维普资讯 http://www.cqvip.com 临床误诊误治２００７年１月第２Ｏ卷第１期 ｎｕａｒｙ ２００７，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．１ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ｊａ心电图Ｔ波与ＱＴ离散度判断急性心肌梗死静脉溶栓疗效的意义 周文飞，曾广强（广州市花都区狮岭医院，广州５１０５８０） 摘要：目的：观察急性心肌梗死（ＡＭＩ）行尿激酶静脉溶栓治疗后，心电图Ｔ波及ＱＴ离散度（ＱＴｄ）变化对判断冠状动脉（冠脉） 再灌注的价值。方法：５６例ＡＭＩ采用尿激酶静脉溶栓治疗，分析溶栓后２４小时内Ｔ波倒置情况及溶栓前后ＱＴｄ变化。结 果：溶栓后２４小时内Ｔ波倒置组冠脉再灌注率６２．７％，未倒置组冠脉再灌注率３１．６％，两组比较有极显著性差异（Ｐ＜ ０．０１）；溶栓成功组ＱＴｄ与溶栓前及失败组比较，显著缩短（Ｐ＜０．０１）。结论：ＡＭＩ静脉溶栓后２４小时内Ｔ波倒置及ＱＴｄ明显 缩短可作为冠脉再灌注的重要观察指标。 关键词：心肌梗死；血栓溶解疗法；尿激酶；心肌再灌注；心电描计术；治疗评价 中图分类号：Ｒ５４１．４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２－３４２９（２００７）０１－００１６－０２ Ｔｈｅ Ｖａｌｕｅ ｏｆ Ｔ Ｗａｖｅ ａｎｄ ＱＴｄ ｉｎ Ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ｔｈｅ Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｉｎ Ａｃｕｔｅ Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ Ｚｈｏｕ Ｗｅｎｆｅｉ Ｚｅｎｇ Ｇｕａｎｇｑｉａｎｇ（Ｓｈｉｌｉｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｈｕａｄｕ Ｄｉｓｔｒｉｃｔ，Ｇｕａｎｇｚｈｏ￣５１０５８０，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ Ｔ Ｗａｖｅ ａｎｄ ＱＴｄ ｉｎ ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ｒｅｏｐｅｎｉｎｇ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｄｉｓｓｏｌｖｉｎｇ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｗｉｔｈ ｕｒｏｋｉｎａｓｅ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ（ＡＭＩ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：５６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＡＭＩ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｕｒｏｋｉｎａｓｅ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｌｙ ｆｏｒ ｄｉｓｓｏｌｖｉｎｇ ｔｈｒｏｍｂｕｓ．Ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ Ｔ ｗａｖｅｓ ａｎｄ ＱＴｄ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｉｎ ２４ ｈｒｓ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ ｒｅｏｐｅｎｉｎｇ ｒａｔｅ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｖｅｒｔｅｄ Ｔ ｗａｖｅｓ ｗａｓ ６２．７％．ｔｈｅ ｒｅｏｐｅｎｉｎｇ ｒａｔｅ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｏ ｉｎｖｅｒｔｅｄ Ｔ ｗａｖｅｓ ｗａｓ ３ １．６％，ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅｍ（Ｐ＜）．Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｆａｉｌｅｄ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ，ＱＴｄ ｗａｓ ｓｈｏｒｔｅｎ ａｆｔｅｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｄｉｓｓｏｌｖｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ（Ｐ＜０．０ １）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ａｆｔｅｒ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ， ｉｎｖｅｒｔｅｄ Ｔ ｗａｖｅｓ ａｎｄ ｓｈｏｒｔｅｎｅｄ ＱＴｄ ｃａｎ ｂｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ ａｓ ｔｗｏ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｉｎｄｅｘｅｓ ｓｕｇｇｅｓｔｉｎｇ ｒｅｏｐｅｎｉｎｇ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｉｎ ＡＭＩ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ；Ｕｒｏｋｉｎａｓｅ；Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ Ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ；Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ；Ｔｈｅｒａｐｙ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ 急性心肌梗死（ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＡＭＩ）早期 痛不减轻，ｓＴ段不回落 。并除外溶栓禁忌证：①既往任 何时间有脑出血病史，１年内有其他卒中或脑血管事件；② 再灌注治疗可挽救濒Ｉ临坏死的缺血心肌，是ＡＭＩ治疗史上 的里程碑。有学者认为，用一种简单和快速的方法及时评 价ｓＴ段持续抬高型ＡＭＩ再灌注治疗的效果，非常必要…， 心电图作为一种简单、无创、易于复查的检查手段，应该在 评价ＡＭＩ的治疗效果中重新得到重视。我院１９９６年２月 ～已知的脑血管结构异常；③已知的原发或转移颅内恶性肿 瘤；④３个月内有缺血性卒中史，除非急性卒中在３小时 内；⑤怀疑主动脉夹层；⑥活动性内脏出血或出血体质（不 包括月经）；⑦３个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤 史 。 ２００６年６月用尿激酶静脉溶栓治疗５６例ＡＭＩ，用心电 图观察冠状动脉（冠脉）再灌注与早期Ｔ波倒置及ＱＴ离 散度（ＱＴｄ）的关系。现总结如下。 １资料与方法 １．３方法５６例均用尿激酶（广东天普生物化学制药有 限公司产品）１５０万单位加０．９％氯化钠１００ ｍｌ静脉滴注， ３０分钟输完。３６例在发病６小时内溶栓，２０例在发病６～ １６小时溶栓。溶栓前即刻口服阿司匹林０．３ ｇ，以后每天 １．１ 对象本组为１９９６年２月～２００６年６月用尿激酶 静脉溶栓治疗的ＡＭＩ病例，其中男３７例，女１９例；年龄４２ ～０．３ ｇ共７天，然后改为每晚服０．１ ｇ。溶栓后１２小时用肝 素钙７ ５００ Ｕ皮下注射，每１２小时１次，共７天。溶栓前 常规描记１２导联心电图，溶栓后３小时每半小时复查心 电图，以后每天查心电图至第７天。 ７５岁，平均年龄（６０．０±６．８）岁。心肌梗死部位：前壁 １９例，广泛前壁１２例，下壁１３例，前间壁７例，下壁合并 正后壁、下壁合并右室各２例，前壁合并右室１例。 １．２入组标准 ５６例均符合尿激酶静脉溶栓标准，即有 典型心绞痛，心电图中２个导联或２个相连的ＳＴ段抬高 ≥０．２ ｍＶ，或出现新的病理性Ｑ波，且甘油治疗后疼 １．４评价冠脉再灌注指标①胸痛：溶栓治疗后２～３小 时内胸痛完全缓解或明显缓解；②心电图：溶栓治疗２小 时内每３０分钟抬高的ｓＴ段下降５０％，２～３小时内出现加 （上接ｌ５页）ｕｎｓｔａｂｌｅ ａｎｇｉｎａ Ｐｒｅｄｉｃｔ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｉｎｖｅｓｔ ＲｅＰ，１９９８，１ １（３）：８８５—８５９． ［５］ ＡＮＯＮＹＭＯＵＳ．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ａｚｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｎ Ｅｎｄｏ— ｔｈｅｌｉａｌ Ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｗｉｔｈ Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ａｒｔｅｒｙ Ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｏｆ Ｃｈｌａｍｙｄｉａ Ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｎｉｋｈｉｌ Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ １０５（１ １）：１２９８—１３０３． ［６］ＨＹＯＤＯ Ｅ，ＨＯＺＵ Ｍ Ｉ，ＴＡＫＥＭＯＴＯ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ａｚ— ｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｎ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｔｒｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＡＭＪ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００４，９４（１１）： ｌ４２６—１４２９． Ｐａｒｃｈｕｒｅ，Ｅｍｍａｎｏｕｉｌ Ｇ．Ｚｏｕｒｉｄａｋｌｓ，ａｎｄ Ｊｕａｎ Ｃａｒｌｏｓ Ｋａｓｋｉ， （收稿时间：２００６－０８—１２修回时问：２００６—１１—１２） ・１６・ 维普资讯 http://www.cqvip.com 临床误诊误治２ＯＯ７年１月第２０卷第１期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ｊａｎｕａｒｙ ２００７，Ｖｏ１．２０ Ｎｏ 速性室性自主心律，房室或束支传导阻滞突然改善或消 失；或下壁梗死出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞；③心 肌酶：高峰值前移，肌酸激酶高峰≤１６ Ａ，Ｂ－，Ｉ，肌酸激酶同工 酶高峰≤１４小时 。 １．５观察指标①溶栓后冠脉再灌注率；②溶栓早期Ｔ 波改变：以发病后２４小时为界限，在ｓＴ段抬高导联上出 现负向Ｔ波，且Ｔ波振幅≥１ ｍＶ，为Ｔ波倒置［２１；③溶栓前 后ＱＴｄ变化：以２５ ｍｍ／ｓ纸速描记心电图，取最长ＱＴ间期 减去最短的ＱＴ问期所得差值。 １．６统计学处理计量资料以均数±标准差（ ±ｓ）表 示，用ｔ检验；计数资料用ｘ 检验，以Ｐ＜０．０５认为有显著 性差异。 ２结果 ２．１冠脉再灌注率５６例中２９例冠脉再灌注，再灌注率 ５１．８％。 ２．２ Ｔ波倒置与冠脉再灌注的关系 溶栓２４小时内３７ 例Ｔ波倒置，其中２３例冠脉再灌注，占６２．７％，见表１。 表ｌ ｓ６例ＡＭＩ溶栓２４小时内Ｔ波倒置与冠脉再灌注关系 注：与Ｔ波未倒置组比较， Ｐ＜０．０Ｉ ２．３ ＱＴｄ变化与冠脉再灌注的关系 溶栓治疗成功的２９ 例溶栓后２小时ＱＴｄ增加，第３天、第７天ＱＴｄ显著缩短， 与溶栓前比较，溶栓后第７天及失败组比较，均有显著性 差异（Ｐ＜０．０１），见表２。 表２ ５６例ＡＭＩ溶栓前后ＱＴｄ变化（ｍｓ，ｘ ４－ｓ） 注：与失败组及溶栓前比较， Ｐ＜０．０１ ３讨论 ３．１ ＡＭＩ静脉溶栓治疗的意义 ＡＭＩ发病是由于冠脉粥 样斑块破裂，继之血栓形成，血管急性闭塞而引起的。而 血管闭塞以后心肌坏死有一个从心包脏层向心内膜进展 的过程，通常１６小时以上才发生全层透壁性坏死。动物 试验及临床研究均已证明，如果在该时间窗内使闭塞的冠 脉再灌注可明显缩小心肌梗死面积，抑制梗死后的心肌重 塑，改善心功能。尽管介入治疗可使ＡＭＩ获得更好的疗 效，但操作技术复杂及设备昂贵，在我国基层医院尚未普 及，目前大多数ＡＭＩ患者仍然选择药物溶栓再灌注治疗。 溶栓治疗的疗效已经大规模临床试验所证实，并易于推 广。不论应用何种溶栓剂，采用何种给药方法，用药后９０ 分钟通畅率最多达到８５％ 。本组用尿激酶静脉溶栓治 疗，冠脉再灌注率５１．８％，与文献相比稍低，可能与病例数 相对较少及心电图的评价方法差异有关。 ３．２ Ｔ波倒置对评价ＡＭＩ溶栓后冠脉再灌注的价值 ＡＭＩ溶栓后心电图ｓＴ段的变化已经得到广泛关注，被认 为冠脉再灌注的重要指标之一…，但Ｔ波的变化却很少被 人注意。其实ＡＭＩ时Ｔ波早期倒置与溶栓治疗后梗死区 域冠脉供血通畅相关，是心肌获救的表现 。有作者探索 了ＡＭＩ患者溶栓后心电图早期Ｔ波倒置与冠脉再灌注之 间的联系，并经冠脉造影证实早期Ｔ波倒置预示冠脉再灌 注与溶栓后ＳＴ段变化作为再灌注的单项标准相比较，前 者具有更高的敏感性、特异性和诊断价值 。本组溶栓后 ２４小时内Ｔ波倒置者冠脉再灌注率６２．７％，与文献报道 相同，说明溶栓后Ｔ波倒置是冠脉再灌注的敏感指标。 ３．３ ＱＴｄ对评价ＡＭＩ溶栓后冠脉再灌注的价值心肌缺 血、心肌损伤可导致心肌的不同步除极和缓慢传导等引起 ＱＴｄ的延长，使心肌易损期延长，持久的室性心律失常及 过早除极的可能性增加，还可使室颤阈值降低，最终导致 心血管事件的发生。溶栓成功后心肌缺血得以改善，从而 使心室复极不均一性减少，ＱＴｄ相应缩短。本组溶栓成功 组第３天、第７天ＱＴｄ较失败组明显缩短（Ｐ＜０．０１），且较 溶栓前也明显缩短（Ｐ＜０．０１），而失败组溶栓前后ＱＴｄ无 明显改变，此结果与张燕等 的报道相同，所以我们认为 ＱＴｄ缩短可以作为静脉溶栓再灌注的指标之一。本组溶 栓成功组治疗后２小时的ＱＴｄ增加，推测可能是由于心肌 再灌注损伤，引起心脏电生理发生改变，导致部分心肌复 极不均匀和复极离散延长。一般认为与氧自由基和钙失 调有关，氧自由基引起细胞膜上的不饱和脂肪酸过氧化， 改变心肌浆膜和心肌纤维上离子转运蛋白的活性，加重钙 平衡紊乱引起细胞内钙超载，延迟复极 。 本研究提示，ＡＭＩ静脉溶栓治疗可减少心血管事件的 发生，溶栓后２４小时心电图Ｔ波倒置和溶栓后３～７天 ＱＴｄ缩短可作为判断ＡＭＩ静脉溶栓疗效的重要指标。 参考文献： ［１］ 刘伊丽．重视心电图在评价心肌灌注中的作用［Ｊ］．中华 心血管病杂志，２００５，３３（９）：７７７—７７８． ［２］ 高润霖．从急性心肌梗死治疗指南看再灌注治疗策略的 选择［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００５，３３（１１）：１０６１—１０６４． ［３］ＭＡＴＥＴＺＫＹ Ｓ，ＢＡＲＡＢＡＳＨ Ｇ Ｌ，ＳＨＡＢＡＲ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ Ｔ ｗａｖｅ ｉｎｖｅｒｓｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ｐｒｅｄｉｃｔｓ ｂｅｔｃｅｒ ｃｏｒ・ ｏｎａｒｙ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ：ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｃａｒｋｉｏｌ，１９９４，２４（２）：３７８．３８３． ［４］ 王岳松，孙葆青，章萍，等．溶栓后早期Ｔ波段倒置对闭塞 冠状动脉再通的诊断价值．临床心血管病杂志，１９９９，１５ （２）：６８－６９． ［５］ 张燕．伍卫，张旭明，等．急性心肌梗死３５例静脉溶栓前 后ＱＴ离散度的变化［Ｊ］．新医学，１９９８，２９（１）：ｌ８—２０． ［６］ 贾洪娟，王希柱，张茹，等．急性冠状动脉介入疗法与静脉 溶栓疗法对急性ｓＴ段抬高心肌梗死患者ＱＴ离散度影 响［Ｊ］．临床荟萃，２００４，１９（１）：ｌ８．２Ｏ． （收稿时间：２００６－０９・２５修回时间：２００６・１２—１８） ・１７・
