广东省排污许可证年度审核申请审批表
一、申请单位基本情况（申请单位填报） 名称(公章) 排污许可证编号 组织机构代码 排污申报登记代码 通信地址 联系电话 法定代表人 环保联系人 年审年度 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ □□□□□□□□-□(□□) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 年 月 日至 年 月 日 邮政编码 二、申请单位需附相关材料 材料名称 1．污染物排放监测报告（最近一年） 2．排污许可证副本 3．其他 备注：材料1可提供复印件。 三、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章） 年 月 日
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是否缺漏 － 缺漏等原因说明 －
四、年审单位审批意见（环保部门填报） 项目 审核内容 污染物超总量情况 减排工作要求及落实情况 有无非法扩建 污染防治情况 现场 排污口是否规范化 检查 情况 在线监控建设和运行情况 运行台帐建立情况 其他情况 环保监测频次 部门监测 情况 其中：超标次数 最高超标因子及倍数 处罚 环境违法行为处罚情况 投诉 情况 投诉内容及处理情况 排污费缴纳情况 其他 清洁生产落实情况 废水 废气 噪声 审核意见 总量 核查 限期整改、限期治理情况 （时间、内容、完成情况） 2
五、发证单位审批意见（环保部门填报） 许可证编号 主 办 部 门 意 见 经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 有效期限 年 月 日至 年 月 日 发 证 机 关 意 见 分 管 副 局 长 审 核 意 见 局 长 审 批 意 见 发证机关（盖章） 年 月 日
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