癌症患者使用品专用卡知情同意书
编号：
品专用卡制度是为方便患者止痛领取品、第一类精神药品（以下简称品）而设立的一项制度。在首次申办品专用卡（以下简称“专用卡”）时，请您认真阅读以下内容：
一、使用“专用卡”的患者所拥有的权利：
1、有在医师指导下获得足够的止痛药品的权利；
2、有从医护人员、药剂人员、药品监管人员处获得止痛药品的使用和管理常识的权利；
3、有委托亲属或监护人代办“专用卡”和代领品的权利；
4、发卡机构或供药医疗机构不履行应尽的责任，申请人可向有关部门投诉。
二、使用“专用卡”的患者及其相关亲属或监护人应尽的义务：
1、保证遵守国家的法律、法规及有关品、精神药品管理的规定；
2、“专用卡”只供非住院患者使用，不得重复办卡；
3、必须向发卡单位有关人员如实说明以前是否有药物依赖或者滥用行为
4、患者不再使用品时，应立即停止取药并将剩余药品、空安瓶、用过的贴剂和“专用卡”无偿地交回发卡单位，不得向他人转让或者贩卖品及其“专用卡”。
三、重要提示：
1、品仅供患者镇痛使用，其他一切用作它用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑法或其他法律、规定，要承担相应责任。
2、违反有关规定时，患者、“专用卡”代办人均要承担相应的责任。
以上内容本人已详细阅读，同意享有上述权利，履行相应义务，保证将其内容告知患者或相关人员。
发卡单位： 申请办卡人签字：
（章） （患者或家属）
年 月 日 年 月 日
注：本知情同意书一式两份。一份交申办“专用卡”本人，一份留发卡单位存档。
