附件1
危险化学品生产企业
安 全 生 产 许 可 证
申 请 书
首次申请□ 换证申请□
申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期
浙江省安全生产监督管理局制样
填表说明
1.本申请书中“企业名称”填写工商登记全称；企业类型填写工商登记的“公司类型”或“经济性质”。
2.本申请书中“注册地址”填写工商登记住所，“生产地址”填写详细的生产装置所在地；“占地面积”填写生产地址具体面积数量，一般以亩为单位。
3.本申请书中“机构人数”填写安全生产管理机构内的专职安全管理人员数量。 4.本申请书中“企业成立时间”填写企业批准成立具体时间。
5.本申请书中“涉及危险工艺具体种类”、“涉及重点监管危险化学品具体品种”按照国家安监总局公布的危险工艺和重点监管危险化学品目录填写。
6.本申请书中“单位简介”按以下要求分别填写“首次申请企业填写有关项目建设安全“三同时”情况，试生产期限及试生产运行情况，项目安全投入情况等。到期换证企业填写上轮取得安全生产许可证后是否涉及项目新建、改建、扩建等情况，前三年安全生产情况，前三年安全投入占销售收入情况等”。
7.本申请书中“申请单位基本情况”栏目中，首次申请企业仅需填写前半部分，到期换证申请企业还需填写“供到期换证企业填写”部分。
8.本申请书中“原安全生产许可证许可范围”填写原许可的具体许可品种和规模。 9.本申请书中“安全标准化达标情况”填写最新的达标级别和达标时间。 10.本申请书中“企业自动化安全控制安装使用情况”具体描述自动化安全控制设计单位、安装单位及确认单位，采用自动化安全控制系统基本情况等。
11.本申请书中“试生产阶段或上一轮取证后，企业的安全生产事故情况”需具
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体描述是否发生过化学品生产安全事故，需具体说明事故原因、经过、事故责任人处理以及事故整改情况等。
12.本申请书中“安全评价情况”栏中，首次申请企业分别填写设立评价和竣工验收评价情况，到期换证申请企业分别填写前一轮和本轮安全评价情况。“评价报告提出的具体整改意见落实情况”具体描述竣工验收评价或本轮安全评价时评价机构提出的整改内容，已确认完成整改情况和确认时间等。“评价报告总体结论”需从评价报告中摘抄明确的结论性意见。
13.本申请书中“申请许可范围”中的“产品名称”依照《危险化学品目录》填写；“生产能力”按照年实际能力填写，当不得超过设计能力，计量单位为吨；“生产工艺及生产控制系统”应填写该产品的生产工艺、主要设备等。
14.本申请书中“危规号”和“剧毒化学品编号”依照《危险化学品目录》的危险货物编号填写。
15.本申请书中“仓库数量”按照危险等级不同分别填写；储罐数量不包含中间罐。 申请单位
企业名称 注册地址 生产地址 法定代表人或 主要负责人 安全生产分企业类型 邮政编码 占地面积 管负责人 3
基安全生产管理本情况 联系人 电子邮箱 从业人员 总人数 机构人数 电话号码 负责人 传真号码 企业成立 其中工程技术人员人数 其中专职安全管理人员人数 企业土地性质 涉及危险工艺具体种类 涉及重点监管危险化学品具 单位简介 自有□ 租赁□ 承包□ 以下仅供到期换证企业填写 原安全生产许可证发证编号 原安全生产许可证许可范围 安全标准化 达标情况 达标级别 达标时间 证书编号 一级□ 二级□ 三级□ 发证日期 上年度固定资产净值（万元） 上年度销售收入（万元） 上年度安全投入（万元） 提取比例（风险抵押金与 上年度安全投入计划资金（万元） 上年度风险低押金提取金额（万 企业自动化安全控制安装使用情况 4
试生产阶段或上一轮取证后，企业的安 评价阶段 设立（上一轮申请） 评价机构名称 评价机构资质 出具报告时间 竣工验收（本轮申请） 安全评价情况 评价报告总体结论 评价报告提出的具体整改意见落实情况 产品名称 申请许可 生产能力 生产工艺及 生产控制系统 主要原料 备注 范围 5
生产原料情况
危险化学品名称 序号 化学名称 商品名称 俗名 剧毒品危规号 编号 储存情况 总库存面储罐数量总储罐(吨/年) 仓库数量 23积(m) 容量(m) 使用量 中间产品及溶剂回收情况
序号 危险化学品名称 化学名称 剧毒品俗 名 生产能力（吨/年） 仓库数 储存情况 总库存面储罐数总储罐容23积(m) 量(m) 商品名称 危规号 编 号
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生产（副）产品
序号 危险化学品名称 化学名称 剧毒品俗名 生产能力（吨/年） 仓库数 储存情况 总库存面储罐数总储罐容23积(m) 量(m) 商品名称 危规号 编号 注：生产能力单位不符时，请另行标注明确。
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部门意见
承 办 处 室 意 见 经办人： 处室负责人： 承办处室（盖章） 年 月 日 负责人： 审批机关（盖章） 年 月 日 安 全 生 产 许 可 证 审 批 机 关 意 见
