儿童预防接种情况审核报告

儿童姓名_________ 性别_____ 出生日期____年____月____日 接种号_______ 家长姓名____________ 联系电话____________住址______________________ 经审核预防接种记录，该儿童疫苗接种完成情况如下（在向相应的括号内画“√\")；

①（ ）该儿童已经按照免疫程序完成________岁儿童免疫规划疫苗接种。 ②（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 ③（ )该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表:儿童漏种疫苗和剂次数登记表

漏种剂次数 漏种疫苗名称 第1剂 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗 第2剂 第3剂 第4剂 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 补种完成情况 甲肝疫苗 备注:

1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。 2、对②需要补种的儿童，填写两联.一联交学校查验；另一联作为补种和再次 查验凭证。

3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“√”,补种后填写接种时间(日/月). 4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌\"。

审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）：