２０１１年第３２卷第９期 云南中医中药杂志 ８７ 混合痔手术治疗的相关问题 邢占敏 （昆明市中医医院，云南昆明６５００１１） 关键词：混合痔；肛管阻塞；手术治疗 中图分类号：Ｒ２６６ 文献标识码：Ｂ 移；（２）肛垫内动、静脉吻合丛对血液量发生调节障碍，引起肛 垫内血液淤滞等。肛垫的这种病理性肥大、移位及其血管丛 文章编号：１００７－－２３４９（２０１１）０９一ＯＯ８７—０２ 内血液淤滞形成的团块即为内痔。严重时可合并出血、疼痛、 脱出、嵌顿等症状。近年临床研究表明，痔不是曲张静脉，而 １痔的相关概念 传统定义：痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛的静脉曲张引 起的团块，并因此而产生出血、栓塞或团块脱出，强调的是齿 线两侧直肠上、下静脉丛的曲张。现在定义：痔是肛垫病理性 肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，强调的是 肛垫病理性肥大、移位。英国的南安普顿总医院Ｔｈｏｍｓｏｎ于 １９７５年在《英国外科杂志》发表了一篇题为“痔的本质（Ｔｈｅ 是肥大肛垫，是由平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合 体。据文献报道，若将肛垫全部切除，病人的控便功能多有不 同程度的损害。环状混合痔往往肛垫肥大脱垂严重，既要治 疗重度痔核，又要在切除的痔核间适当保留黏膜和肛管皮肤， 尽可能保护肛垫或留存部分肛垫，以免手术后产生感觉性排 便失禁、漏水、漏粪、肛管狭窄、黏膜外翻等并发症、后遗症。 手术中特别注意将黏膜桥设计保留在肛垫位置上，并通过结 ｎａｔｕｒｅ ｏｆ ｈａｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ）”的文章。他在文章中提出内痔是因 为肛管“正常组织”——“肛垫”发生病理性下滑形成的，作为 痔的病因学说受到人们的关注。他说这些肛垫中的Ｔｒｅｉｔｚ肌 退行性变后下移成痔这是此学说的理论支柱之一。 虽然后者目前已被多数外科医生所接受，但其定义并不 扎痔核、电灼肥大肛垫下曲张静脉，使其缩小并回复到原位 上，以保证肛门良好的关闭功能。因此患者在术后及随访中 均未出现肛门失禁等后遗症。 ２术中准备和操作 取侧卧位，局麻或骶麻，常规消毒铺巾。反复用０．１ 新 能完全解释痔（尤其是外痔）的所有临床表现。（１）维持肛垫 弹性结构组织的破坏。如Ｔｒｅｉｔｚ肌的退化（３０岁以后）直至发 生退行性变；此外，长期便秘、腹泻、妊娠及肛门括约肌动力失 常等情况，均可使Ｔｒｅｉｔｚ肌过度伸展而发生断裂，导致肛垫下 学评价表采用问卷调查形式，作统计学处理，做出相应教学 评价。了解对外教授中医中药的科学性，可行性。通过外国 洁尔灭酊棉球清洁肛管及直肠下段。术中并能查清痔核的部 位、数量、形态。扩肛达四横指，其目的松弛肛门扩约肌，内括 约肌松解，以防肛门狭窄，一方面能暴露手术视野，便于手术 操作。同时可避免术后肛门狭窄的并发症。 于本院自１９９８年起，先后有部分以色列，泰国，，德国， 美国，芬兰，日本，英国等国留学生、学者、医生来参观访问， 留学生来我院学习中医中药，研究和探索中医学科从教学目 标的设计、教学方法的选择、教材的编制及教学评价方面，如 何能够有效地针对外国留学生进行教学，通过以上几方面的 研究，确定教学方案，为其他中医学教师教授留学生提供了可 参考的教学模式。使外国留学生能够了解中医中药、掌握中 探讨研究，学习中医中药。同时本院也接诊治疗了许多来 华的外国患者，中国医生的工作态度及良好的治疗效果受 到他们的好评。有德国老人不远万里数次来到中国云南昆 明医学院第二附属医院接受中医中药，针灸治疗。此新闻 播出后产生了很大的反响，增强了中国医生的自信心，走出 医中药的基础理论、掌握中医中药诊治疾病，正确使用八纲辨 证，阴阳五行，气血津液，辨证施治，治病救人。以达到弘扬中 国文化、传播中华文明。有效可行的教学模式，从而吸引更多 的留学生更多的外国人来本校，本院学习中医中药，接受中医 国门，冲向世界。改革开放以来，在学校的支持下，本院先 后有６位老师分别到德国，瑞士，美国，迪拜，乌干达，泰国 等国教学，研究，交流，工作。有多位老师远度重洋参加完 成了中国援助非洲医疗队的教学，医疗任务。他们辛 中药治疗，对扩大学校的影响力，提升学校的知名度，响应党 把云南建设成对外开放，发挥桥头堡作用既有经济效益 又有社会效益，是名利双收的好事。 ６结论 勤努力，精湛的技术，出色的工作，丰硕的成果使所到之处 中医中药大放光彩，为中医中药的传播做出了贡献，为昆明 医学院老师赢的了荣誉，佳话不断、硕果累累，并积累了丰 富的对外教学及临床经验。 （收稿日期：２０１１一Ｏ７—２２） 好的教学方法对教授留学生及对外交流是可行的。鉴 云南中医中药杂志 ２０１１年第３２卷第９期 ３外痔部分切口及组织分离 混合痔外痔部分的组织分离，目的是完善地处理痔核、减 轻术后并发症，有利于创面的修复愈合、保持良好的肛门功 能，故其切口要求：①切口形状应以放射状Ｖ形切口为宜，其 顶端应超出痔核下缘１．Ｏ～１＿５ ｃｍ，在切至肛门白线处呈与肛 管平行或稍内收之切口，至齿线上０．２ ｃｍ处；②切口宽度应 视痔核的病理属性而定，即静脉曲张性及结缔组织性而异，静 脉曲张性其宽度应以减张后组织平复，引流通畅为度而避免 过宽，结缔组织性外痔其宽度为痔核宽度的２／３为宜，对环状 痔，可在两切口间，将外痔组织横形切除部分后缝合；③外痔 切口的深度，提起Ｖ形切开而游离之皮瓣，在皮下浅筋膜处切 断皱皮肌，向肛内分离，显露曲张的静脉团，通过减张，使痔静 脉团塌陷至充盈消失，不暴露内外括约肌下缘，以免术后疼痛 及引流不畅，愈合时间延长。通过以上切开及锐性分离，结合 潜形减张，可将游离之外痔与内痔结扎切除。 切除结缔组织外痔时，用组织钳提起外痔组织，用剪刀环 绕其痔根四周作一梭形切口。切口上端必须指向肛门为中 心，放射状梭形切口。剥离并剪除皮下两侧及切口下曲张的 静脉丛，各切口问必留皮桥、黏膜桥，每条肛管皮桥不得少于 ０．５ ｃｍ。结扎顶点呈锯齿形要保持肛门自然扩张状态，避免 过多切除肛管皮肤。结扎内痔时，避免横扎及斜扎，结扎仅限 于痔核本身，环形内痔一定要分段齿形结扎，减少肛管张力， 防止肛管狭窄等后遗症。预防术后并发症，术中注意切除肛 管内痔核组织的切口，宜平行于肛管，肛缘外切口呈放射状， 且要够长，以利减压，防止术后肿痛。痔核处理完后，肛管以 能容纳２横指为度，如肛门紧而狭小，可选择性地在肛缘５或 ７点切口处切断部分内括约肌下缘及外括约肌皮下部，扩大 肛管周径。同样方法处理其他痔核。分段齿形结扎后，保留 的黏膜桥，残留的内痔，可采用消痔灵或消痔液于黏膜下注 射。齿状线下肛管皮肤为感觉神经末梢功能区，不仅可以防 止术后肛管狭窄和感觉性失禁，而且可以保证创面Ｊｌｂ￣，Ｎ愈合。 ４内痔部分的结扎 内痔部分的结扎治疗，应以痔残体坏死脱落，创面愈合后 肛管组织平滑、痔组织无残留为度。设计结扎范围时，应了解 痔组织的病理属性。可将内痔组织分为结缔组织型、肿张充 盈型（含静脉性和动脉性）和黏膜松弛型。结缔组织型内痔应 在其基底部结扎；肿胀充盈型应以麻醉静态下的痔组织范围 为基准，而不应以血管钳挟痔组织肿胀充盈后的痔核为结扎 范围；黏膜松弛型之痔核，结扎范围在肛管从轴方向向直肠内 适当延长，以便有一较长之纵形瘢痕支持固定直肠粘膜组织， 减轻坠胀不适感，提高远期疗效。 用弯血管钳沿直肠纵轴方向钳夹住内痔核基底部，以大 弯血管钳沿直肠纵轴方向钳夹痔核基底部，在内痔对应的肛 缘作Ｖ形切口，将外痔钝性剥离切至齿状线上０．３ ＣＩＴＩ～ ０．５ ｃｒｎ作减压切口，再用１Ｏ号线在血管钳下行８号字结扎， 剪去痔核残端部分。环形内痔采取分段结扎，尽量不损伤齿 线，以保持齿线的原有功能。齿线不仅是一个重要的解剖标 志，而且对排便生理具有极其重要的意义，其神经分布极其丰 富，若手术切除齿线以后，则严重影响正常的排便功能。切ＶＩ 尽量眨长，宽度宜窄，深度宜浅，引流宜畅，以锐性分离取代钝 性剥离，保留足够的皮桥、黏膜桥。术后肛管组织复位应 完全。 ５术后处理 结扎切除部分痔核残体后，可将残留之痔体组织向肛内 还纳，并将肛缘组织向心性复位，使其尽可能呈轻度闭合状 态，以恢复肛周组织的相对位置，了解肛管的平滑程度。在肛 管内放置生肌玉红膏纱条以利引流，外周以塔形纱布及丁字 带低张固定。术后在手术创面点状注射含有亚甲蓝的长效止 痛剂，改善肛门局部血液循环，减轻水肿，加速切口愈合。 ６术后水肿问题 术后水肿应区分原发性肛缘水肿（术后２４ ｈ内）及继发性 肛缘水肿（术后２４ ｈ后）。原发性肛缘水肿原因：①痔组织治 疗不彻底，外痔残留；②切口长度不足，或切口呈弧形之较深 创面，导致引流不畅；③肛管组织复位不充分，肛内引流纱条 张力过高，致淋巴循环障碍。继发性肛缘水肿主要与术后初 次排便，临厕努挣、排便时间过长、切口感染、炎性浸润有关。 ７术后疼痛问题 混合痔术后一般仅为Ｉ度疼痛，较少发生Ⅱ度或Ⅲ度疼 痛（多见于肛神经官能症或肠道易激综合征患者）。对于Ⅲ度 疼痛者往往由于手术切除范围过大、过深，暴露了内括约肌下 缘，外因刺激下致内括约肌痉挛，多表现为不定期的不能自主 控制的收缩样剧烈疼痛，其疼痛往往参收缩力度的下降而减 缓。坠胀烧灼样疼痛预示多种原因所致的肛缘水肿。完善的 手术方案、细致的操作、避免过度牵拉痔组织，对防止术后并 发症有重要的作用。 ８肛管狭窄问题 肛管狭窄是混合痔术后极为严重的并发症，严重影响患 者的生活质量。对紧缩型肛管的环状混合痔，术中应保留４ 条以上的皮桥、黏膜桥，外痔切口尽可能窄，潜形切开曲张的 静脉团，切口尽可能表浅，以减少瘢痕组织的形成，避免肛管 狭窄的发生，并可结合内注疗法。对松弛型肛管环状混合痔， 治疗中除应保留皮桥、黏膜桥处，可适当增加切口宽度，延长 切口纵轴长度，以达到瘢痕收缩后固定支持肛管组织的作用。 （收稿日期：２ｏ１１—０４ １４）
