安徽大学学生学籍异动申报表
―――休学
姓名 院系 身份证号 学号 专业年级 性别 出生日期 入学日期 家庭地址 联系电话 特别提示：根据《安徽大学本科学生学籍管理规定》第四十五条规定“休学期满,逾期2周申 报 未办理复学手续或连续休学2年申请复学经复查不合格者”予以退学。当你休学逾期未办理 由 理复学或休学满两年复学申请未获学校批准的，学校将视为你自动退学。按自动退学处理。家长签字： 学生签字： 年 月 日 学生签字 年 月 日 校医院意见 院系意见 教务处意见 分管校长意见 （如因健康问题休学，需校医院签署意见） 签章 年 月 日 签章 年 月 日
签章 年 月 日 签章 年 月 日 注：①学籍异动理由务必详细填写。
②本申报表不作“休学”凭证。
③本申报表一式两份，一份留院系存档，一份报教务处。
