福建医科大学内科学精品课程,呼吸系统

第五章肺结核 【单项选择题】

1、下列哪项不是结核菌的特性？（C）

A抗酸染色阳性；B对外界抵抗力较强；C生长迅速；D易产生耐药性。

2、下列哪项措施是控制结核病流行最重要的 （B） A、隔离肺结核病人 B、彻底治愈肺结核病人 C、普种卡介苗 D、接种丙种球蛋白 E、增强体质

3、诊断肺结核最特异性的指标是 （E） A、有肺结核的典型临床表现 B、有肺结核的典型X线表现 C、PPD试验强阳性反应

D、肺外病理组织证实有典型的结核表现 E、痰检查有结核杆菌。

4、下列中，哪项对诊断肺结核最有帮助（E） A、典型的肺结核症状

B、X胸片有典型的肺结核表现； C、血沉增快 D、PPD试验阳性

E、痰抗酸染色找到抗酸杆菌

5、下列哪项不是结核杆菌的生物特点：（D） A、有抗酸性 B、易产生耐药性 C、对外界的抵抗力较强 D、生长迅速

E、需氧菌

6、在肺结核的诊断中，哪一项是最可靠的？（D） A、有结核病的中毒症状 B、X胸片有典型的结核病表现 C、PPD试验阳性 D、痰涂片找到抗酸杆菌 E、咯血

7、抗结核化疗原则，哪项是错误的？（B） A、早期 B、单用 C、适量 D、规律 E、全程 【填空题】

1、病人是结核病具有流行病学意义的传染源，是最重要传染途径。（排菌的肺结核；呼吸道）

2、肺结核流行病学意义的传染原是： 。（痰涂片阳性的肺结核病人）

【名词解释】

1、复治病例：结核病的复治病例指：既往应用抗结核药物一个月以上的新发

病例、复发病例、初治治疗失败病例等。

2、耐多药结核病(MDR-TB)：耐多药结核病(MDR-TB) 是指结合菌至少对包

括INH和RFP在内的两种以上的抗结核药物产生了耐药性的结核病。【问答题】

1、痰检在结核病诊疗中的作用有哪些？

答：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。若排菌量多(每毫升10万个以上)，直接涂片易呈阳性，为社会传染源。同时痰菌也是结核病疗效观察的一

个重要指标。

2、抗结核化学药物治疗的原则是什么？它是根据什么原理提出的？ 答：抗结核化学药物治疗的原则是早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物。它是根据病灶中菌群的生长特点提出的：病灶中结核菌群常包括数种生长状态。 A群：生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大，多在疾病的早期活动性病灶内、空洞壁内或空洞内，同时病灶早期局部血运丰富，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用，故早期合理化疗，可使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、痰菌转阴，效果满意。B群：为细胞内菌，存在于巨噬细胞内，细菌得到酸性细胞质的保护能够生长，但繁殖缓慢。C群：为偶尔繁殖菌，存在于干酪坏死灶内，生长环境对细菌不利，结核菌常呈休眠状态，仅偶尔发生短暂的生长繁殖，仅对少数药物如利福平敏感。B群与C群菌为顽固菌，常为日后复发的根源，仅暂时休眠，可能存活数月、数年，亦称“持续存活菌”。因此应使药物在体内长期保持有效浓度，要规律地全程用药，不过早停药。药量不足，组织内药物难以达到有效浓度，且细菌易产生继发性耐药。药量过大则易产生不良反应。所以用药剂量要适当，要联合不同的药物杀死不同生长状态的细菌。D群：为休眠菌，病灶中有少量结核菌完全处于休眠状态，无致病力及传染性，对人体无害，任何药物对其无作用，多数自然死亡或被吞噬杀灭。

3、何为肺结核的初治、复治病例？

答：肺结核的初治病例指：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。肺结核的复治病例指：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。

【病例分析】

1、病历摘要：患者女，76岁，以“反复咳嗽、咳痰15个月，加剧伴气喘10余天”为主诉于2004年12月10日11：30入院。缘于入院前15个月无明显诱因出现咳嗽，为阵发性，非痉挛性，无高调金属音，清晨及夜间为甚，并咳痰，痰较多，大多为白色泡沫痰，偶有浅黄，不粘，易咳出，自行予止咳化痰等治疗（具体不详），症状无

明显缓解。9个月前曾住某院呼吸内科，予“抗感染、止咳化痰、解痉平喘”等治疗后症状缓解出院。出院后咳嗽、咳痰仍反复发作。10余天前上述症状较前加剧，咳嗽、咳痰较前频繁，自觉咳嗽无力，痰量较前增多，约400-500 ml/日，大多为白色泡沫痰，稍活动即气喘，可平卧。无咯血、畏冷、发热、盗汗，无胸闷、胸痛，无声嘶、吞咽及呼吸困难，无颜面及双下肢水肿、恶心呕吐、腹胀，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰等。患病以来精神欠佳、食欲减明显降低，睡眠如常，大小便正常，近1年来体重减轻近10公斤。入院查体：T 36.5℃ P95次/分 R 25次/分 BP 130/80mmHg神志清楚，消瘦外观，急性病容，车送入院。全身皮肤粘膜无黄染、出血点。左颈部触及一约0.5×0.5cm肿大淋巴结，质软，活动，表面光滑，无触痛。余浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀。咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉稍充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓畸形，左肋间隙稍增宽。胸骨无压痛。双肺呼吸运动尚对称，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音减弱，双肺

可闻及湿罗音及少许哮鸣音，无胸膜摩擦音。心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线上，心率95次/分，律齐，A2＜P2，无杂音。腹稍凹陷，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。未见杵状指趾，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常，双巴氏征阴性。辅助检查：WBC：6.6×109/L，中性粒细胞86.5%，淋巴细胞6.4%，单核细胞7.1%；Hb117.0g/L；血小板387/L。胸片所见：右侧胸廓变小，纵隔影右偏，右肺见散在大量的片絮状影，密度不均匀，边缘模糊。左上肺见点条状及斑状高密度影，边缘清楚。左肺门区见钙化影。右膈面及右肋膈角模糊不清，左膈面、左肋膈角存在。右第6～8后肋陈旧骨折。主动脉型心脏。

要求：1.初步诊断？2.诊断依据？3.诊疗计划（为确定或排除诊断应进行的检查项目，目前的主要用药）

答题要点：本例最终确诊为肺结核。在现有资料下，第一诊断以肺结核或肺癌伴肺部感染均为正确。考试的重点为如何通过临床及X线胸片鉴别肺结核、肺癌？为确定或排除诊断应进行的检查项目。

初步诊断：1.肺结核伴肺部感染、或肺癌伴肺部感染，2.胸廓畸形，右侧多发陈旧性肋骨骨折，3.肺动脉高压？

诊断依据：

1、反复咳嗽、咳痰15个月，加剧伴气喘10余天，近1年来体重减轻近10公斤。呈慢性消耗过程。

2、查体左颈部触及一约0.5×0.5cm肿大淋巴结，质软，活动，表面光滑，无触痛。肺结核可伴有淋巴结结核，而肺癌也可出现颈淋巴结的转移。

3、胸廓畸形，右侧多发陈旧性肋骨骨折。既往史中未提供相应资料，应予补充。依目前资料，应警惕肺癌引起病理性骨折的可能，或结核慢性消耗所致。

4、胸片见：“右侧胸廓变小，纵隔影右偏”。提示是否存在肺不张，肺结核或肺癌可出现肺不张。“左上肺见点条状及斑状高密度影，边缘清楚。左肺门区见钙化影”提示有陈旧性结核，支持肺结核的诊断。“右膈面及右肋膈角模糊不清”肺结核或肺癌均可累及胸膜。

依以上几条应诊断肺结核或肺癌可能性大。

患者咳嗽、咳痰加剧10余天，体检右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿罗音及少许哮鸣音，血常规中中性粒细胞86.5%，胸片见右肺“散在大量的片絮状影，密度不均匀，边缘模糊”。提示有肺部感染存在。

患者有胸廓畸形，体检有A2＜P2。应警惕肺动脉高压的可能，可行心电图和心脏超声心动图，以明确诊断。

诊疗计划：

1、完善相关辅助检查；为明确诊断可先行无创检查：肺部CT，以进一步明确肺部病变情况（本例CT发现有空洞存在）。查痰涂片找抗酸杆菌（本例痰涂片找抗酸杆菌为阳性），痰涂片找瘤细胞，痰培养找致病菌加药敏。必要时行纤维支气管镜或淋巴结活检术，取病理诊断。

2、予抗感染、止咳化痰、解痉平喘等处理。因患者系老年患者，有长期咳

嗽病史，故应联合用抗生素，以头孢类与喹喏酮为宜。