儿童吞咽障碍评价
(说话前评估表)
姓名 出生日期 电 话 地址 父母姓名 评估日期 诊断
感觉性(接受性)语言水平 运动性(表达性)语言水平 感觉能力力
1、喂食的表现 正常分值 不正常正常12.流涎 总分：
4、咬和咀嚼 正常分值 不正常（－） 5.奶瓶 6.杯子 7.勺子 总分： 3、吞咽 正常分值 不正常（－） 8.液体 9.半固体 10.固体 11.混合物－配合物 1-12个月 2-24个月 6-24个月 1-15个月 正常总分： 5、呼吸－发声 正常分值 不正常（－） 17.最初 1-24月 个 正常1-12个月 6-24个月 2-24个月 － 正常13.下巴/咬 5-24月 14.下颌/咀嚼 6-24月 15.舌头/咀嚼 6-24月 16.唇/咀嚼 6-24月 － ＋ 个 个 个 个正常分值 不正常（－） 正常1-24个月 － ＋ （－） （＋） 1.进食时间 2.食物量 3.类型 4.食物位置 总分： 2、吸吮 1-2个月 1-7个月 1-18个月 1-18个月 － ＋ 总结：
（＋） （＋） ＋ （＋） （＋） 18.时间 1-24个 月 19.声音响度 1-24个 月 20.音调与语1-24个 调 月 21.音质：无语1-15个 言 月 22.音质：早期15-24个 说话 月 总分： － ＋ 6、发声 正常分值 不正常正常（－） （＋） 总分 不正常（－）_____________________
检查者签名：
23、类型 1-18个 月 24、下颌运动 1-18个 月 25、舌运动 1-18个 月 26、唇运动 1-18个 月 27、咽运动 1-18个 月 总分： － ＋
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