２０１２ ＮＯ１８ ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ币 临床医学 保留生育功能的根治性宫颈切除术９例临床分析 蔡浩然 卢少红 高州市人民医院妇科，广东高州５２５２００ 【摘要】目的分析９例早期宫颈癌患者保留生育功能的根治性宫颈切除术的疗效。方法回顾性分析２００８年１月￣２０１１年５ 月我院９例早期宫颈癌患者实施根治性宫颈切除术后的效果及随访情况。结果９例手术患者均获成功，术后月经正常，随 访均未发现复发及转移病灶。有１例患者术后５个月妊娠１次。结论早期宫颈癌患者实施根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结 清扫术以保留患者的生育功能是可行的。 【关键词】根治性宫颈切除术；早期宫颈癌；保留生育功能 【中图分类号】Ｒ４ ［文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７４—０７４２（２０１２）０６（Ｃ）一００２７—０２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ ｆｅｒｔｉｌｉｔｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂｙ ｒａｄｉｃａｌ ｔｒａｃｈｅｌｅｃｔｏｍｙ ＣａｉＨａｏｒａｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，Ｇａｏｚｈｏｕ ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｇａｏｚｈｏｕ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ５２５２００，Ｃｈｉｎａ ＬｕＳｈａｏｈｏｎｇ Ｄｅｐａｒｔ— ｍｅｎｔ ｏｆ ｙｇｎｅｃｏｌｏｇｙ，Ｇａｏｚｈｏｕ ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ５２５２００，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｒａｄｉｃａｌ ｔｒａｃｈｅｌｅｃｔｏｍｙ ｏｎ ９ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ－－ｓｔａｇｅ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ ｗｈｏ ｄｅｓｉｒｅｄ ｔｏ ｐｒｅｓｅｒｖｅ ｆｅｒｔｉｌｉｔｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｄａｔａ ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ ｆｒｏｍ ９ ｃａｓｅｓ ｗｈｉｃｈ ｈａｄ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ ａｎｄ ｗｅｒｅ ｕｎｄｅｒｇｏｎｅ ｒａｄｉｃａｌ ｔｒａ— ｃｈｅｌｅｃｔｏｍｙ ｆｒｏｍ Ｊａｎ．２００８ Ｔｏ Ｍａｙ．２０１ １ ｗａｓ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ９ｓｕｒｇｅｒｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｒｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕ１．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏｒｍａｌ ｍｅｎｓｔｒｕａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｎｏ ｒｅｃｕ￣ｅｎｃｅ ｏｒ ｔｕｍｏｒ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ａｔ ａ ｍｅａｎ ｆ０ｌ１０ｗ—ｕｐ．Ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｈａｄ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｆｔｅｒ ｆｉｖｅ ｍｏｎｔｈｓ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒａｄｉｃａｌ ｔｒａｅｈｅｌｅｃｔｏｍｙ ｗａｓ ｆｅａｓｉｂｌ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ ｄｅｓｉｒｅｄ ｔｏ ｐｒｅｓｅｒｖｅ ｆｅｒｔｉｌｉｔｙ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｒａｄｉｃａｌ ｔｒａｃｈｅｌｅｃｔｏｍｙ；Ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ；Ｐｒｅｓｅｒｖｅ ｆｅｎｉｉｆｔｙ 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，发病有年轻化趋势， ２ｃｍ，结扎子宫动脉下行支。③距宫颈外Ｅｌ下ｌｃｍ环形切除阴道， 而对于年轻有生育要求患者，首要面临的问题是如何保留 距宫颈内口Ｏ．５ ｅｍ环形切除宫颈，用１—０Ｄｅｘｏｎｅ线连续交锁缝 生育功能。保留生育功能的根治性宫颈切除术越来越受到 合子宫断端下缘。④将宫体下段与阴道上段间断环形缝合后，间 临床关注。我院近期为９例早期宫颈癌患者成功实施了此 断缝合腹膜。 手术．其中１例患者术后５个月成功自然受孕。现报道如 ６例行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术＋阴式宫颈广泛切除术。 下。 手术步骤：①镜下剔除髂总、髂内、髂外、宫旁、腹股沟及闭孔淋 １资料与方法 巴结后送冰冻快速病检，确认无转移。②于阴道上段距宫颈２ｃｍ １．１一般资料 的粘膜下注入０．１％肾上腺素１００ｍＬ，环切该处阴道粘膜。③钝性 ２００８年１月一２０１１年５月就诊于我院的年轻的宫颈癌９例， 分离宫颈一膀胱间隙及宫颈一直肠间隙达盆腹膜．再分离出双侧 国际妇产科协会（ＦＩＧ０２００９）的分期，Ｉ ａ１期４例，Ｉ ａ２期３例，Ｉ 直肠侧窝及膀胱侧窝，显露膀胱支柱并断扎；靠近盆壁处钳双侧 ｂｌ期２例，且肿瘤直径均＜２ｃｍ．均经宫颈点状活检或宫颈锥形切 主、骶韧带２ｃｍ。④游离出双侧子宫动脉下行支，断扎。⑤检查双 除病理检查证实为鳞状细胞癌，原发病灶位于宫颈阴道部。ＨＰＶ 侧输尿管，并将其上推开。在子宫动脉水平下缘横行钳断双侧宫 检测阳性６例。８例盆腔ＭＲＩ示宫颈增大，盆壁淋巴结未见肿 颈旁组织２ｃｍ。⑥距子宫内口下０．５ ｅｍ横行切下宫颈，予０／２Ｄｅｘｏｎｅ 大，１例提示左侧盆壁淋巴结稍增大，考虑炎症。９例患者年龄最 线扣锁连续缝扎宫颈断端，０／２Ｄｅｘｏｎｅ线将阴道断端与宫颈残端 大者３２岁，最小者２０岁，平均２６岁，平均孕３次，产０．８次。９ 间断吻合。 例患者均强烈要求保留生育功能。 ２结果 １．２手术方法及步骤 ９例患者冷冻标本上切缘及下切缘均无病灶．脉管内未见 术前告知患者及家属保留生育功能的期望．不是每位 癌栓，肿瘤距上切缘距离＞１．０ｃｍ，术后常规病理检查。盆腔淋 患者都能成功，并向患者及家属详细说明手术方法及可能 巴结均未见癌，其中６例呈反应性增生，切除宫颈未见癌１例． 发生的并发症，以及什么情况下需改变治疗方案。手术时 余８例均为鳞状细胞癌，高分化４例，中分化３例，部分低分 间选择在月经干净３—７ｄ为好，减少因盆腔充血致术中出 化１例。平均手术时间为２５０ｍｉｎ（２２０～２８０ｍｉｎ），术中平均出血 血。 量１７５ｍＬ（１００—２５０ｍＬ）。９例术后拔除尿管后排尿顺畅，残余尿 ３例行腹式手术，步骤：①盆腔淋巴结清除包括：髂总、髂内、 量约１０—６０ｍＬ。９例患者术后月经均正常。术后１年内每３个 髂外、宫旁、腹股沟及闭孔淋巴结并送术中快速冰冻病检，确认 月进行１次临床检查和细胞学检查、阴道镜检查。随访截至 无转移。②剪开膀胱子宫反折腹膜，把膀胱下推至宫颈内Ｅｌ下约 ２０１１年１１月，术后随访６～１７个月，均于６～９个月后ＴＣＴ正 ２．０ｃｍ，下推直肠，打开直肠侧窝、膀胱侧窝及输尿管隧道，分别 常，ＨＰＶ转阴。宫颈创面愈合良好，未见复发。１例患者术后５ 切除骶韧带３ｃｍ、膀胱宫颈韧带２ｃｍ、主韧带２ｃｍ及宫旁组织 个月自然受孕，孕６周时要求流产，予药物流产，过程顺利。 ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ中外医疗 ２ ７ ２０１２ ＮＯ１８ 而 ＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 临床医学 余患者因主动避孕或未孕，继续随访中。 ３讨论 缘受肿瘤侵犯情况。横断宫颈常选择在子宫峡部下约Ｏ．５～ｌｃｍ 位置。术中需根据快速冰冻病理切片的结果。必要时调整手术方 式：切缘距离肿瘤上缘＜５ｒａｍ，需补充将剩下的宫颈多切除３￣５ ｍｍ： 切缘受累，应改行宫颈癌根治术；切缘阴性．与病灶距离＞８～１０ 宫颈癌保留生育功能的保守性手术基于宫颈癌的生长转 移特点：首先浸润宫旁组织，少侵犯宫体，转移至卵巢及输卵 管者更为少见（不超过１．２％）；主要通过淋巴途径发生远处转 移。 ｍｍ，行根治性宫颈切除术安全。本研究中９例患者病理均提示宫 颈切缘与病灶距离＞８ｍｍ。④手术者须熟练掌握阴式手术技巧、 宫颈癌根治术、腹腔镜手术技巧及腹膜外盆腔淋巴结清扫术技巧。 手术适应证：①经冷刀锥切或ＬＥＥＰ确诊为早期浸润性宫 颈癌（ＦＩＧＯ Ｉ ａ２～Ｉ ｂ１期）且切缘无瘤区距病灶≥８ｍｍ；②肿瘤 直径＜２ｃｍ，浸润深度≤５ｒａｍ。③原发病灶位于宫颈阴道部，无 据多数学者统计，根治性宫颈切除术与宫颈癌根治术的 术后复发率相近，该术式为有强烈保留生育功能愿望的早 期宫颈癌患者开辟了一条新的治疗途径。通过对本院９例 年轻未育的早期宫颈癌患者手术后的随访情况，我们认为 宫旁或宫体受累的证据。④未见脉管浸润。⑤阴道镜下未发现宫 颈管内膜受侵犯。⑥盆腔ＭＲＩ或ＣＴ检查无淋巴结转移证据。 ⑦有强烈的保留生育功能的愿望。八无不育的临床证据。⑨术 后能严密随访者。强调的是术前ＭＲＩ检查提示淋巴结肿大，除 转移性增大外炎症反应性增大较常见．需术中病理检查协助 诊断。 该手术安全可行，术后成功妊娠是可能的。但由于例数偏 少，随访时间不长，对该手术的有效性和安全性有待进一步 研究。 根治性宫颈切除术手术方式目前有三种：经腹广泛宫颈切 除加盆腔淋巴结清扫．经腹腔镜盆腔淋巴结清扫结合经阴道广 泛宫颈切除．全腹腔镜盆腔淋巴结清扫加广泛宫颈切除。手术方 式的选择可根据术者的技术条件及患者意愿选择。 【参考文献】 ［１】陆安伟．保留生育功能的根治性宫颈切除术６例临床分析『Ｊ］．实用妇 产科杂，２０１０，２６（６）：４６９—４７０． 【２］武燕．经腹根治性宫颈切除术的临床应用【Ｊ］．中国药物与临床，２０１０，１０ （４）：４５７－－４５８． 对手术成功的影响因素：①肿瘤的组织学分类。经过较多学 者的临床研究，认为分期较早的鳞状细胞癌可行该手术，宫颈腺 癌即使分期较早，转移至卵巢几率可达１．７％一７．７％，手术相当不 安全。本研究中９例患者病理类型均为鳞状细胞癌，术后随访期 ［３】罗小婉．经腹根治性子宫颈切除术临床分析一附２例分析ｌ川．中国计 划生育与妇产科，２００９，１（３）：６６—６７． 『４１林仲秋．（２００９ ＮＣＣＮ宫颈癌Ｉ临床实践指南＞解读『Ｊ］．国际妇产科杂 志，２００９，３６（２）：１６７－１６８． 『５１乐杰．妇产科学『Ｍ１．第７版．北京：人民卫生出版社，３３５． （收稿日期：２０１２—０３—１８） 间均未发现转移。②盆腔淋巴结是否发生转移。若术中冰冻病理 证实盆腔淋巴结转移，适宜改行宫颈癌根治术。③切除的宫颈边 （上接第２６页） 肠壁缺血缺氧所引起的急性或慢性炎症病变，故缺血性结肠炎 往往冬春季多发．因为冬春季环境温度较低，外周小血管相对收 缩．外周循环血量较少，同时冬春季节较夏秋季节户外运动量剧 减．循环系统相对不活跃，一旦出现其他危险因素，如感染等则 较容易发病，与本研究的时间分布结果（表２）相符。根据临床转 归可分为可逆缺血性与不可逆缺血性两种，其临床表现有腹痛、 诊断上需要考虑。 由于缺血性结肠炎临床症状不典型性．早期结肠镜以及病 理检查对缺血性结肠炎诊断至关重要．缺血程度不同、临床病理 表现也不尽同，轻者仅黏膜水肿，出血可见斑点结节，重者可有 溃疡、隐窝脓肿以及假息肉形成 。缺血性结肠炎以老年人发病 居多，症状多不典型，早期诊断是治疗缺血性结肠炎的关键，结 腹泻以及便血．严重者可导致肠坏死、腹膜炎以及感染性休克 等。缺血性结肠炎临床可分为坏疽型与非坏疽型，非坏疽型分为 一肠镜检查可提高诊断率。 【参考文献】 ［１】Ｔｈｅｏｄｏｒｏｐｏｕｌｏｕ Ａ，Ｋｏｕｔｒｏｕｂａｋｉｓ Ｉ Ｅ．Ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｃｏｌｉｔｉｓ：Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｍｌ，２００８，１４（４８）：７３０２～ ７３０８． 过性不可逆型和慢性不可逆型，主要影响结肠黏膜及黏膜下 层．占缺血性结肠炎的８０％一８５％［２１。在非坏疽型患者中，缺血性 结肠炎常为自限性，多数病人随着侧支循环供血的建立，肠黏膜 水肿逐渐吸收，黏膜损伤修复，症状在数天内好转，腹痛、腹泻和 血便逐渐消失。 缺血性肠病属于肠道血管疾病，好发于某些疾病的基础上， 在高血压、冠心病、房颤、糖尿病患者中极易发生肠系膜血管栓 ［２］Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ Ｊ Ｃ，Ｃａｌｖｏ Ｌ Ｎ，Ｖａｚｑｕｅｚ Ｅ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｃｏｌｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｍｌ，２０１０，１ ６（３６）： ４５６４～４５６９． 【３］Ｄｉｍｉｔｒｉｏｓ Ｄａｎｄａｋｉｓ．Ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｃｏｌｉｔｉｓ ｄｕｒｉｎｇ ｓｃｕｂａ ｄｉｖｉｎｇ：Ｒｅｐｏ￣ 塞、血栓形成 。本组１８例患者合并高血压、６例合并糖尿病，糖 尿病、结缔组织病累及肠系膜或肠壁血管，各种原因导致的血容 量下降、休克、血管痉挛及肠腔压力增高均可导致本病发生 ，对 糖尿病、心脑血管疾病患者，诊断不清的急腹症，可考虑此病。所 有患者临床症状均有腹痛表现，左下腹或脐周呈阵发性绞痛或 持续钝痛．便血患者在血供改善后症状消失。由于老年人对疼痛 反应减低或者由于腹壁过于松弛无明显症状体征，因此在临床 ２８ 中外医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ ｏｆ ａ ｕｎｉｑｕｅ ｃａｓｅ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２０１０，１４（２０）：３２６２— ３２６５． ［４］刘波，秦炳照．缺血性结肠炎５１例ｌ临床分析［ＪＪ．现代中西医结合杂志， ２０１１，２Ｏ（９）：１１１４－１１１５． ［５】Ｋａｎｇ Ｌｅｅ Ｌａ，Ｊａｎｇ Ｈｅｅ，Ｊｏｎｇ Ｂｉｎ．Ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｃｏｌｉｔｉｓ ａｆｔｅｒ ｍｅｓｏｔｈｅｒａｐｙ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ａｎｔｉ—ｏｂｅｓｉｔｙ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｆＪ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｇａｓｔｍｅｎ— ｔｅｍｌｏｇｙ，２０１０，１２（５）：４５－－４８． （收稿日期：２０１２一Ｏ２一Ｏ６）
