办学许可证编号：
深圳市宝安区民办学前教育机构核准登记书
机构名称： 举办者： （盖章或签名） 法定代表人： （签名） 园 长： （签名） 联系电话： 填写日期：
深圳市宝安区教育局制 （2015年10月修订）
填表须知
一、在填写本书前，填报单位应当阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》、《幼儿园工作规程》、《幼儿园管理条例》、《深圳市民办教育管理若干规定》和其他教育法规文件，明确享有的权利和应当承担的义务。
二、 填报单位需对所提交文件、证件的真实性、有效 性和合法性承担法律责任。
三、填报单位提交的文件、证件应当是原件或加盖公章的复印件。
四、已注册幼儿园每年进行核准一次，重大变更需重新核准。
五、本书中凡需要签名的地方，需由本人使用钢笔、 毛笔或签字笔签名。
六、 本书用A4纸正反面打印，一式三份。
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一、幼儿园基本情况
幼儿园名称 地址 占地面积 M2 建筑面积 现有资产 （万元） M2 总资产 户外活动面积 M2 负债 注册资金 （万元） 举办者性质 净资产 合伙 法人 个体 非小区配套 全日制 园舍产权性质 小区配套 办园形式 招生对象 教职工数（人） 总数 核定班级数 幼儿园规模 现有班级数 现有幼儿数 收费标准 保教费 寄宿制 □自有 □租赁 半日制 教师数 总数 伙食费 核定幼儿数 大班 保育员数 小班 中班 学习用品费 其它代收费： 收费银行帐户 许可证有效期 开办日期
自 年 月 日 至 年 月 日 批准筹设的3
批准正式设立 注：填写的班级、幼儿数必须与区教育局批准或重新核定的数目一致，并且与幼儿园章程保持一致。
文号及日期 的文号及日期 二、办园法人单位情况表
（个人举办者免填）
举办单位名称 详细地址 联系电话 法人单位性质 事业 法人 联 系 人 企业 法人 其他 法人 民办非企业法人 组织机构代码证号 法定代表人 注册资金 单位主营项目 总资产： 单位资产状况 净资产： 负债： （单位盖章）法定代表人签名： 年 月 日
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注：1、填写本登记表的同时，须将举办者资格证明（营业执照、税务登记、组织机构代码证）作附件4；
2、多家单位联合举办的，每单位填写一份，并将联合办学协议原件作为附 件20。
三、举办者个人情况表
（法人单位举办者免填）
姓 名 出生年月 身份证号码 户口所在地 文化程度 家庭详细住址 人事关系所在单位 性别 籍贯 民族 照片 何年毕业于何学校何专业 联系电话 联系电话 工作单位和部门 职务 工 作 简 历 起止年月 5
张贴身份证复印件 谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。 举办者签名： 年 月 日 （张贴无犯罪记录证明） 注：属两人以上合伙举办的，按举办人数填报；不够填写时，另纸按格式填报。
四、幼儿园法定代表人情况
姓 名 出生日期 文化程度 身份证号码 家庭详细住址 人事关系所在 单位 性别 籍贯 民族 照片 户口所在地 联系电话 联系电话 工 起止年月 作 简 历 工作单位和部门 职务 6
张贴身份证复印件 谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。 法定代表人签名： 年 月 日 兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。 （盖章） 年 月 日 注：根据民促法第22条规定，幼儿园法定代表人应由幼儿园董（理）事长或者园长担任；法定代表人可以不占股权，但必须是董（理）事会成员之一。
五、举办者出资情况
出资方式 出资额 （万元） 出资比例（%） 所占股份（%） 法人单位名称或个人姓名 法人单位盖章、法定代表人签名或各举办人身份证复印件张贴、签名处
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（盖章） 签名： 年 月 日 （盖章） 签名： 年 月 日 （盖章） 签名： 年 月 日 （盖章） 签名： 年 月 日 注：出资情况必须有会计师事务所出具的验资报告证明，举办期间不得抽逃资金，并按照幼儿园章程的有关规定进行分红。
六、幼儿园办园董（理）事会成员情况
姓 名 性别 董（理）事会职 务 身份证号码 从事教育年限 住所及电话 产生方式 8
办园董（理）事身份证复印件张贴处
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注：董（理）事会成员数应为5人（含5人）以上的单数，董（理）事会成员应定期召开会议，每学期至少一次。
七、幼儿园历届办学董（理）事会成员情况
性别 职 务 从事教产生第几届董（理）事成员 姓 名 住 所 身份证号码 育年限 方式 10
注：不够填写时，另纸按格式填报。
八、园长资格核准表
姓 名 性别 民族 政治面貌 照 11
文化程度 专业技术资格 户口所在地 家庭住址 教师资格证种类 身份证号 邮编 片 电话 电话 总学时 人事关系所在单位 接受园长岗位培训 的时间、机构 本 人 简 历 何年月至何年月 在何地区、何单位、任（兼）何职 证明人及电话 根据《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和《深圳市民办教育管理若干规定》的规定， 同志具备民办幼核儿园园长任职资格，现予以核准。 准意 见 核准机关：（盖章） 核准日期： 年 月 日 注：信息必须填写完整并粘贴近期一寸照片；园长学历证、教师资格证、职称、上岗证等复印件作附件
九、教职工情况表
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教职工人数 （人） 合 计 管理人员数 专任教师数 拟任职务 职工人数 身份证号码 姓 名 性别 年龄 学历 职称 管 理 人 员 拟任职务 身份证号码 专任
姓 名 性别 年龄 学历 职称 13
教师 说明：1. “幼儿园行政人员”指副园（院）长及各部门负责人；
2.本页写不下可另附页。
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十、园医基本情况登记表
姓名 职称 发证机关 联系电话 邮政编码 性别 出生年月 政治面貌 联系电话 学历（位） 医生任职年限 何年何月毕业于 何学校何院何专业 是否具有任职资格证 身份证号码 户口所在地 人事关系所在单位 家庭住址 个 人 简 历 时 间 工作单位及职务 证明人 15
注：1、身份证、学历、职称证明和聘用合同书复印件作为附件7；
2、本表不够填写时，另纸按格式填报。
十一、财会人员基本情况登记表
姓名 职称 性别 出生年月 任职年限 政治面貌 联系电话 学历（位） 何年何月毕业于 何学校何院何专业 是否具有任职资格证 身份证号码 户口所在地 人事关系所在单位 家庭住址 发证机关 个 人 简 历 联系电话 邮政编码 时 间 工作单位及职务 证明人 16
注：1、身份证、学历、会计资格证、职称证明和聘用合同书复印件作为附件8；
2、本表不够填写时，另纸按格式填报。
十二、校舍和校地使用情况
学校地址 校舍和校地使用情况 面积 （平方米） 具体用途 所占面积（平方米） 校地产权归属单位 校地使用 方式 校舍产权 归属单位 使用期限 1.购买地价 2.租赁租金 1.自建 2.租赁 3.国有资产 （元/平方米） （元/平方米·年） 教学区 占地面积 运动区 建筑面积 生活区 其它 年 月 日至 年 月 日止 17
产权 单位 证明 （可张贴） 负责人签字： 年 月 日（公章） 注： 1、校地、校舍产权证明、租赁合同、房屋租赁登记表作附件六
十三、幼儿园其他工作人员情况一览表
岗位 姓名 性年学 历 户口专业 职称 身份证号 所在地 任职资格 健康证 别 龄 18
注：岗位栏请填写教师、保育员、门卫、厨房人员等；教师的学历证和教师资格证复印件作为附件9；本表不够填写时，另纸按格式填报。
十四、幼儿园活动、办公、生活用房情况
类别 用房名称 幼儿活动室（与睡房合用） 活动室与 活动及辅助用房 睡房分设 幼儿活动室 幼儿睡室 数量（间） 每间使用面积（㎡） 19
幼儿卫生间 音乐活动室 美术活动室 办公及辅
医疗保健室 隔离室 助用房 园长办公室 教师办公室 值班室 厨房 生活用房 其中：消毒间 其中：配餐间 其中：主副食加工间 其中：主副食库 注：本表未包含的内容，可自行填报。
十五、幼儿园主要玩教具设备和设施情况
名称 单位 数量 体育类 滑梯 秋千 高跷 拉力玩具 体操器械 跳绳 30米直跑道 建构类
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名称 单位 数量 攀爬架 体操垫 钻圈或拱形门 平衡木 小篮球 小皮球 沙包 小型积木 大型积木 穿编玩具 中型积木 接插构造玩具 角色、表演游戏类 头饰 娃娃家玩具 各类模型 科学益智类 放大镜 沉浮物品 拼图或图形镶嵌 寒暑表 电池、电线、电珠 图形投放盒 套式玩具（套筒、套塔） 器乐类 鼓 沙锤 铃鼓
木偶 医院玩具 磁铁 几何图形片 棋类 沙水玩具 计算器 巧板 天平 21
三角铁 响板 钢琴（电子琴） 木鱼 蛙鸣筒 美工类 双响筒 串玲 安全剪刀 水彩笔、腊笔 画板 图书、挂图 橡皮泥 水粉颜料 画架 幼儿图书（除课本） 幼儿教育报刊杂志 电教类 教学挂图 工具书、参考书 录音机 照相机 磁带 劳动工具类 电视机 CD或VCD 喷壶 小铲子 其他 小桶 小锤子 22
幼儿桌椅 玩具柜 幼儿书架 注：本表未包含的内容，可自行填写。
十六、出资人取得合理回报情况
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 出资人名称 （姓名） 取得合理 出资人投入（元） 回报额（元） 备 注 学校收入总额（元）： 学校支出总额（元）： 结 余 额（元）： 合理回报占结余额比例： % 结余额分配（元）： 1、发展基金： 2、 3、 4、 5、合理回报金额合计： 23
董事会意见： 董事长签字： 200 年 月 日 审计机构意见： （公章） 200 年 月 日 注：1、此表须经审计机构审计认定。2、表内填不下，可加附页。
十七、独 立 核 算 情 况（ 年度）
是否有专兼职财会人员： 是否单独设置帐薄： 是否在银行设帐户： 会计核算是否符合有关规定: 在校工作的公办教职工的工资等支出是否列入学校支出： 教职工工资总额： 元，其中公办教职工工资总额： 元 抽逃、挪用、拆借等违规使用资金总额： 其他不符合财务规定的情况：
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审计机构意见： 年 月 日（公章） 注:填写不下，可另加附页。 校长签字： 年 月 日
十八、幼儿园课程设置情况
教材（教师用书）名称及出版社名称： 使用教材情况 使用幼儿统一用书情况 □未发放幼儿统一用书 □发放幼儿统一用书 幼儿用书名称及出版社名称： 25
其他 说明 十九、幼儿园变更情况登记
变更事项 变更时间 变更原因 变更前 变更后 审批时间 批准机关 及文号 26
注：不够填写时，另纸按格式填报。
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承 诺 书
深圳市宝安区教育局：
经办园董（理）事会研究决定，现将 （幼儿园）核准登记书及有关资料递交你局，请予以核准登记。
幼儿园办园董（理）事会各董（理）事郑重承诺： 一、保证所提交的各种材料、证件的真实性、有效性和合法性，并愿承担因提供虚假文件而引起的法律责任。
二、幼儿园改变名称、地址、举办者、法定代表人、园长、办园规模等事项，须报区教育局审批或核准，并办理变更登记。
幼儿园（盖章）
法定代表人签名：
年 月 日
（由学前教育管理办公室填写） 核准内容 机构名称： 地址： 办园规模： 举办者： 法定代表人： 园长： 审批时间： 办学许可证号： 核准意见： 审核人签名： （盖章） 年 月 日 29
