儿童入园（所)健康检查表
姓名 既往 病史 过敏史 性别 年龄 出生日期 年 月 日 1。先天性心脏病 2。癫痫 3.高热惊厥 4。哮喘 5.其他 儿童家长确认签名 皮肤 体重 kg 评价 身长(高） cm 评价 左 眼 右 视力 左 耳 右 左 口腔 右 牙齿数 体格检查 头颅 心肺 龋齿数 胸廓 脊柱四肢 咽部 肝脾 外生殖器 其他 辅血红蛋白(Hb) 助检查 其他 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 检查结果 医生意见 医生签名: 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
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附件2
托幼机构工作人员健康检查表
姓名 性别 年龄 婚否 编 号 民族 单位 岗位 照 片 1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病） 2。结核 3.皮肤病 既往史 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号 体格检查 血压 皮肤 丙氨酸氨基转移酶 化验检查 （ALT) 淋球菌 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 胸片检查 其他检查 心肺 五官 滴 虫 肝脾 其他 梅毒螺旋体 其他 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位: 体检日期： 年 月 日 (检查单位盖章） 备注：1。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目. 2。胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3。凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。 2
附件4
卫生保健工作记录（登记)表
表1 晨午检及全日健康观察记录表
日期 备注: 记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。
姓名 班级 晨检情况 家长主诉与检查 全日健康观察 （症状与体检） 处理 检查者 表2 在园（所）儿童带药服药记录表
日期
班级 姓名 药物名称 服用剂量和 时间 家长签字 喂药时间及 签字 表3 儿童出勤登记表
班级： 年 月 日期 姓名 备注 1 2 3 4 5 … … 31 备注： 1.“√\"代表出勤,“〇”代表缺勤；
2.缺勤儿童查明原因后在“〇\"内补全相应的符号:“×\"代表病假，“— ”代表事假;
3.因病缺勤，需在备注栏注明疾病名称。
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表4 儿童传染病登记表
传染病名称 手水流猩急痢麻风足痘 行红性疾 疹 疹 口 性热 出病 腮血腺性炎 结膜炎 传其染它 性肝炎 诊断单 位 诊处 断 日 期 置 姓 名 性 别 年 龄 发病 日 期 合计 备注： 患某种传染病在该栏内划“√”。
表5 儿童营养性疾病及常见疾病登记表
班级 姓名 疾病名称 确诊日期 干预与治疗 转归 备注: 登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。
表6 班级卫生消毒检查记录表
日期 班级 开窗 餐桌 床围 门把 水龙 通风 栏 手 头 消毒物体 图书 玩具 被褥 厕所 其他 晾晒 晾晒 ┄ 备注： 以“√”的方式完成此表.
表7 健康教育记录表
日期 地点 对象 形式 内容 备注: 1.对象是指儿童、家长、保教人员等；
2。形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等； 3。内容是指园（所）内各项健康教育活动的主要内容。
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表8 膳食委员会会议记录表
时间: 出席会议人员： 主持人: 会议议题： 会议记录： 备注： 1。由负责召开膳食委员会会议的人员记录；
2.会议议题：简单注明主要讨论及需解决的问题； 3.会议记录：记录围绕会议议题讨论的主要内容。
表9 儿童伤害登记表
年 月 日 姓名： 性别： 年龄： 班级： 伤害发生日期: 年 月 日 伤害发生时间：_____：____（用24小时记时法） 当班责任人： 填表人： 伤害类型： 1=交通事故 2=跌伤（跌、摔、滑、绊) 3=被下落物击中(高处落下物） 4=锐器伤（刺、割、扎、划） 5=钝器伤（碰、砸） 6=烧烫伤（火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤） 7=溺水(经医护人员救治存活）8=动物伤害(狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇） 9=窒息(异物,压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉） 10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂，变质食物除外） 11=电击伤（触电、雷电） 12=他伤/攻击伤 伤害发生地点： 1=户外活动场 2=活动室 3=寝室 4=卫生间 5=盥洗室 6=其他（请说明 ） 伤害发生时活动: 1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走 7=乘车 8=其他(请说明_________） 9=不知道 伤害发生时和谁在一起： 1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他（请说明 ) 5=不知道 受伤后处理方式（最后处理方式） ： 1=自行处理（保健人员)且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他（请说明 ) 如果就诊，诊断是：________________________ 因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：_______天 转归:1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡 简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）: 5
附件5
卫生保健资料统计表
表1 儿童出勤统计分析表
托幼机构名称：
出 勤 情 况 缺 勤 原 因 分 析 在 应出实际出勤册 勤 应 出 缺 出勤率 年月儿童日 勤 勤 寒人 （％) 因 因 份 份 数 数 人 次 人次暑其他 次 （5） 病 事 数 数 假 数 (1） （2） （3） （6） （4) 9月 10 月 11 月 12 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 备注: 1。出勤率=(实际出勤人次数/应出勤人次数)×100％； 2.缺勤人次数=应出勤人次数—实际出勤人次数; 3.各项百分率要求保留小数点后1位。
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表2 学年（上 、下）儿童健康检查统计分析表
血红蛋白 视 力 中 轻 视 体 重 生 检 度 检 力 检 低 度 长 消 肥 测 贫 查 不 率 体 贫 迟 瘦 胖 人 血 人 良 （%) 重 血 缓 数 人 数 人 人 数 数 数 体格评价（人数） 听 力 检 查 人 数 听 力 异 常 人 数 龋 齿 检 查 人 数 患 龋 人 数 托幼机构名称：
年龄组 在 册 人 数 体 检 人 数 0岁～ 1岁～ 2岁～ 3岁～ 4岁～ 5岁～ 6～7岁 总 计 备注： 1.体检率=（体检人数/在册人数）×100％;
2.某病患病率=（某病患病人数/检查人数)×100％。
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表3 传染病发病统计表
托幼机构名称:
各类传染病发病人数 在 册 儿童数 传染病发病数 流行性腮腺炎 急性出血性结膜 炎 年份 月份 手足 口病 水 痘 猩红热 痢 疾 麻 疹 风 疹 传染性肝 炎 其 他 合计 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月
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表4 膳食营养分析表
一
、
平
均
每
人
进
食
年 月
量
蔬绿干豆食物 细杂糕菜橙水乳蛋肉食豆制肝 鱼 糖 类别 粮 粮 点 总蔬果 类 类 类 油 类 品 量 菜 数量 （g) 二、营养素摄入量 热量 视黄维生胡萝维生维生维生醇当钙 锌 铁 蛋白质 脂肪 素A 卜素 素B1 素B2 素C 量 (毫(毫(毫 （千（千（克） （克) (微（微（毫（毫（毫（微克) 克） 克） 卡) 焦) 克） 克） 克） 克） 克） 克） 平均每 人每日 DRIs 比 较 % 三、热量来源分布 四、蛋白质来源 五、膳食费使用：当月膳食费：/人 脂肪 蛋白质 优质蛋白质 动物 现现要豆要求 要求 性 本月总收入： 状 状 求 类 食元 物 本月支出： (千元 摄入
盈亏： 摄入卡） 量 元 量 (千(克） 占总收焦) 入： ％ 占蛋30～12～白质 ≥占总热量% 35% 15％ 总50% 量％
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