手术科室考核标准

医疗考核标准

一、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录并落实。 4.定期开展手术质量评价。 （一）由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。 5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。 6.进行质量与安全管理培训与教育每年两次 7.对科室质量与安全定期自查每周一次,评估、分析，有整改措施每月一次并召开会议。 8.本科室质量与安全指标每月进行资料收集与分析,每季度有汇总 9.能够用质量管理方法与工具进行持续质量改进. 10.对落实改进的意见与成效进行自我评价,提出改进意见. 1.一项未达标扣 1 分。 2.一项未达标扣 1 分。 3.一项未达标扣 1 分。 4.一项未达标扣 1 分。 5.一项未达标扣 1 分。 6.一项无培训扣 1 分；无整改措施扣 1 分。 7.一项未达标扣 1 分。 8.一项未达标扣 1 分。 9.资料保存不完整扣 1 分； 无整改措施扣 1 分。 10 - 1 -

11.对职能部门督导、检查、反馈，资料保存完整，有整改措施。 二、住院、转诊、转科服务流程管理 评价标准 评价要点 分值 扣分标准 1.无服务流程扣 1 分。 2.未落实扣 1 分。 3.无制度及流程扣 1 分。 4.发现无护送扣 1 分；无记录扣 1 分；记录不完整缺一项扣 1 分。 5.未落实扣 1 分。 扣分原因 得分 （一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 2.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 3.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 因和处理方案。 4.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。 5.有对科室员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 6.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的，材料保存完整，并有改进措施并落实。 5 6.无改进扣 1 分，资料不全扣 1 分。 （二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。 1.无制度及流程扣 1 分。 2.未落实扣 1 分。 3. 随机提问,一人回答不全扣 1 分 4.无改进措施扣 1 分，资料不全缺一次扣 1 分。 5 3.相关人员均知晓，并能履职。 4.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，并有改进措施并落实。 - 2 -

1.办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 供24小时服务。 2.有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。 3.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，并有改进措施并落实。 1.未落实扣 1 分。 2.未落实扣 1 分。 3.无改进措施扣 1 分，资料不全缺一次扣 1 分。 5 三、保障患者合法权益 评价标准 评价要点 （一）医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 4.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 有改进措施，持续改进有成效。 分值 扣分标准 1.无制度扣 1 分。 2.查看医疗风险告知书一项不符合要求扣1 分。 3.随机提问,一人回答不全扣 1 分。 4.随机询问病人或家属,不理解扣 1 扣分原因 得分 5 分,病历无体现扣 1 分 5.无措施扣1 分。 告知义务。（★） 5.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意，病历有记录。 2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 1.查看病历医疗知情告知书，一项不符合要求扣 1 分。 2.未达标扣 1 分。 3.丢失扣 1 分;无措施扣1 分 5 - 3 -

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，有改进措施，持续改进有成效。 （三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 3.实验性临床医疗实行个案全程管理。 4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 5.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。 6.有的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。 7.实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有整改措施与持续改进。 1.无制度扣 1 分。 2.无审核程序扣 1 分。 3.未达标扣 1 分。 4.未达标扣 1 分。 5.未达标扣 1 分。 6.未达标扣 1 分。 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 5 7.无资料及措施扣 1 分。 （四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 者的不同习惯。 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 5.能尽量满足患者特殊合理的需求。 6.有完善的保护患者合法权益的协调处理机制。 7.对主管职能部门监督检查资料保存完整，并有整改措施及持续改进意见。 1.无制度扣 1 分，无措施扣1 分。 2.无制度扣 1 分，无措施扣1分。 3.未达标扣 1 分。 4.未达标扣 1 分。 5.未达标扣 1 分。 6.未达标扣 1 分。 7.资料丢失扣 1分;无改进措施扣 1 分。 5 （五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。 - 4 -

1.科室有对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训每年2次。 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。 2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续并在病历中体现。 4.相关医务人员能知晓并遵循。 5.对主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况，资料保存完整，有持续改进措施。 1.查看培训记录、讲稿、签到一项不符合要求扣 1 分。 2.未达标扣 1 分。 3.查看病历一项不符合要求扣 1 分。 4.随机提问，一人回答不全扣 1 分。 5.资料丢失扣 分；无措施扣 1 分。 5 四、临床“危急值”报告制度 评价标准 评价要点 分值 扣分标准 扣分原因 得分 （一）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医有危急值报告制度与处置流程。 生报告，并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 5.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，有改进措施。 6.科室有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 1.无制度扣 1 分，无流程扣 1 分。 2.一项不符合可扣 1 分。 3.查病历及登记未落实扣 1 分。 4.随机提问，一人回答不会扣 1 分。 5.资料丢失扣 1 分；无改进措施扣 1 分。 6.无持续改进表单扣 1 分。 5 五、特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 评价标准 评价要点 分值 扣分标准 扣分原因 得分 - 5 -

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流 按规定开具完整的医嘱或处方。 程。 3.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施。 4.医嘱、处方合格率≥95%。 1.无制度扣 1 分。 2.无流程扣 1 分；一项执行不到位扣 1分 3.资料丢失扣 1 分；无改进措施扣 分。 4、未达标扣 1 分。 5 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 5.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施。 6.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 4.各科室对本科制度的执行力有监管与评价每月至少一次。 3.下达口头医嘱应及时补记。 1.无制度扣 1 分，无流程扣 1 分。 2.未达标扣 1 分。 3.补记不及时扣 1 分。 5 4.查看记录一项不符合要求扣 1 分。 5. 资料丢失扣 1 分；无改进措施扣 分。 6. 无持续改进表单扣 1 分。 六、妥善处理医疗安全（不良）事件 评价标准 评价要点 分值 扣分标准 （一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 1.无制度扣 1 分，无流程扣 1 分。 扣分原因 得分 5 2.查看培训记录未落实扣 1 分。 3.报告不及时、瞒报、漏报一次扣 1 分。 - 6 -

（★） 2.每年两次对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.发生不良事件及时报告。 七、患者参与医疗安全 评价标准 评价要点 分值 扣分标准 （一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 1.科内有对不同疾病的健康教育。 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 5.对职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，资料保存完整，有持续改进。 2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对服务质量与安全的重要性提供诊疗保障。 4.患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。 1.查看教育记录并在病历中保存，未落实扣 1 分。 2.未落实扣 1 分；一项不符合要求扣 1 分。 3.未达标扣 1 分。 4.询问患者及家属一人不了解扣 1 分；查看病历记录，无扣 1 分 扣分原因 得分 5 5.资料保存不完整扣 1 分，无整改措施扣 分，无持续改进表单扣 1 分。 （二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术等有创诊疗 主动邀请患者参与医疗安全活动。 3.对职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，资料保存完整，并提出整改措施。 前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 1. 无措施扣 1 分，查看相关记录一项为落实扣 1 分。 2.无相关沟通记录扣 1 分 3.无措施扣1 分。 4.查看信息记录及持续改进表单一项未落实扣 1 分。 5 - 7 -

4.科室应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。 八、手术安全核查制度及手术治疗管理 评审标准 评价要点 （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 有手术患者术前准备的相关管理制度。 4.术前准备制度落实，执行率≥95%。 5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施，有持续改进。 3.各科室对本科制度的执行力有监管与评价每周一次。 分值 扣分标准 扣分原因 得分 1.无制度扣 1 分。 2.一项未落实扣 1 分。 3.查看科室日常质控记录表单未落实扣 1 分。 4.未达标不得分。 5.资料不完整扣 1 分，无整改措施 扣 分，无持续表单扣 1 分。 5 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 有手术部位识别标示相关制度与流程。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 4.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥100%。 1.无制度扣 1 分，无流程扣 1 分。 2.一项不符合要求扣 1 分。 3.随机抽查未达标扣 1 分。 4.未达标扣 1 分。 5.资料保存不完整扣 1 分，无措施扣 分，无持续改进成效分析扣 1 分。 5 - 8 -

5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施，有持续改进表。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：手术安全核查项目填写完整。（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 5.手术核查手术风险评估执行率100%。 6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施，科室有持续改进记录表单。 1.无制度扣 2 分，无流程扣 2 分。 2.无手术安全检查及风险评估1例扣 2 分。 3．无手术院感风险评估表扣 2 分。 4.相关信息一项不符合要求或无填写扣 1 分。 5.未达标扣 1 分。 6.资料保存不完整扣 1 分，无持续改进表扣 1 分，可以倒扣分。 10 - 9 -

（四）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 1.有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 2.有本科室重点开展的二、三级手术有明确目录。 3.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 2.手术医师知晓率100%。 1.有手术医师能力评价与再授权的制度与程序。 （3）手术医师知晓率100%。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 1.制度不完善扣 1 分 （1）.未达标扣 1 分。 （2）.未达标扣 1 分。 5 （3）.查看手术目录，无扣 1 分。 2.未达标扣 1 分。 3.查看手术审批表一例不符合要求扣 1 分。 2 1.无制度扣 1 分，未落实扣 1 分。 2.随机提问，一人回答不全扣 1 分。 （五）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 1.一项落实不到位扣 1 分。 1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内 有患者病情评估与术前讨论制度。 容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 2. （1）.无病情评估扣 1 分； （2）.无风险评估扣 1 分； 5 （3）.术前准备不完善，缺一项扣 1 分； （4）.未达标扣 1 分； （5）.未达标扣 1 分； 3.查看培训记录一项不符合要求扣 1分。 4.不符合要求扣 1 分。 5.资料不完整扣 1 分， - 10 -

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。中型以上及探查手术要有讨论记录。 4.对相关岗位人员进行培训至少每年两次。 5.职能部门对制度落实情况定期检查，资料保存完整，有分析、反馈和整改措施，有持续改进表单。 6.术前讨论规范，记录完整，至少每月2次术前讨论记录、有术前讨论质量持续改进成效。 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 4.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈、资料保存完整和整改措施。 5.手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 无持续改进扣 1 分。 6.未达标扣 1 分。 1.查看病历或不完整、无计划扣 1 分。 2.一项不符合要求扣 1 分 术前准备不完整缺一项扣 1 分。 3.无术前准备扣 1 分。 4.无整改措施扣 1 分。 5.无持续改进表单扣 1 分， 10 （六）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 1.制度与程序不完善扣 1 分 在患者手术前履行知情同意。 1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）.一项未落实扣 1 分； （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 8 （2）.无知情同意书扣1 分； 一项落实不到位扣 1 分 - 11 -

（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训，每年2次。 5.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 6.职能部门履行督导、检查、反馈资料保存完整有整改措施。 7.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。 8.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （3）.无知情同意书扣1 分； 一项落实不到位扣 1 分 （4）. 一项落实不到位扣 1 分； 2.一项不符合要求扣 1 分。 3. 一项落实不到位扣 1 分。 4.查看培训记录缺一次扣 1 分；资料不完整缺一项扣 1 分。 5.未达标扣 1 分。 6.资料不完整扣 1 分，无持续改进表扣 1 分。 7.询问病人或家属未达标扣 1 分。 8. 一项不符合要求扣 1 分。 （七）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 - 12 -

1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 2.有明确需要报告审批的手术目录。 3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训，每年2次。 有重大手术报告审批制度。 4.相关人员知晓上述制度与流程。 5.职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。 6.审批资料完整，一式2份，一份存病历，一份保存医务科，无违规案例。 1.有急诊手术管理的相关制度与流程。 2.对相关人员进行教育与培训。 3.相关人员知晓上述制度和流程。 4.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 5.对职能部门督导、检查、反馈资料保存完整和整改措施及持续改进。 6.多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。 1.无制度扣 1 分，无流程扣 1 分。 2.未达标扣 1 分。 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 3. 随机提问，一人回答不全扣 1 分。 4.无保障措施扣 1 分， 1.无制度扣 1 分，无流程扣 1 分。 2.无手术目录扣 1 分。 3.未达标扣 1 分。 5 4. 随机提问，一人回答不全扣 1 分。 5.未达标扣 1 分。 6.资料不完整扣 1 分。 7.一例无审批扣 1 分。 5 无协调机制扣 1 分。 5. 资料不完整扣 1 分， 无持续改进表扣 1 分， 无整改措施扣 1 分。 6.未达标扣 1 分。 （八）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 - 13 -

1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 3.相关人员知晓上述规定。 4.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈资料保存完整和整改措施及持续改进。 5.手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。 1.完成不及时扣 1 分。 2.不及时扣 1 分。 3. 随机提问，一人回答不全扣 1 分。 5 4. 资料不完整一项扣 1 分， 无持续改进表扣 1 分， 无整改措施扣 1 分。 5.记录不合格不符合要求扣 1 分，不及时扣 1 分。 1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。 2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 3.相关人员知晓上述制度及流程。 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 4.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。 5.对职能督导、检查资料保存完整，反馈有整改措施及持续改进。 6.手术离体组织送检率100%。 1.无规定扣 1 分；无流程扣 1 分。 2.未达标扣 1 分。 3. 随机提问，一人回答不全扣 1 分。 4.一项不符合要求扣 1 分。 5 5. 资料不完整一项扣 1 分， 无持续改进表扣 1 分， 无整改措施扣 1 分。 6.发现一例未送病检扣 1 分。 （九）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 1.有术后患者管理相关制度与流程。 1.无制度及流程 5 （1）. 不符合要求扣 1 分； （2）.无记录扣 1 分； （3）. 一项不符合要求扣 1 分； - 14 -

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。 3.职能部门督导、检查反馈资料保存完整并有整改措施及持续改进。 4.术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。 1.医务人员熟悉手术后常见并发症。 2.手术后并发症的预防措施落实到位。 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 4.对职能部门督导、检查、反馈、资料保存完整并有整改措施及持续改进。 5.有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。 无再次评估扣 1 分 （4）.一项未落实扣 1 分； 2.无制度扣 1 分；无流程扣 1 分。 3.无持续改进表扣 1 分； 无整改措施扣 1 分。 4.未达标扣 1 分。 1.查看病历预防措施及落实情况，无措施扣1 分；落实不到位扣 1 分。 2.未达标扣 1 分。 3.无评估扣 1 分；无措施扣1 分；未落实扣 1 分。 4.无整改措施扣 1 分； 无持续改进表扣 1 分。 5 5.查看案例分析及成效 无成效分析扣 1 分。 - 15 -

1.手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类） （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 3.根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 4.各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4.对临床手术科室医师与护士培训每年2次。 5.职能部门对“非计划再次手术”有监测、反馈、整改的资料保存完整，有持续改进。 1.无制度扣 1 分；无流程扣 1 分。 2.未达标扣 1 分。 3.未达标扣 1 分。 4.无培训扣 1 分。 5.无改进措施扣 1 分； 无持续改进表扣 1 分。 6.未达标扣 1 分。 1．查看统计资料，一项资料不完整扣 1分。 5 2.查看分析报告 无扣 1 分， 内容不完整扣 1 分。 3.无改进措施扣 1 分。 4.未达标扣 1 分。 5 - 16 -

6.有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 九、核心制度的落实 1.急诊、会诊在接到会诊通知后应在15分钟内到位,会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。 2.科内会诊主要对本科疑难病历、危重病历、手术病历、出现严重并发（一）会诊制度落实 症病历或具有科研教学价值的病历进行全科会诊，应每周举行一次，全科人员参加。 3.科间会诊由主管医师提出，应邀科室在24小时内派主治医师以上人员进行会诊，会诊后要填写会诊记录。 4.院外会诊邀请院外医师或派本院医师到外院会诊需按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。 1.死亡病历一般应在一周内组织讨论，特殊病历应在24小时内进行讨（二）死亡讨论制度 论，尸检病历待病历报告发出一周内进行讨论。 2.死亡病历讨论由科主任主持，有主管医师汇报病情，讨论记录应详细记录在死亡讨论专业记录本中，并将形成一致性的结论性意见，摘要记入病历中。 1.病区值班须有一线、二线、三线值班人员，一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线人员为主治医师或副主任医师，三线人员为主任（三）交制度 医师或副主任医师。 2．病区实行24小时值班制，对于急危重病患者值班医师应将急危重患者的病情和所有应处理事项向医生交代清楚，有记录并注明日期和时间。 1.一项未达标扣 1 分；发现无资质人员值班扣 1 分。 2.无记录扣 1 分。 3.无记录扣 1 分。 1. 不达标一项扣 1 分。 2.缺一次无记录扣 1 分；内容不规范一1.未在规定时间到位扣 1 分. 2.未按规定会诊扣 1 分. 3.未在规定时间会诊扣 1 分,无记录1扣分 4.未按规定执行扣 1 分. 5 2 项扣 1 分。 5 - 17 -

3．值班人员做好急危重患者的病情观察及医疗措施的记录，遇到困难或疑问时应及时请教上级医师必要时报告医务科。 4.每日晨会值班医师应将重点患者情况向病区医护人员汇报，并向主管医师报告为重患者情况及尚待处理的问题，重点病人有记录。 1．医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 2．对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时请示上级医师，对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者，并提出处理意见，主任医师（副主（四）三级医师查房制度 任医师）应在72小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，病历中有记录。 3．查房前要做好充分准备工作，住院医师要报告病历摘要，目前病情检查化验结果及提出需要解决的问题，上级医师可根据情况作必要的检查，提出诊治意见，并作出明确的指示。 4. 查房内容包括①住院医师查房要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，主动征求患者对医疗饮食等方面的意见；②主治医师查房要求对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重、诊断未明及诊断效果不佳的患者进行重点检查与讨论，核查医嘱执行情况及治疗效果；③主任医师（副主任医师）要解决疑难病历及问题，审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手4.无记录扣 1 分。 1.不按规定查房扣 1 分 2.无记录扣 1 分 3.不达标扣 1 分 4.缺少一项扣 1 分 5 - 18 -

术及特殊检查治疗；决定患者出院、转院等。 1.凡遇疑难病历入院3天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论，会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集（五）疑难病历的讨论制度 有关人员参加，讨论诊断，提出治疗方案。 2.主管医师需事先写出病历摘要，做好准备，主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病历讨论记录本中每月2次，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 1．制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，建立定期培训考核制度。 2．对危重患者积极进行救治，重大抢救事件应有科主任，医务科或院领导参加组织。 （六）危重患者的抢救制度 3．在抢救危重症时严格执行抢救规程和预案，医护人员要密切配合在抢救过程中要做到变抢救边记录，记录时间应具体到分钟，未能及时记录的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。 4.抢救时应制度完善，设备齐全，实行“5定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 1.新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施，实施者提出书面申请，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任（七）新技术准入制度 审阅并签字同意后报医务科，医务科组织专家进行论证，报主管院长批准后方可实施。 2.新业务新技术的实施需同患者签署相应协议书，履行相应告知义务，实施过程中由医务科组织专家进行阶段性监控，日常管理工作由相关控1.不达标扣 1 分 2.不达标扣 1 分 3.无报告扣 1 分 1.无培训扣 1 分. 2.不达标扣 1 分 3.无记录扣 1 分 4.缺少一项扣 1 分 1.无会诊扣 1 分 2.疑难病历讨论缺一次扣 1 分；内容 5 不规范缺一项扣 1 分；病程无记录扣 1 分。 5 5 - 19 -

制医师和检测医师完成。 3.新业务新技术完成一定例数后，科室负责及时总结并向医务科提交总结报告。 4.科主任应直接参与新业务新技术的开展，密切关注可能出现的各种意外情况，积极妥善处理做好记录。 1．执行《河南省三级医院手术分级管理规范（实行）》，二级医院参照执行。 2．所有手术医师均应依法取得执业医师资格且执业地点在本院，根据（八）手术分级管理制度 其取得的卫生技术资格及相应受聘职务规定手术医师的分级。 3．正常手术原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 4．特殊手术经科主任签字后报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。 1．对重大疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须进行术前讨（九）术前讨论制度 论，由科主任主持。讨论情况记入病历。 2．对疑难复杂重大手术病情复杂需相关科室配合者应提前两到三天邀请会诊，并做好术前正准备。 4.无记录扣 1 分 1. 不按规定执行扣 1 分 2.不达标扣 1 分 3.无术前讨论扣 1 分 4.不按规定审批扣 1 分 5 1.查看病历及术前讨论记录本无开展一例扣 1 分；病历无记录扣 1 分。 2.每月至少2次，少一次扣 1 分 5 十、临床路径与单病种质量管理 （一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。 按照《外科 10个病种医院版临床1.有科室临床路径实施小组并履行相应的职责。 2.有临床路径实施的相关制度与程序明示。 3.根据临床路径相关制度，规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内1.不达标扣 1 分 5 2.无相关制度与程序扣 1 分 3.不达标扣 1 分 - 20 -

路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。 容。 4.指定人员负责上述工作。 5.明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。 4.工作不达标扣 1 分 5.职责分工不明确扣 1 分 （二）根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。 1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理，依据主管部门设计的临床路径病种全部展开。 2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3.对科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。 4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程 5.按照《长葛市人民医院临床路径》要求，作为参照路径。 1.少一项扣 1 分 2.不相关制度与程序扣 1 分 3.无培训扣 1 分；资料不完整缺一项扣 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。 5 1 分 4. 随机提问，一人回答不全扣 1 分。 5.少一项扣 1 分 （三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。 2.职能部门及临床科室负责人履行本部门管理职能，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。 3.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。 4.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。 1.建立、临床路径与单病种质量信息的管理平台。 1．不达标扣 1 分 2．无改进意见及措施扣 1 分 3．无实时监测扣 1 分 2 4．无记录扣 1 分 - 21 -

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。 1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。 定与程序。 2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。 3.每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 4.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。 1．无相关规定与程序扣 1 分 2．不达标扣 1 分 3．无持续改进措施扣 1 分 2 4．不达标扣 1 分 （五）医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 4.每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。完善和改进路径标准。 1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。 2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。 3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。 1．无调查扣 1 分 2．无分析评估扣 1 分 3．无监控扣 1 分 2 4．无持续改进措施扣 1 分，无改善和改进路径标准扣 1 分 （六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。 1.有单病种质量指标信息台账 有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选） 3.每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。 2.信息准确、可追溯，相关措施落实到位。 1．无单病种质量指标信息台账扣 1 分2．落实不到位扣 1 分 3．无记录单扣 1 分 2 - 22 -

1.专人负责上报单病种质量信息。 专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选） 2.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。 3.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。 抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。 1.无质量信息上报扣 1 分 2.漏报、不报一项扣 1 分 3.不达标扣 1 分 2 十一、病历书写规范的落实 1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。 (一)住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊3.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 1.不符合要求扣 1 分 2.正确率不达标扣1分 2 3.不符合规定扣1分 4.不达标扣 1 分 5.记录不完整扣 1 分 1.不达标扣 1 分 卫生部与国际疾病分类规定要求。 疗相关的诊断与4.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 手术、操作名称。 5.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 (二)保持病案的可获得性。 1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。 1.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，每周1次，作为医师考核内容。 2.科室及时通报病历检查情况，反馈至责任医师，对存在问题与缺陷及(三)有病历质量时改进。 控制与评价组织。 3.甲级病历率100％。 2 1.考核不合格扣 1 分 2 2.不符合规定扣 1 分 4.职能部门督导、检查、反馈资料保存完整,有整改持续改进意见。 3不达标扣 1 分 - 23 -

4．一项不符合要求扣1 分 病历书写规范的落实，依据《长葛市人民医院病历书写规范评价细则》 1．入院记录、首次病程记录、手术记录不及时一项扣 10分； 2.病程记录不及时扣5分 3.无手术安全检查及风险评估，手术后院感风险评估扣10 分 （四）严格落实病历书写规范 50 4.空白病历扣20 分（无入院记录，首次病程记录） 5.谈话记录非手术者扣5 分 6.无医疗知情告知书扣5 分 7.其他一项不符合规范要求扣2分 8. 可以倒扣分。 十二、依法执业 （一）有完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对员工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。 1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 4.职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 1.未开展活动扣1分 2.不符合要求扣1分 2 3.无相关制度扣1分 4.不达标扣1分 - 24 -

（二）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。 1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。 3.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。 4.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。 5.规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。 1.无相关制度规范扣1分 2.无培训扣1分 3.知晓率不达标扣1分 4.无改进措施扣1分 5.规章制度无及时更新扣1分 5 十三、伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作 1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、重要器官医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”） 5.医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。 4.职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。 3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。 的摘除第三类医疗技术临床应用资格的审核。 2.有医学伦理审核的回避程序。 1.不达标扣 1分 5 2.不按照相关程序扣1分 3.无病历记载扣1分 4.不达标扣1 分 5.违规扣1分

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护理考核标准(300分) 评 价 项 目 及 指 标 一、护理管理组织 1、依据《护士条例》、《临床护理实践指南（2011年）》等文件要求实施护理管理工作。认真执行护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等 2、病区实行目标管理责任制 年计划目标达标率≥90％ 3、病区有深入开展优质护理服务工作方案及进度 分值 25 5 5 10 评 价 要 点 判定方法 得分 健全护理工作制度、护士岗位职责、各科疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范等，并及时修改、完善 抽查病区是否有护理工作制度、疾病护理常规、技术操作规程、护理士岗位职责及服务规范等 1、查病区护理工作年计划、具体的实施计划及评价过程、工作总结、目标管理责任制落实情况 2、及时参加护士长例会，并有记录。核查护士长例会记录本，每次记录内容是否全面，字迹是否清晰。 缺一项扣2分，内容陈旧或不完善每一项扣1分 无计划、总结、未实行目标管理责任制各扣2分，计划落实缺一项扣1分 护士长例会记录少一次扣3分；内容记录不完整一项扣1分，字迹不清扣1分 随机抽查护士、护士长知晓情况，一人不知晓扣2分 5 护士长及护士对优质护理服务的目标和内涵知晓率100% 二、护理人力资源管理 1、有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责和工作标准。对各级各类护士资质、各岗位的技术能力有明确的要求,科室人员知晓本岗位的资质与履职要求（10分） 20 6 1、制订并贯彻落实护士岗位职责。对各级各类护士资质、各岗位护士的技术能力有具体、工作标准岗位职责不健明确的要求，并定期进行考核、评价 查相关资料及考核评价结果，看落实情况；随机提问知晓情况 全扣2分；未定期进行考评、监督扣2分;相关人员不知晓扣2分 无分层管理扣2分，无排6 2、病房护士长根据患者病情、护理级别、护理难度、技术要求等要素对护士进行分层管理、能及对应、合理排班。 - 26 -

2、有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。落实专科护士培训，培养专科护理人才。 8 查看病区排班表及相应时间段住院患者数量了解病区护士排班情况，有无夜班一人值全夜班等现象 查护士在职培训计划、专科护士培训计划文字资料及培训记录：参加人员签到 内容涵盖基础理论、专科知识、技术操作 班表扣2分、存在夜班一人值全夜者扣1分 无计划扣2分，落实不到位扣3分，无专科内容扣3分 无计划扣2分， 落实不到位扣3分 三、护理安全管理 1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。 2、执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南 3、有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练 4、有主动报告护理不良事件与隐患的制度。有针对不良事件案例成因分析及讨论记录 5、 6、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床、压疮风险， 采取有效措施防止意外事件的发生 45 5 有年度护理质量工作计划及考核记录，措施落到位 10 10 有临床护理技术操作常见并发症的预防 与处理规范，护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、查看资料无扣3分，提问各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 有重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等）有应急预案，相关岗位护士均知晓 护士一人不知晓扣2分 无预案扣3分，护士 一人不知晓扣2分 建立、完善、执行皮肤压疮、患者坠床、跌倒、导管滑脱、意外伤害专项护理管理制度，无制度、无讨论记录、无10 对于已发生的护理不良事件要进行讨论、分析并制定防范措施 改进措施或上报不及时查病区的相关资料及落实情况（包括原因分析、处理及防范措施等，并有详实记录和报表） 各扣3分 科室有防范患者跌倒、坠床、压疮的相关制度，防范措施并有记录。科室人员知晓患制度措施不健全各扣3分，护士一人不知晓报告程序一项扣2分 10 者发生坠床、跌倒、压疮的处置及报告程序 四、临床护理质量管理 1、加强护理质量管理与评价，有质量可追溯机制 2、病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者210 10 10 根据护理质量管理标准，每月对护理质量进行全面检查、评价，分析，对存在问题， 及时反馈，体现持续改进。抽查病区文字资料及相关记录 1、病房实行责任护士或责任小组包干负责一定数量患者的责任制分工模式，为患者履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供全程的护理服务。 缺一项扣2分，记录不认真一项扣1分 不掌握或掌握不清一人扣1分 一人一处不掌握扣2分 - 27 -

提供全面、全程、连续的护理服务。 3、科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施 10 10 4、依据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，提供规范的临床护理服务，加强危重患者管理 5、护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能 6、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施 7、有围手术期的护理常规和处理流程，并有效执行 10 10 10 10 20 查各病区护士长、护士对责任制分工模式的掌握情况 2、责任护士掌握所负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况。 抽查病房责任护士对所负责患者情况的掌握程度 查看科室落实资料 无落实不得分，对存在问题无改进扣3分 随机抽查临床各科室危重患者的基础护理与专科护理措施落实情况及护理效果，要求： —— 患者头发、口腔、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁无异味 —— 床单位清洁、干燥、 平整、舒适、 无渣屑 —— 各类管道通畅、位置正确 —— 患者卧位符合疾病护理要求 —— 病情观察及时准确 —— 护理措施、到位（危重患者有护理计划），符合分级护理和专科护理要求，无因护理不当发生的护理并发症 ——护理级别、饮食种类做到三统一（医嘱、床头卡、患者一览表） 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估预处理、紧急处置能力等。随机抽考值班护士 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案；有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 护士知晓并掌握相关制度与流程的内容 有患者围手术期护理常规、评估制度与处理流程，对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。 有医嘱查对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。有观察、了解和处置患者用一人一项不符合要求或措施落实不到位扣2分 一位患者因护理不当发生护理并发症扣5分 一名护士未掌握相关的理论与技能各扣3分 资料不全一项扣3分 提问护士制度与流程未掌握一处扣1分 无护理常规、评估制度与处理流程扣3分，术前、术后解释不到位各扣1分 8、执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观 8 做不到不得分，护士不知晓一项扣1分 药与治疗反应的制度与流程。 - 28 -

察、了解患者用药及治疗反应 9、高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。对高浓度电解质，易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品则必须做到存放区域规范，标示清楚 10、有保障常用仪器、设备和抢救物品的有效使用 11、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度 12、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务 13、按照《病例书写基本规范》书写护理文书，定期质量评价 14、为患者提供心理与健康指导服务 7 病区建立药物不良反应记录本，护士知晓上述制度与流程并能正确规范执行，及时报告并记录 1.病区药柜存放的高危药品不得与其它药物混合存放、肌肉松弛剂与细胞毒性等药品 必须单独存放，专柜加锁，有醒目的标识，做到全院统一 2.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及氯化纳等）、化疗药物等特殊药品的存放符合规定，标识明确 3. 急救药品、物品及仪器符合要求，完好率100﹪ 药品混放不符合要求不得分，高危药品未单独存放、无醒目标识扣3分 高浓度电解质、化疗药物放置不规范各扣3分 无标识各扣2分，标识不清扣1分 无制度、流程不得分，提问护士不知晓一处扣2分 一项不符合要求扣2分 10 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，护士知晓使用制度与操作规程的主要内容 10 护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电监护仪、吸引器等常用仪器和抢救设备 对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施 15 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定，建立使用‘腕带’作为识别标识制度，准确识别患者身份，随机抽查执行情况 一项不符合要求扣2分 制度流程不健全不得分，记录不符合要求一处扣1分 分，缺项一处扣1分 标准不健全不得分，书写不符合要求一处扣2分，提问护士回答不完整缺一项扣1分 无资料不得分，内容更新5 20 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程，按照输血技术规范进行操作，观察记录输血过程，查看资料集及病历 有护理文件书写标准及质量考核标准，护士长对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录，对存在问题与缺陷有最总和成效评价，体现持续改进 护士知晓并掌握《护理文书书写基本规范》 10 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用 - 29 -

和出院指导 （15分） 15、有临床路劲与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务 16、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性 对指导内容及时更新，能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式 随机抽查住院患者康复和健康指导基本内容的了解情况和效果 不及时扣3分，患者不知晓一处扣1分 不健全不得分，缺一项口3分 不健全不得分 提问护士未掌握一人扣3分，无专科质控措施扣3分 10 5 10 查各病区临床护理路径规范服务流程及单病种护理质量控制制度 护理单元有体现专业性和实用性的专科护理常规 护士掌握本专业的专科护理常规，有专科护理质控措施

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临床科室医院感染管理质控标准(200分)

项目 组织管理 制度落实 （15分） 考核标准及内容 1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生（主治或主治医生以上）、监控护士（护师或护师以上）；每个病区必须有1名监控医生和监控护士；小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科 2、科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，4 针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。 3、医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。 4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资料等 教育培训 （20分） 1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。 5 科室未派人参加培训扣当月科室院感质控分，人员未到1人次扣1分、迟到10-30分钟，一人扣2分。 2、听课人员须签到，禁止多签和代签。 3、新职工岗前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。 4、科室组织培训每季度一次。 5 5 5 多签或代签 1人次扣1分 未参加培训扣5分 科室培训缺1次扣2分，学习记录不真实扣2分 医院感染监测 1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科， 5 （20） 2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。 3天内补报。科室医院感染率应≤8%、漏报率≤15%、清洁手术切口感染率≤1.5% 4、标本送检： 5 3 3、医院感染病例确诊24小时内上报，项目齐全；接到漏报病例反馈表后，5 迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分。 未报告1例扣3分 漏报1份扣 5分，错报1份扣5分，监控指标每上升0.5%扣5分。可以倒扣分。 未送检1例扣2分 4 2 反馈问题未整改扣2分 至少每季度一次讨论、分析、改进会议，未进行讨论、分析及改进扣2分 不能准确回答，1人次扣2分 资料缺1项扣2分 分值 4 扣分标准 小组成员不符合要求扣4分 扣分原因 得分 - 31 -

（1）医院感染病例（上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。 （2）留置导尿管≥1周应送尿培养。 （3）连续有创机械通气≥3天应送痰培养。 （4）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端做微生物培养。 5、环境卫生学监测：物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测菌落数符合标准。(物表：≤10cfu/cm²、卫生消毒手：≤10cfu/㎝²、使用中消毒剂：≤100cfu/ml，无致病微生物生长。) 医务人员手卫生 （20分） 7、科室洗手设施齐全，包括非手触式水龙头、洗手液（皂）、速干手消毒剂、干手用品 2、洗手液首选一次性瓶装产品，使用桶装产品其容器应清洁、消毒，每周1次；选用肥皂应保持清洁干燥。 3、洗手方法正确，按“卫生洗手法”标示执行。 4、外科洗手按《标准外科洗手图》进行。 5、在诊疗护理活动中，严格执行我院《医务人员手卫生管理制度》。 诊疗护理操作（20分） 1、服装整齐、戴口罩、帽子，头发、口鼻不能外露。 2、严格执行无菌技术操作规程，诊疗护理操作时，遵循“由洁到污”的原则。 3、无菌操作时铺无菌盘，并标明铺盘时间，铺好的无菌盘有效期≤4小时。 4、无菌物品一人一用一灭菌。消毒物品一人一用一消毒。注射一人一针一管；采血一人一针一巾一带。 5、换药按无菌操作执行。换下的脏敷料不能直接放置在病床、床头柜或地上。 6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。治疗用物应洁污分置。 医疗用品清洁消毒 （20分） 1、听诊器、血压计袖带、手电筒、病历牌、输液网套、平车、轮椅，各类监护仪器等保持清洁，被病人血液、体液污染时先清洗后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min或用75%乙醇擦拭消毒。 2、体温计:腋表使用后用含有效氯250mg/L消毒液浸泡30min，肛表和口表使用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min，清水冲净，擦干备用。 3、止血带使用后交消毒供应中心统一处理。 4 4 不符合要求扣2分 不符合要求扣2分 4 不符合要求1项扣2分 3 3 2 5 5 2 5 2 5 洗手方法不正确1人次扣 1分 不符合要求1人次扣1分 未按要求执行手卫生1人次扣 1分 不符合要求1项扣1分 不符合要求扣2分 未注明铺盘时间扣1分，过期使用扣2分。 不符合要求1项扣1分 不符合要求1项扣1分 不符合要求1项扣3分 3 洗手液（皂）、容器不符合要求扣3分 5 手卫生设施不符合要求扣3分 2 卫生学监测不符合标准1项扣1分 - 32 -

4、吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。 4 不符合要求扣2分 未清除污物扣2分 不符合要求扣1分 不符合要求1项扣1分 5、重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中，4 由消毒供应中心处理。 治疗室、换药室、 处置室管理（18）分 1、室内布局合理，洁、污分区明确，环境清洁，物品放置有序。 2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 3、使用中的氧气湿化瓶、湿化液（无菌水）、氧气鼻导管必须每日更换；一次性输氧装置按厂家说明使用。供氧管一人一套，每周更换1次；多重耐药菌感染者一人一套，不可混用。 4、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，2 在规定有效期内使用。无菌包过期、潮湿、落地、容器未密闭、包装破损等不得使用。 3 5、消毒剂在有效期内使用。使用中的碘酒、酒精每周更换2次。 6、室内每天开窗通风2次，每次30min。必要时进行空气消毒。 7、室内治疗台、无菌物品存放柜、药品柜、治疗车、治疗盘、仪器设备台面等 表面使用清洁或消毒布巾擦拭，每日1次。被血液、体液、分泌物污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。被经血传播的病原体、分支杆菌、细菌芽胞等病原体污染时用含有效氯2000mg/L消毒液擦拭。地面湿式清扫。 8、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。遇炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后严格进行终末消毒。 病房管理 （40分） 2、感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置一室，并挂隔离标识牌。 3、出现多重耐药菌感染病例时，应按《多重耐药菌医院感染控制措施》进5 10 1、科室最少应设一间隔离病室。 5 2 2 3 3 2 2 不符合要求1项扣1分 不符合要求1项扣1分 不符合要求1项扣分 无菌物品过期每件扣10分可以倒扣分。 不符合要求1项扣1分 不符合要求1项扣1分 不符合要求1项扣3分 不符合要求扣2分 不符合要求扣5分 不符合要求1项扣2分 - 33 -

行处置。 4、配备防护用品，包括隔离衣、口罩、帽子、手套、护目镜等；医务人员掌握各种职业暴露处理方法及报告流程，正确使用防护用品；在诊疗护理操作时，应对所有病人实行标准预防。 5、进行病房保洁时，应遵循“由洁到污”的原则进行。 6、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时随时清扫和消毒；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 7、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，遇污染随时更换；被褥、3 枕芯、床垫定期清洁、消毒，遇污染随时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服。 8、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾）；床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后清洗消毒，遇污染及时清洗消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末处理。 9、抹布、拖巾应分区使用。抹布使用后清洗干净，再用含有效氯250mg/L消毒 液浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用；拖布使用后清洗干净，再用含有效 氯500mg/L消毒液浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 一次性医疗器械和消毒药械使用管理 （15分） 1、一次性医疗器械和消毒药械相关证照齐全，符合国家要求。 2、科室和个人不得私自购买、试用一次性医疗用品。 3、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 4、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。 5、消毒器械严格按厂家说明书使用。 如出现液体浑浊应立即更换，盛装消毒液的容器外应标识名称、配制日期、浓度、责任人。 7、医疗用品采用浸泡灭菌时，应确保有效浓度，登记灭菌开始时间，如灭菌过程中放入物品应重新计算时间。化学灭菌≥10小时，做不到时，用品由消毒供应中心低温灭菌。 8、紫外线灯每周清洁、空气消毒机定期清洁、维护，消毒使用有累计时间，2 不符合要求一项扣1分 1 不符合要求扣1分 1 6、消毒剂严格按厂家说明书使用，配制浓度准确；含氯消毒剂每日更换，3 不符合要求扣3分 1 1 5 1 不符合要求1项扣1分 不符合要求扣1分可以倒扣分。 重复使用扣10分，可以倒扣分。 不符合要求扣1分. 不符合要求扣1分. 不符合要求1项扣2分 3 3 不符合要求1项扣2分 违反规定扣1分 3 3 不符合要求扣2分 5 不符合要求1项扣2分 不符合要求1项扣2分 - 34 -

有记录。 医疗废物管理 1、科室产生的废物按我院《医疗废物管理制度》进行处置。生活垃圾和医（12分） 疗废物要严格分开，不能混放。医废处理合格率应达到100%。 2、医疗废物分类收集放置，盛放容器符合要求，装放达3/4满时，袋口封扎正确，封口处有标签，标签项目填写齐全。 3、感染性废物、病理性废物放入有警示标志的黄色专用包装袋内，损伤性废物放入锐器盒内，输液器上、下段针头应剪下，按损伤性废物处置。 4、医疗废物应做好交接、详细登记。登记内容：包括产生科室、日期、种类、数量、总数量、交接时间、科室人员及运送人员签名。登记本科室负责保存，保存期至少3年。 1 5、医疗废物运送过程中应加盖密闭，按规定路线运送，运送工具保持清洁。

6、处置医疗废物过程中应做好个人防护工作。 7、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。 1 2 2 2 2 2 不符合要求扣2分，可以倒扣分。 不符合要求扣2分，可以倒扣分。 不符合要求扣2分，可以倒扣分。 登记内容不全1项扣1分 不符合要求1项扣1分 不符合要求1项扣1分 不符合要求1项扣1分 不符合要求扣2分可以倒扣分。

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临床合理用药考核标准(100分)

序号 项目 分值 考核要点 检查办法 一 组织领导 5 有合理用药检查小组、制度、职责 1、 有合理用药检查细则； 2、 《国家基本药物临床应用指南》 二 制定本科室检查细则方案 3、 《国家基本药物处方集》 10 4、 《抗菌与临床应用管理办法》 5、 《长葛市人民医院抗菌与临床应用管理方案》 6、 《处方管理办法》 1、 医院质控部门督导反馈问题，有整改措施、有落实及记录； 三 质量控制 8 2、 科室检查小组每月2次，检查结果有反馈、有评价、有整改结果； 3、 有持续改进方案。 1、 高浓度电解质、易混淆（听似、看似），一四 特殊药物的管理 品多规。或多机型药品，必须专柜加锁，5 有高危药品标识，使用全院统一“警告标志” 2、 相关人员知晓 1、 质控部门反馈检查结果缺失扣 1 分，无落实整改扣 1 分； 2、 每月少一次扣 1 分，无内容或不完善扣 1 分； 3、 无持续改进方案扣 1 分，方案不完善扣 1 分。 1、 一项不达标扣分： 2、随机提问，一人不知晓扣分。 无不得分 缺一项扣 1 分 得分 扣分原因 - 36 -

1、 对患者使用品时，是否签署知情同意书； 品规范五 化管理及临床应用管理 5 2、 医师能否正确掌握按阶梯给药； 3、 医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂 4、 医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。 1、 所有处方或医嘱转抄和执行者签字； 处方或医嘱在六 转抄和执行时有严格的核对程序 10 3、 开具与执行注射剂的医嘱要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用； 4、 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 1、 严格按照抗⑦生素分级使用原则，不得越级使用； 2、 特殊使用级抗菌药物审批手续应符合规定； 3、 随机抽查病历： ①、有无用药适应症及禁忌症； ②、有无配伍禁忌； ③、使用或更换抗菌药物是否在病程记录中说明理由； 七 规范使用抗菌药 20 ④、使用三线抗菌药物是否规范； ⑤、使用昂贵或自费的抗菌药物是否履行告知义务 ⑥、围手术期用药是否符合规定，病程是否有记录； ⑦、超量使用是否说明理由； ⑧、是否根据药敏选用抗菌药物； ⑨、抗菌药物的医嘱书写是否规范； ⑩、I类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用比例≤30%。 1、 无告知书扣 2 分； 2、 一项不达标扣 1 分 1、 一次未签名扣 1 分； 3、 有配伍禁忌扣 1 分，未按说明书应用扣 1 分； 4、 未按操作规范要求扣 1 分，无输液反应应急预案扣 1 分。 2、 住院患者护士按时发药，确保服药到口； 2、 现场查看一次不到位扣 1 分； 1、 越权使用一次扣 1 分； 2、 特殊使用级抗菌药物无会诊、无审批扣 1 分； 3、 无适应症用药扣 1 分； 4、 有禁忌症扣 1 分； 5、 有配伍禁忌扣 1 分； 6、 使用或更换无理由、病程无记录扣 1 分； 7、 使用昂贵或自费无告知书扣 1 分； 8、 围手术期使用不规范扣 1 分， 病检无记录扣 1 分； 9、 超量使用无说明理由扣 1 分； 10、未根据药敏实验选用扣 1 分； 11、医嘱书写不规范扣 1 分； 12、增加1%扣 1 分。 - 37 -

激素类药物与八 血液制剂的应用 贮存制度、场所符合规范 5 1、 有激素类药物与血液制剂的使用指南与规范； 2、 实施分级管理。 1、 备用药品制定专人管理，账务相符； 1、 无规范及指南，缺一项扣1 分； 2、 越级使用扣 2 分。 1、 账务不符一项扣 1 分； 3、 发现一种过期、霉变扣 1 分。 1、 病历中无记录扣 1 分； 2、 护士一次无记录扣 1 分； 3、 信息缺失扣2 分。 1、 不达标不得分； 2、 无告知书扣 1 分。 九 8 2、 急救药品统一储存位置、统一清单格式； 2、 无清单扣 1 分； 3、 无过期失效、霉变。 1、 患者就诊前和正在使用的所有处方集医嘱用药在病历中记录； 已开具处方，并十 遵医嘱使用的药品应记入病历 按照《国家基本药物临床应用十一 指南》、《国家基本药物处方集》优先使用基本药物 5 6 2、 护士对患者的每次给药均有记录； 3、 所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 1、 基本药物使用基本比率达标 2、 新农合、职工保险等不予报销的药品履行告知义务。 1、 发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相实施药品不良十二 反应和用药错误报告制度 5 关药品、物品的留样； 2、 将患者发生的药品不良反应如实记录病历中； 3、 不良反应及时、用错药及时报告。 1、 有不良反应的药品、物品无留样扣 1 分； 2、 病历中无记录扣 1 分； 3、 无报告扣 1 分。 - 38 -

序号 评分项目 分值 评分标准 扣分标准 得分 扣分原因 1、 接受特殊使用级抗菌药物的住院患者抗菌药物使用药微生物检验样本率≥80%； 2、 接受级抗菌药物的住院患者抗菌药物使用药微生物检验样本率≥50%； 十三 质量控制指标 8 3、 住院患者抗菌药物使用率≤60%； 4、 I类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30%； 5、 抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDS以下。

1、 一项不达标扣2分 行政管理考核(100分)

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1、 应急培训及演一 练 10 3、 1、 2、 二 环境卫生 10 3、 2、 各科室有应急方案及流程； 每年一次培训及演练； 相关人员知晓。 卫生间卫生、整洁、无味、防滑； 1、 无方案扣 2 分； 2、 无培训及演练扣 2 分，演练资料不完善甚至缺失扣 2 分； 3、 随机提问，一人不知晓扣 1 分。 1、 一项不达标扣 2 分； 病房值班室整洁，无烟头、纸屑，物品排放 有序，标识清楚； 无私放自行车、摩托车等现象。 2、 发现一辆扣 2 分。 1、 根据医院规划、计划，制三 定本科室的规划及计划发展 3、 10 2、 有中长期发展规划，人才梯度建设，技术发展； 工作计划(年初有计划、半年有小结、年终有总结)、质量控制计划、目标。 有科室工作手册。 1、 一项不完善扣 2 分； 2、 无计划扣 2 分，计划未落实扣2 分； 3、 科室工作手册不健全，无落实扣 2 分。 1、 2、 四 劳动纪律 10 3、 4、 没有无故不参加院内各种会议； 上班期间无干私活、会客饮酒、迟到早退等现象； 值班期间无脱岗、打牌等现象； 衣帽整齐，佩戴胸卡。 发现一人次扣 2 分 - 40 -

1、 五 医德医风 8 2、 贯彻医院会议六 精神 贯彻落实《传染病防治法》、《突发公共卫七 生事件应急条例》等法律法规（防保科） 保障各类参加基本医疗保障人员权利，强八 化参保患者的知情同意（医保办） 九 收费价格管理 病案管理（病十 案室） 5 2、 6 1、 6 2、 1、 5 2 2、 1、 2、 3、 1、 服务态度好； 无收红包，私收费、吃回扣等现象。 科主任有会议记录，并记录完整； 有会议传达学习记录； 门诊、住院诊疗信息登记完整； 无漏报、瞒报、迟报； 死亡病例及时上报。 投诉核实或检查发现一次扣 2 分 1、 2、 1、 2、 3、 无科主任会议记录扣 2 分； 无科室传达学习记录扣 2 分 登记信息不完善缺一项扣1分 漏报、瞒报1例扣 1 分，迟报1例扣0.5分。 漏报1例扣 1 分，迟报1例扣0.5分 对于基本医疗服务范围外的诊疗项目应先征得参保患者的知情同意； 认真核实每一位参保患者，确保没有冒名顶替现象。 1、 2、 超出基本医疗服务范围的诊疗项目一例扣 2 分； 静医保办核查冒名顶替一例扣 2 分。 没有乱收费、多收费、少收费现象 病案首页各项信息填写完整； 出院病历收交及时，2个工作日内交归病案1、 2、 核查出院病历，1例违规收费价格规定扣 2 分 缺一项扣0.5分； 2个工作日内未达≥95%，每下降1%扣0.5分；7 - 41 -

室≥95%，7个工作日内回归病案室100% 用于急救生命支持系统的装十一 备管理（药械科） 医院开展法律十二 法规教育，有 教育评价。 1. 无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫由具备法定资生技术人员从事诊疗活动。 质的经本院注册的卫生专业十三 技术人员为患者提供诊疗服务。（★）

10 资料保存完整,有整改措施。 3. 卫生技术人员执业资格管理资料完整。 4. 无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2. 对职能部门对全院卫生技术人员执业监管反馈10 2. 每年至少开展2次法律法规全员培训。 3.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。 1. 有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 8 各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态 个工作日内回归病案室100%，少一例扣 1 分。 检查发现一例不在待用状态不得分 1.未落实扣 2 分 2.无培训扣 2 分 3.随即提问，一人回答不全扣 1 分 不达标扣 2 分 1. 发现违规扣 5 分 2. 无整改措施扣 2 分 3. 资料不完整扣 2 分 4. 无资质工作人员诊疗材料、无上级医师签名不得分 - 42 -