・２５２・ ２０１５年２月 论著 医药卫生 心力衰竭的预防和治疗 马 宁 （河北大学，临床医学院关键词：心力衰竭；预防；治疗 中图分类号：１１５４１．６１ ０７１ ０００） 摘要：主要从心力衰竭的预防和治疗两个角度着手，分析了心力衰竭的损害的防治手段，以及后续的治疗。 １心力衰竭的预防 心衰的预防是现代心脏病领域内的主要目标，因为一旦发 亡率下降础见，令人信服地证实ＡＣＥＩ可提高心衰患者的存活 率。（２）ＳＯＬＶＤ预防试验，观察缺血或非缺血性心肌病，左 生心衰则预示患者原发病明显恶化，预后不良。可通过下列预 防措施达到目的：（１）阻止可能形成心脏病原发病的发展，如 心肌梗死。高血压等。（２）预防已确诊的心脏病发生心衰。（３） 尽量减少心肌损害的危险因素，尤其对已有心肌损害的患者， 避免病倩进一步加重。 １．１防止早期心肌损害 冠状动脉疾病和高血压是导致心衰最常见的病因，近年来 更多的试验证据使人们认识到要想有效地控制心血管病事件， 必须进行心血管病危险因素的综合治理，聚焦高危人群，防治 并举，以防为主。根据个体的危险度分层，改变生活方式，控 制血压、血糖，调整血脂等。以下列举近期的临床试验结果： （１）北欧辛伐他汀生存试验（４Ｓ）观察了４ ４４４例有高血脂心 肌梗死病史患者，平均５．４年，调整血脂不仅使各种原因的死 亡率比先前降低３０％（Ｐ＜０．０００３），而且降低发生心衰的危 险性达２０％（ ０．０１５）。（２）试验关于抗高血压药物的研究， 分别对３８０例舒张期高血压的患者『舒张压９０．１１４ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）１药物治疗平均３．８年和４ ７３６例患有收缩 期高血压的患者（收缩压１６０．２１９ｍｍＩ－Ｉｇ，舒张压＜９０ｍｍＨｇ， 年龄子＞６０岁）平均治疗４．５年，前者经抗高血压治疗不仅降 低了各种原因的死亡率，并且降低了发生心衰的危险性；后者 抗高血压治疗不仅降低了中风危险性３６％（Ｐ＝０．０００３），同 时发生心衰的危险性降低４９％（ ０．００１）。试验组有心肌梗 死病史的患者抗高血压治疗后，结果降低发生心衰的危险性 ８１％（Ｐ＝Ｏ．０００２）。（３）ＨＯＰＥ研究的目的是预防高危患者的 心血管病事件，评价雷米普利对心血管病事件发生率的影响。 试验历时４年，观察了９ ５４１例高危患者。研究结果显示，应 用抗高血压药物雷米普利能使高危患者心血管病事件发生的危 险性减少２２％、心血管病死亡率减少２５％、心肌梗死危险性 减少２０％、脑卒中减少３２％以及严重心衰减少１６ ，需要血 管再通术减少１５％。 １．２防止心肌进一步损害 临床研究证明急性心肌梗死期间的患者，给予溶栓治疗或 冠状动脉内血管成形术可以降低发生心衰的危险性及降低死亡 事件，尤其是先前有心肌损害的患者。这些治疗可使缺血心肌 得到再灌注。早期溶栓可以挽救心肌损害，缩小捷死范围，降 低死亡率，而且能长期维持较好的心室功能；晚期溶栓的获益， 可保留心外膜下的一层存活心肌，为左室提供框架，防止病变 区域扩张及心肌变薄，可以减少心室重塑，同时可保留心室几 何形态，减少室壁癌发生。 １．３防止心肌损伤后的恶化 缺血性心肌已有左室收缩功能异常的患者，应用ＡＣＥＩ可 以减少发展为严重心衰和死亡的危险。近几年来，几个大规模、 多中心、双直对照的临床研究都证实ＡＣＥＩ能缓解和消除心衰 症状，改善血液动力学与左室功能，提高运动耐量，改善生活 质量，能减缓和逆转心室重塑，从而减低心衰发病率和病死率。 列举下列临床试验：（１）北斯堪的纳维亚对那普利存活率的研 究（０ＮＳＥＮＳＵＳ．１）证实，在已经接受地高辛、利尿剂和其他 扩血管剂的严重心衰患者，随机接受依那普利者６个月时的死 室射血分数（Ｌ、 Ｆ）ｓ ３５ Ａｏ，无或仅有轻度心衰症状的患者 服用依那普利治疗，使心力衰竭死亡和住院的复合危险性降低 ２０％。（３）ＳＡＶＥ（ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｎｄ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ ｓｔｕｄｙ） 试验研究近期心肌梗死，ＬＶＥＦ＜４０％，但没有明显心衰的患 者，经４８个月随访，用卡托普利治疗者死亡率下降２Ｏ％，进 展为严重心衰的速率下降３６％。 ２心衰的治疗 心衰的处理要掌握以下基本原则： ２．１去除或减缓基础病因 所有心衰患者都应对导致心衰基本病因进行评价。凡有原 发性活膜病并心力衰竭，ＮＹＨＡ心功能ＩＩ级及以上，主动脉 瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应给予手术修科或置换瓣膜。 缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛、左室功能低下但证实有 存活心肌的患者，冠状动脉血管重建术可望改善心功能。其他 如甲状腺亢进的治疗，室壁瘤的手术矫正等均应注意。 ２．２去除诱发因素 控制感染、治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室李； 纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。 ２．３针对不同病情的患者给予不同干预措施 （１）心房颤动患者应该尽量恢复窦性心律和控制心室李 （不论是休息时或运动时），临床上常用洋地黄类药物，往往不 能控制运动时的心室率，而用户受体阻滞剂有较好的效果，因 为长时间心率增快，心肌氧耗量增加，使心功能恶化，还会导 致心肌病。（２）心衰患者有心脏传导阻滞或心动过缓可加重心 衰症状，必须安置人工心脏起技器。（３）心房颤动或有过栓塞 事件病史的患者应该给予抗凝治疗，但在ＬＶＥＦ降低者或超声 心动图显示心脏有血检证据的患者是否应用抗凝治疗效果不肯 定。 ２．４心衰患者应用药物须注意的问题 （１）无症状的室性心律失常一般不需要治疗，如若有持续 性室速、室回或摔死复苏的患者，必须进行心脏电生理方面的 检查和处理，一般情况下不推荐应用抗心律失常药物，因为心 衰患者对这些药物反应不佳，并且可能有致心律失常的作用， 而且抗心律失常药物均有负性肌力作用。（２）避免用非类固醇 药物，因这类药物可减弱和尿剂和ＡＣＥＩ的疗效，有可能促使 心脏和肾脏的功能恶化。 ２．５密切观察病情演变及定或随访 （１）密切观察病情：要了解患者发生心衰时间的长短，心 衰的特点，包括发病过程、心衰类型及已用药物的疗程、剂量、 有无不良反应及疗效等。（２）出院随访是巩固疗效，促进康复 很重要的措施，要指导患者：①避免诱因，防止复发，绝大多 数心衰患者基本病因不易根除，但避免诱因是可以做到的。② 鼓励适当活动，维持心脏代偿功能。 参考文献 ［１】吴彦．新指南对心力衰竭概念的更新北京大学人民医院心 内科及高血压科．２０１０．３．１９． ［２】张金涛．比索洛尔治疗慢性心力衰竭疗效观察［Ｊ】．中华现代 内科学杂志，２００５，２（６）：５５８．
