曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查报告（2017试行版） 报告编号： 使用单位名称 使用单位代码 设备使用地点 安全管理人员 设备代码使用登记证编号 设备类别设备品种 单位内编号 制造单位名称 制造日期 型号 产品编号 改造单位名称 改造日期 维护保养单位名称 额定 额定 层站 控制 设备技术参数 kg m/s 层 站 门 载重量 速度 门数 方式 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 检验依据《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017） 钢卷尺、万用表、钳形电流表、钢直尺、塞尺、游标卡尺、测力计、绝缘电阻表、转速表 检验仪器 备注 检验结论：合格 自检人员： 自检日期： 年 月 日 自我声明：本单位已按照国家标准、安全技术规范等有关要求进行了自行检查，结果全部符合要求。本单位安装、改造、修理许可 证在有效期内，所用仪器在检定（校准）有效期内，现按照电梯定期检验规定的要求向检验机构提供《日常维护保养年度自行检查报告》， 本单位对报告与自检记录一致性，以及填写内容真实性负责。 （维护保养单位公章或检验专用章） 审核： 年 月 日 注 意 事 项 1、 本报告自检人员、审核、日期应手签或受控的签章、电子签名，检验结果、结论应当由计算机打印输出，修改无效。 2、 检验结果填写“符合”或填写实测数据，对于不适用的项目填写“无此项”。 3、 检验结论填写“合格”“—”表示无此项。 4、 本报告无维护保养单位公章或检验专用章无效。 □限速器无需校验。 □限速器需要校验： 限速器动作速度校验记录 制造单位 制造日期 限速器参数 出厂编号 型号 校验依据 参考《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-2003） 校验数据（单位m/s） 测试工况 第一次 第二次 第三次 电气安全装置最迟在限速器动作速度之前动作 □符合 □不符合 上行 （机械触发夹绳器或双向安全钳填写） 轿厢限速器机械动作速度 下行 下行 对重限速器（如有）机械动作速度 （如有对重安全钳填写） 校验人员： 年 月 日 校验结论： 校验记录填写要求： 1、 对于使用年限超过15年限速器，每年需校验并填写校验记录，其中对于额定速度＜3m/s的限速器，检验机构每两年一次现场观察、确 认校验过程时，应现场填写。 2、 对于使用年限不超过15年限速器，每两年需校验并填写校验记录，其中对于额定速度＜3m/s的限速器，检验机构现场观察、确认校 验过程时，应现场填写。 第1页 共2页 报告编号： 序号 检验项目及其内容 (1)使用登记资料 1 技1.4 (2)安全技术档案 术使 用 (3)管理规章制度 (4)日常维护保养合同 资资 料料 (5)特种设备作业人员证 2.1 (1)通道设置 通道与 (2)通道照明 通道门 (3)通道门 2.5(1)照明、照明开关 2 2.6(2)与照明等电路的控制关系 (2)工作状况 机2.7 房 驱 动 (3)轮槽磨损 (4)制动器动作情况 (主 机 ★(5)手动紧急操作装置 机(2)断错相保护 器(4)紧急电动运行装置 设(5)紧急操作和动态测试2.8 备间控制柜、装置 )紧急操作☆(6)层门和轿门旁路装及和动态测置 ☆(7)门回路检测功能 相试装置 ☆(8)制动器故障保护 关设☆(9)自动救援操作装置 备 (2)电气安全装置 2.9 (3)封记及运转情况 限速器 (4)动作速度校验 2.10(2)接地连接 2.11电气绝缘（≥0.50 MΩ） (3)门锁 3.4 井道安全门 (4)电气安全装置 (3)门锁 3.5 井井道检修门 (4)电气安全装置 3.7轿厢与井道壁距离 3.10极限开关 3.11井道照明 3 检验结果 结论 最小 MΩ 序号 28B 29C 30C 31C 32B 33B 34B 35B 36B 5 检验项目及其内容 检验结果 结论 1B 2C 3C 4B 5B 37B 38B 39C 6B 40C 41C 7B 8C 9C 10C 11C 12B 道13B 及14C 相15C 关16B 17B 18C 19C 20B 21C 22B 23C 24C 25C 26C 27C 51B 52B 53B 43C 44C 45C 46B 47B 48B 49C 50B 42C 3.13底坑设施与装(1)底坑底部 置 (3)停止装置 设3.14(2)限速器张紧装置的电气安全装置 备 (3)固定和完好情况 3.15 (4)液位和电气安全装置 缓冲器 (5)对重越程距离 (1)检修装置 4.1 4 轿顶电气装置 (2)停止装置 轿4.3 (3)安全窗（门）电气安全装置 厢4.5 (1)固定 与对重(平(2)识别数量的措施 对衡重)块 重4.6(2)轿厢超面积载货电梯的控制(条件 平4.8紧急照明(1)紧急照明 和报警装置 (2)紧急报警装置 衡4.9地坎护脚板 重) 4.10超载保护装置 5.1悬挂装置、补偿装置的磨损、断5丝、变形等情况 悬挂5.2端部固定 装(1)绳(链)端固定 5.3 置 (2)电气安全装置 等 补偿装置 (3)补偿绳防跳装置 5.5松绳(链)保护 5.6旋转部件的防护 (1)门扇间隙 6.3 (2)人力施加在最不利门间隙 点时间隙 6.4玻璃门防拖曳措施 6.5防止门夹人的保护装置 6.6门的运行和导向 6 6.7自动关闭层门装置 轿6.8紧急开锁装置 (1)层门门锁装置[不门 6.9门含6.9（1）①] 与 的锁紧 (2)轿门门锁装置[不 层含6.9（1）①] 门 6.10门(1)机电联锁 的闭合 (2)电气安全装置 ☆6.11轿门开(1)轿门开门限 门装置及制装置 轿门的开启 (2)轿门的开启 6.12门刀、门锁滚轮与地坎间隙 门刀 mm （间隙应当≥5mm） 滚轮 mm (2)检查机械锁定装置7.1 工作位置的电气安全 轿顶上装置 或轿厢(4)检修门（窗）开启内的作时从轿内移动轿厢的 业场地 7 要求 (2)检查机械制停装置无7.2 工作位置的电气安全 机 底坑内装置 房的作业(3)井道外电气复位装场地 置 电 (2)平台进（出）装置梯 与电气安全装置 附(3)机械锁定装置与电 7.3 加气安全装置 平台上项 的作业(4)活动式机械止挡装 置 目 场地 (5)检查机械止挡装置工作位置的电气安全 装置 7.4 (2)附加检修装置与轿顶检修 的互锁 8.1平衡系数试验 ★8.2轿厢上行超速保护装置试验 ☆8.3轿厢(1)制停情况 意外移动保(2)自监测功能 护装置试验 8.4(2) 轿厢限速器－安全钳试验 8 8.5对重（平衡重）限速器—安全 试 钳联动试验 验 8.6运行试验 (1)救援程序 8.7 应急救援(2)救援通道 试验 (3)救援操作 8.9 空载曳引检查 8.10上行制动工况曳引检查 8.13制动试验 注：标有★的项目，对于允许按照GB 7588—1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验。其中条文序号为2.7(5)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009；含第2号修改单）进行过监督检验的，应当进行检验。 第2页 共2页
