医疗机构自查报告

药监朝阳分局安监科：

我单位名称（公章）：

通讯地址: 邮编：

法人名称： 电话： 手机号： 传真号：

机构人员数： （人） 药房人员数： （人）

药房负责人： 电话： 手机号：

联系人： 手机号： 。

我单位是全民、集体、合资、个体性质。具体情况如下：

1、综合医院（一级、二级、三级）；综合中医医院（一级、二级、三级）。

2、门诊部 （ 综合、 中医、 专科）。

3、诊所 （综合、 中医、 专科）。

4、社区卫生服务中心

5、社区卫生服务站

6、卫生室、卫生所、医务室、医务所：服务对象只对单位人群不但对单位人群同时对社会人群服务。

根据你局转发《北京市药品监督管理局关于印发〈奥运会及残奥会期间医疗机构药品质量安全保障专项检查方案〉的通知》 文件的要求结合《2007年兴奋剂目录》我单位进行了自查，自查情况如下：

1、我单位使用药品共 个品种规格，其中化学药品 个品种规格，蛋白同化制剂和肽类激素药品 个品种规格，中成药 个品种规格，中药饮片 个品种规格，医院制剂 个品种规格、其他类 个品种规格。

2、药品供货商为：

共 个单位。

我单位收集了 家供货单位的相关材料，相关材料均在有效期

内；未收集供货单位相关材料 家；相关材料已过有效期，正准

备收集 家。

3、所使用的药品 个品种规格，有供货单位票据。

个品种规格没有供货单位的票据。

4、对购进的药品是否进行检查验收（是 否 ），是以何种方式验收如：验收记录本 、电脑 、供货票标注的方式 。

5、我单位（有 无 ）药品库房，库房内（有 无 ）五防措施，并（有 无 ）温度设施。

6、我单位没有药品库房，购进药品直接上药房货架，药房内（有 无 ）温度设施。

7、我单位（有 无 ）麻醉和第一类精神药品，共计 个品种，（有 无 ）监控装置，（是 否 ）保险柜存储，（是 否 ）双人管理，（是 否 ）帐物相符。

我单位（有 无 ）第二类精神药品，共计 个品种，（是 否 ）专用处方，（是 否 ）专柜存储，（是 否 ）严格控制处方量。

8、是否建立药事委员会或相关组织。（是 否 ）

9、我单位建立了与药品管理相关的各种规章制度 种，具体为

等制度。

10、我单位（是 否 ）建立了药品不良反应监测机构，（是 否 ）由专（兼）职人员负责收集上报工作，（是 否 ）取得了网上帐号。

11、我单位（是 否 ）对涉药人员进行了相关法律法规、管理制度的培训，（有 无 ）培训记录，对学习内容（是 否 ）掌握。

12、在我单位使用的药品中有 个品种规格属于含兴奋剂类物质的药品，其中有 品种规格的包装、标签或说明书上已经标有“运动员慎用”字样， 品种规格没有标注，我们计划采取、退货、换货、或贴签的方式进行处理。保证在08年5月1日以后凡是不符合规定的药品不再继续使用。

我们一定按照朝阳区医疗机构药品使用

质量管理规范实施方案的要求做到

（1）建立建全各项规章制度，完善药品供应商的档案材料，做好药品验收、养护等记录；

（2）对所有药品进行自查，没有进货票的品种全部下架，不可继续使用。

（3）对新购进的药品索要与药品相同批号的检验报告书；

（4）对所含兴奋剂类物质的药品检查包装、标签或说明书是否按规定标注“运动员慎用”字样。自2008年5月1日起，不得采购、使用，包装、标签或说明书未标示“运动员慎用”字样的含兴奋剂药品

（5）确属临床抢救、治疗急需必须采购、使用无标示药品的，依据京药监朝分安[2008]2号文件精神，填写《医疗机构院内使用兴奋剂类药品备案表》上报至分局；

（6）凡配制或委托配制含兴奋剂的制剂品种，配制前必须按照规定完成修改包装、标签或说明书工作。自2008年5月1日起未在包装、标签或说明书上标示“运动员慎用”字样的品种，严禁配制和使用。

注：1、根据自己自查的结果，将自己的情况如实填写或选择

2、自查报告格式为我局制定的样本，可根据实际情况增加内容，或另附报告，但应包含其中所列的内容

3、将此报告于2008年4月8日之前交至或寄至分局安全监管科。