收到申请日期
受理申请日期
地 质 灾 害 资 质
申 请 书
（新设）
申 请 单 位 （盖章）
资 质
类 别
资 质 等 级
原 资 质
证 书 编 号
填 表 日 期
年 月 日
中华人民共和国国土资源部
填写说明
1.申请书：一式一份并附电子文档，必须如实填写，不得涂改和弄虚作假，一律打印，不收复印件。 2.申请单位：应填写全称并加盖印章，与单位名称一致。
3.单位名称：应填写全称。企业法人名称应与《企业法人营业执照》一致；事业法人名称应与《事业法人登记证书》一致。
4.地址：应填写全称。企业法人地址应与《企业法人营业执照》一致；事业法人地址应与《事业法人登记证书》一致。
5.法定代表人：企业法定代表人应与《企业法人营业执照》一致；事业法定代表人应与《事业法人登记证书》一致。
6.职称：应按有效的专业技术职称/职务资格证书或批准文件填写。
7.电话、传真：应按长途区号—电话号码、长途区号—传真号码的方式填写。 8.单位性质：事业法人应按事业填写、企业法人按企业填写。
9.统一社会信用代码或组织机构代码：填写事业单位组织机构代码证或企业法人营业执照编号。 10.单位简介：应填写成立时间、业务范围、主要地质灾害工作经历与业绩、职业信誉、遵纪守法等情况 。获奖的，应附具获奖证明。如空间不够，可另附页。
11.技术人员：应按《高、中级技术人员名单》（申请书附表1）中所列各类专业高、中级技术人员小计、合计数填写。
12.设备仪器：应按《设备仪器清单》（申请书附表2）中所列各类设备仪器的合计数填写。
13.业绩证明材料：按照有关要求填写。其中项目规模中，评估资质分为一、二、三级评估，其他资质分为大、中、小型项目。
14.质量管理体系、安全生产管理体系：按照表单要求填写。 15.其他情况：按照有关表单要求填写。
16.原资质证书编号：应按单位本级申请、有效资质证书编号填写。
新设申请必须附具的材料
1.法人资格证明文件（复印件并附彩色扫描电子文档）：企业法人应出具我国工商行政管理机关颁发的《企业法人营业执照》，事业法人应出具我国事业单位登记管理机关颁发的《事业法人登记证书》。 2.法定代表人证明文件（复印件并附彩色扫描电子文档）：应出具法定代表人证明文件。
3.技术负责人任职文件（复印件并附彩色扫描电子文档）：有主管部门的，应出具上级主管部门的任职文件；无主管部门的，应出具企业章程、董事会推选纪要等证明文件。
4.高、中级技术人员身份证明（复印件并附彩色扫描电子文档）：应出具我国机关颁发的身份证。 5.高、中级技术人员专业技术职称/职务资格证明（复印件并附彩色扫描电子文档）：应按省部级人事部门颁发或认可(省部级人事部门批准的厅局级人事部门颁发）的专业技术职称/职务资格证书或批准文件填写。
6.设备仪器清单（原件并附电子文档）：应按申请书附表2文本格式填写。
7.业绩证明材料（复印件并附彩色扫描电子文档）：应按管理办法中的要求出具相应证明材料，应包含以下内容扫描件或复印件：合同或委托书、中标文件，地质灾害治理工程项目备案表，专家验收意见（含专家组签字页），业务手册，报告封面，业绩规模证明材料。如有工程支付款项请提供。
8.原资质证书取得情况、安全生产情况、施工（监理）资质单位无监理（施工）资质证情况（原件并附电子文档）：按格式填写。
9.原资质证书（复印件并附彩色扫描电子文档）：持有单位本级申请、且目前有效的资质证书的，应出具该资质证书。
注：申请材料应装订成册，并加封面和目录。主件：内容包括申请书（新设）、法人资格证明文件、法定代表人任职文件、技术负责人任职文件、单位获奖证明文件等。附件1：内容包括高、中级技术人员名单，高、中级技术人员身份证明，高、中级技术人员专业技术职称/职务资格证明、社保缴纳证明等。附件2：内容包括设备仪器清单，购置或调拨单、租赁合同等证明文件。附件3：业绩证明材料等有关证明文件。附件4：内容包括质量管理体系和安全生产管理体系情况，认证证书、获奖成果、已取得资质正副本等证明文件。
单位 名称 职务 法定 代表人 地址 电话 单位 属性 联系人 职称 技术 负责人 职务 职称 邮编 基本情况 传真 所属 行政区 电话 E-mail 组织机构代码（统一信用代码） 手机 单位简介
专业类别 高级（人） 中级（人） 初级(人) 合计(人) 工程地质 水文地质 环境地质 专 业 技 术 人 员 岩土工程 结构设计 工程测量 工程预算 其他相关 总计(人) 从事地质灾害防治工作5年及 以上人员（仅评估资质） 类别 野外调查设备 监测测试仪器 单位 台/套 台/套 数量 类别 质量检查设备 混凝土搅拌设备 单位 台/套 台/套 数量 设 备 仪 器 计算机及制图 测量定位设备 物探钻探设备 工作车船 台/套 台/套 台/套 台/辆 钢筋制作设备 吊装设备 设计软件 其他 台/套 台/套 台/套 台/套 序号 项目名称 业主单位 完成时间 （年月） 工作内容 合同额 验收（评审）业务 保护人员 保护财产 项目 （万元） 专家组长 手册 （人） （万元） 规模
发证机关 管理制度 质量管理体系认证情况 其他 质量 管理 体系 管理制度 安全生产管理制度 原资质 证书编号 资质证书 取得情况 地质 灾害 资质 单位 其他 情况 安全生产 情况 施工（监理）单位无监理（施工） 证明情况
