摘 要:目的：通过对临床药师会诊案例的分析，探讨临床药师参与制定个体化治疗方案的经验与工作模式。方法：回顾分析会诊案例，以具体案例分析谈实践体会，对参与会诊工作的实践进行认识和思考，总结归纳会诊经验。结果：会诊思路的清晰、会诊意见明确、会诊后追踪，是临床药师会诊工作当中应当关注的要点。结论：临床药师通过临床会诊的工作，参与治疗，融入临床医疗服务团队是临床工作重要的、不可缺少的环节。
关键词:临床药师；会诊；
临床药师是以围绕服务临床、服务患者，提供“安全、合理、有效”的药物治疗[1]为工作职责。药师走向临床参与药物治疗，是临床医疗工作的需要，也是药师为临床提供药学专业服务的机会[3]。参与临床会诊，可以作为临床药师深入临床、开展临床药学工作的方式与切入点，是临床药师面向临床和患者，直接体现其价值的一种方式[2，4]。在临床药师会诊工作中，如何合理地参与临床治疗方案设计，对患者的药物治疗方案提出建议[2]，是大家摸索探讨的话题，我们试图就近年会诊工作取得的一些经验，结合几个典型会诊病例，从药物治疗方案选择、使用方法、注意事项等方面，来探讨临床药师会诊的关注要点，报道如下：
案例1：患者，男性，44岁，因“肾移植术后肝功能异常”入院。既往病史：10余年前患者因“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全”接受“同种异体肾移植术”，肾脏移植成功，术后服用抗免疫排斥、护肝等药物。入院后在给予护肝、护肾治疗过程中由于免疫力低下出现院内感染，出现咳嗽、咳痰，呼吸困难。诊断为：重症肺炎等。给予了抗感染（亚胺培南西司他丁粉针）、抗真菌（伏立康唑粉针）、抗炎、抗排斥、护肝、抗病毒、连续性肾脏替代疗法及其它对症支持治疗，治疗后一度好转。但患者病情再次变化：出现胸闷气促、咳嗽咳痰加重，并寒战、高热，体温最高达41℃，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，以下肺明显。左下肢轻度水肿，大便正常。患者病情再次变化的一些相关的检查：X
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线：双肺野遍布斑片状实变影；超声：肝脏右叶偏大，肝脏回声较密、较粗，左侧胸腔积液、腹腔积液、心包腔少量积液；白细胞(WBC):21.1x109·L-1，中性细胞比率（NEUT%）:95.0%，血小板（PLT）:x109·L-1，尿素氮（BUN）:14.62mmol·L-1，肌酐（CRE）:105umol·L-1，真菌培养：白假丝酵母菌“+”，药敏均敏感；巨细胞病毒（CMV-DNA）:2.78x103，谷丙转氨酶（ALT）:48U·L-1，谷丙转氨酶（AST）:56U·L-1。临床药师参加全院扩大会诊及抗感染药物治疗方案的制定
会诊意见
1）医师会诊意见：（1）考虑患者肾移植后10余年，肾功能基本丧失，除了重症肺炎还考虑慢性排异，移植肾慢性肾炎；（2）立即停抗免疫排斥药物，行床旁血液滤过（CRRT）治疗，降压，用药可不考虑药物所致的肾损害；（3）加强抗感染（美罗培南粉针1.0g ivgtt q12h，万古霉素粉针0.5g ivgtt q8h ，卡泊芬净粉针50mg ivgtt qd）；（4）继续使用甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40mg ivgtt qd、更昔洛韦粉针0.25g ivgtt q12h、复方磺胺甲基异恶唑片（SMZco）2片 p.o. tid，护肝同时给予注射用丙种球蛋白20g ivgtt qd营养支持3-5天等治疗。
2）临床药师意见：（1）密切观察药物的疗效，可能出现的不良反应及药物对肝功能的损害；（2）行CRRT时药物剂量的调整[5]； 美罗培南粉针在CRRT时药物的清除变化非常大，推荐剂量1.0g，Q12h—Q6h。万古霉素粉针推荐负荷剂量为15 mg·kg-1，维持剂量为0.25-0.5g，Q12h，在高流量CRRT(>6L·h-1)时，可以增加到正常剂量(0.5g，Q6h)，滴速控制在20 d·min-1。卡泊芬净粉针首剂70mg后可改为35mg·d-1维持，滴速在20 d·min-1。
会诊后追踪
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调整给药方案后，患者第7天体温降至正常，胸闷气促减轻，咳嗽、咳痰减少，下肢无水肿，大便正常。复查相关实验室检查示：白细胞（WBC）:6.1x109·L-1，中性细胞比率（NEUT%）:76.7%，尿素氮（BUN）:15.82mmol·L-1，肌酐（CRE）:112umol·L-1，钾（K+）:4.9 mmol·L-1，谷丙转氨酶（ALT）:27 U·L-1，谷草转氨酶（AST）:31 U·L-1。根据病情进行抗菌药物降阶梯治疗，停美罗培南改为头孢哌酮他唑巴坦粉针2g ivgtt q12h。第13天至第15天，痰真菌培养连续三次：“-”；痰细菌培养连续三次：“-”，复查血液分析示：未见明显异常。
分析与讨论
在此例药师会诊当中，体现的是临床药师对行CRRT时患者药物使用剂量的临床建议，美罗培南、万古霉素、卡泊芬净是临床常用药物，但并非所有医师都熟悉并能准确掌握这些药物的个体化运用剂量，临床药师的会诊，准确地指出使用剂量，从而在用药具体方案方面给予了临床帮助，另外，临床药师提供的药物对肝脏损害的可能，从而建议临床进行监控，让临床医师用药更有把握。
案例2：患者，男性，57岁，于3月前开始出现上腹部疼痛，为阵发性中度钝痛不适，无他处放射。无反酸、嗳气；无寒战、发热；无恶心、呕吐。就诊于当地医院，考虑胃病，予雷钡拉唑口服，症状稍缓解。2013年11月28日于当地人民医院查胃镜示：胃角溃疡；十二指肠球部多发溃疡。病理示：胃角腺癌，诊断：胃恶性肿瘤。行根治性远端胃切除术，术后3天，患者导尿管尿液粉红色，特请临床药师会诊，试图判定是否药物反应导致。
会诊意见
查看医嘱：患者术后第一天出现高热，体温39.1℃，胸部CT提示：肺部感染。医嘱
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给予复方氨林巴比妥2ml im，一小时后复测体温39.6℃，再次给予复方氨林巴比妥2ml im，行物理降温，并给予注射用哌拉西林他唑巴坦2.5g bid 联合左氧氟沙星注射液0.4g抗感染，术后第三天，导尿管引出粉红色尿液。
临床药师询问患者，用药后的第二天、第三天尿液呈红色，查看导尿管引出的尿液靠近身体部分呈黄色，远端为粉红色，切口引流管引流淡黄色液体。尿分析：WBC：“-”尿潜血“-”尿胆原“+1”；肾功能：基本正常，血分析：WBC:14.82*109 L-1,RBC3.83*1012 L-1 ,NEUT%86.40%，疑为复方氨林巴比妥累计使用剂量较大、间隔时间较短所致。建议在停止使用药物后，增加补液，促进排泄，并监测肾功能。
会诊后追踪
第四天开始，患者体温正常，尿液无红色，颜色正常。继续予注射用哌拉西林他唑巴坦2.5g bid 联合左氧氟沙星注射液0.4g抗感染等处理，复查肾功能：基本正常。
分析与讨论
常规处理药物反应，临床医师往往无法判定哪种药物导致，即使停用药物后，也无法寻找到更有效的方法减轻或消除药物反应。该例患者的会诊，临床药师判定药物反应导致的临床症状机理，是累计剂量较大，虽然停用，仍然需要加强药物排泄，从而获得快速良好效果。
案例3：患者，男性，39岁，因“血糖升高3年，四肢肿痛4天”入院。查体：四肢非凹陷性水肿，表皮充血，皮温较高，以左上肢明显。辅助检查：查即刻末梢血糖17.7mmol/L。当地人民医院查肺部CT示双肺多发类圆形结节，部分内见空洞，两肺下叶
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感染性病变。上腹部CT示肝硬化。皮肤科会诊考虑丹毒。患者目前诊断：1、肝性糖尿病；2、全身多脏器脓肿；3、丹毒。患者目前全身多处出现脓肿，特请临床药师会诊，如何加强抗感染？
会诊意见
患者为“糖尿病”患者，血糖控制差，易合并感染。肺部CT提示血源性脓肿，血源性播散多为金葡菌等感染[6]，抗生素指导需依据细菌培养结果及药敏指导用药。经管医师目前予以注射用阿莫西林舒巴坦1.5g，Bid联合奥硝唑注射液0.25g，qd抗感染治疗，刚使用2日，患者体温有所下降，可暂时不予以调整，剂量可适当加大：注射用阿莫西林舒巴坦3.0g，Bid；奥硝唑注射液0.25g，Bid；诺和锐控制血糖等其它对症处理，待药敏结果再作调整。
会诊后追踪
用药第三天全身多处疼痛、腹胀好转，第五天无疼痛、腹胀等不适，四肢水肿较前明显好转，左上肢、右下肢皮肤表面轻度红肿。
分析与讨论
临床医师用药，尤其是对抗生素使用，虽然三级医院普遍经过多次对医师的培训，但无法准确掌握剂量的情况仍非常普遍，临床药师对剂量调整的建议，让临床疗效迅速提高。
案例4：患者，男性，81岁，因“上腹部饱胀不适一年余”入院。诊断：1、胃癌T3N3MO 2、糖尿病。在全麻下行“胃癌根治术”，围手术期给予头孢噻肟钠3g及奥硝唑0.25g预
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防感染，术后第2天晚上开始出现低热，最高达38℃，血分析WBC:12.41x109↑，N:90.11%↑,第3天停用头孢噻圬钠，改用哌拉西林舒巴坦并送痰培养，痰细菌培养显示溶血葡萄球菌：莫西沙星敏感，加用莫西沙星增强抗感染，术后第八天患者无发热，复查血分析WBC:9.65 x109，N:.81%↑, 入院第12天痰培养及痰真菌涂片：孢子（+）、假菌丝（+），白色念珠菌（阳性）。临床药师对其用药进行调整。
会诊意见
患者是一例典型的抗生素使用不合理导致的真菌感染，根据目前症状及体征，建议停用抗生素，给予制霉菌素片3g+碳酸氢钠注射液250ml分次漱口。
会诊后追踪
3天后复查痰培养、痰真菌涂片提示阴性
分析与讨论
临床抗生素使用过度、档次过高、时间过长，导致二重感染的现象越来越多，尤其是高龄、卧床、免疫低下、肿瘤、体弱等情况[7]，临床医师为了控制感染，难以准确选用并合理使用抗生素，此例患者临床药师的建议，不但迅速帮助患者控制了病情，而且大幅度减少了医疗费用。
体会
临床药师参与患者治疗方案的制订、疑难病症用药或药物不良反应相关会诊，是今后医院药学发展的主要方向[1]，临床药师在参与会诊过程中，我们体会到，会诊思路的清晰、
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会诊意见明确、会诊后追踪，是我们工作当中尤其应当关注的要点。
临床药师会诊，首先必须清晰会诊流程与思路，会诊的过程应当包括对病史的了解、患者症状、体征演变的过程、用药治疗详细情况、疗效情况及相关检验结果的充分明确。
临床药师的会诊内容，一般注重用药合理性的判断、用药方案调整、药物不良反应的判断、提高用药疗效建议、相关临床指标监测等，在案例1当中，我们会诊的意见是，在临床医师会诊确定用药种类后，提供用药具体方案建议及相关指标监测建议；案例2当中，药物不良反应的判定，为临床迅速解决问题，提供了有效建议，案例3当中，对药物剂量的简单调整，提高了临床疗效。案例4当中，对药物种类的调整，解决临床问题。
会诊后追踪，是我们在工作中体会到的非常重要的工作环节，临床医师的会诊，常常不进行追踪与继续观察，而药师会诊，必须知道在我们提供建议后，患者疗效、病情变化，再次或多次调整会诊意见，从而保障临床疗效的最优，如例1，在用药后7天，抗生素降阶梯治疗，不但提高了临床疗效，也避免了长期、大量高档抗生素导致的不良后果，而且，会诊后追踪，对我们日后的工作，也能积累重要的经验。会诊后追踪疾病的转归，根据病情变化调整诊疗方案，是保证临床药师诊疗的连续性，确保会诊质量的重要环节。
临床药师通过临床会诊的工作，参与治疗，融入临床医疗服务团队，是临床工作重要的、不可缺少的环节，但临床药师参与会诊工作还处于初级阶段，正确指导用药及相关事项尤其是临床药师的思维模式和会诊的工作模式仍未形成规范化，我们将近年的工作经验与大家分享，希望为临床药师会诊的实际工作，提供有益的经验。
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