ＣＪＣＭ中医临床研究２０１０年ＶＯＬ．（２）ＮＯ．５ 路志正教授调脾胃治疗胸痹医案２则 Ｐｒｏｆｅｓ ｓｏｒ ＬＵＺｈｉ—ｚｈｅｎｇ ｔｒｅａｔｉｎｇ ２ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｃｈｅｓｔ ｂｙ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ 李官红 李平 （１．成都中医药大学，四川 成都，６１００７５； ２冲国中医科学院广安门医院，北京，１０００５３） 中图分类号：Ｒ２５６．２２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７４．７８６０（２０１０）０５．００１１－０３ 【关键词】路志正；胸痹；调理脾胃；黄连温胆汤 中医药的优势与特色是辨证论治与个体诊疗，此 定治疗，药后头胀痛，遂请中医诊治。阴雨天及饱食 观点基本成为国内外医学与相关领域的共识，而名老 后易发，形体丰腴，头昏，心悸，眠差，脘闷纳差， 中医的经验具有很好的代表性。因此，总结和整理名 恶心欲吐，口粘口苦，不欲饮水，肢体沉重，舌质淡 老中医的经验和学术思想对中医药的发展意义重大。 红，舌体胖，边有齿痕，舌苔黄腻，脉象沉滑。既往 路志正教授是中国中医科学院广安门医院主任医师， 体健。路老辨证为：胸痹心痛；痰热内蕴，胸阳痹阻。 博士生导师，是首批享受特殊津贴的专家， 法当健脾涤痰，佐以清热。汤药以黄连温胆汤合小馅 系首批“国医大师”。善长疑难杂病的治疗，对胸痹 胸汤加减：黄连６ｇ，瓜萎１５ｇ，枳实１２ｇ，半夏ｌＯｇ， 诊治疗效独佳。胸痹是指因胸中阳气不足，浊阴上逆， 陈皮１０ｇ，石菖蒲１２ｇ，茯苓１２ｇ，郁金１０ｇ，竹茹ｌＯｇ， 痰浊瘀血寒邪凝结阻滞，胸阳失宣，气机闭郁，甚则 旋复花６ｇ（包煎）。 脉络阻塞不通，以胸中窒闷而痛或胸痛彻背为主要表 二诊：患者遵医嘱服上方７剂，胸闷胸痛、心悸 现的病证。类似“冠心病心绞痛”等病症。据世界卫 眠差减轻，恶心欲吐、脘闷纳差消失，仍肢体沉重， 生组织（ｗＨ０）的统计，其发病率、死亡率均居各种 头昏，口粘口苦，舌质淡红，舌体胖，边有齿痕，舌 疾病之前列，是世界上四大疾病之一…。路老调理脾 苔黄腻，脉象沉滑。路老认为证候未变，在原方基础 胃法治疗胸痹突出了中医整体观和辨证论治，调理后 上加黄芩ｌＯｇ，薤白１２ｇ。 天之本以治疗心病，具有独特的见解，论治着眼于“调 三诊：患者遵医嘱服上方１４剂，胸闷胸痛减轻， 以通达四旁”。路老在《内经》“人以胃气为本” 头昏、肢体沉重减轻，已无口苦，仍口粘，舌质淡红， 和张仲景“四季脾旺不受邪”、“保胃气，存津液” 舌体胖，舌苔薄白略腻，脉沉滑。路老辨证后认为此 的学术思想指导下，并受李东垣、叶桂等医家影响， 乃痰痹已开，胸阳复展，但脾虚尚未恢复，基本治疗 临证重在升降相宜而顾其润燥，升牌阳、降胃气，健 方法不变。患者仍口粘，舌苔转为白腻，热像已不明 脾益气，清养胃阴，调畅气机，法取中庸，勿劫胃津， 显，故上方去苦寒的黄连，黄芩，竹茹，加苍术、白 勿伤脾阳，气机通畅，脾胃健运胃气来复，诸病白除。 术、苏梗、荷梗各１０ｇ，太子参１５ｇ。服１４剂，２月 具体治疗分为五法。中气不运者，当健脾胃补中气， 后随访偶有胸痛，尤其它不适。 中气盛则宗气自旺；营血亏虚者，当调脾胃助运化， 体会：路老认为本病机理属少阳三焦，痰热为患， 脾运健则营血丰；湿浊痹阻者，当芳香化浊，湿祛则 病位在脾胃。脾不运湿，湿聚成痰，痰停胃脘，故阴 胸阳自展；痰浊壅塞者，当健脾化痰，痰消则血脉自 雨天易发，胸脘闷，纳差，恶心欲吐，舌胖大，苔黄 通；中焦虚寒者，当温中散寒，寒散则阳气自运，营 腻脉沉滑，少阳有热，阻碍清阳上升，反为痰热上扰， 血畅行 Ｊ。笔者有幸整理学习路老医案，耳濡目染， 故头昏，胆热乘胃，浊阴上逆而为恶心呕吐，痰热壅 略有所得，不揣浅陋，举述验案２则。 于少阳，阴阳升降之机被阻，则心烦不眠，痰热扰心， 例一：患者甲，初诊日期：２００５年８月１６日。 则心悸易惊。叶氏《外感温热篇》说： “邪留三焦， 主诉：胸闷胸痛３月。现病史：２００５年５月出现胸闷 亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消 胸痛，曾在宣武医院诊断为冠心痛心绞痛，服甘 上下之势。随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆 油及消心痛，药后颜面潮红，心悸不宁；又改服心痛 汤之走泄。”汤药中以枳实行气导滞，陈皮芳香化浊， ．１２一 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０年ＶＯＬ．（２）ＮＯ．５ 展其气机；半夏燥湿祛痰，茯苓淡渗利湿，祛其湿浊； １月后随访，病情平稳，诸证有所减轻。 体会：路老认为本病病机为胆胃不和，湿浊为患， 标实本虚，病变部位在于中焦。胆胃不和，湿滞阳明 再加黄连、竹茹清热止呕，共分消走泄之功。郁金、 菖蒲开窍醒神。加瓜萎含小陷胸汤之意，专治痰热结 于心下的“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑 者”之证。瓜萎开胸散结，清热涤痰；黄连助瓜萎泻 热降火，半夏助瓜萎降逆消痞。半夏与黄连同用，一 辛一苦，辛开苦降能开痰热之互结。方中少许旋复花， 降肺气以利大肠，降胃气而止呕恶，体现了路老用药 轻灵的特点。二诊时虽诸证减轻，但痰热仍在，路老 之表，阳气内蕴，热扰神明，故睡眠易醒，烦躁易怒； 郁热伤津，加之患者经两次心脏手术，年过四十，《素 问・阴阳应象大论》说：“年四十而阴气自半也，起居 衰矣”，故见口干欲饮，小便偏黄，阴不入阳则眠差。 薛生白《湿热篇》说：“湿热证属阳明、太阴经者居 多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”阳明 加黄芩，黄连、黄芩配伍，苦寒降泄，以清中焦湿热。 疼痛因于气郁痰滞，胸阳痹阻，法当开胸豁痰，通阳 宣痹，使痰祛气疏则痹结开而胸阳振，胸阳振则疼痛 愈。故加薤白辛温通阳，豁痰下气。三诊时痰痹已开， 胸阳复展，但脾胃尚虚，治疗当以健脾补益为主，故 去苦寒的黄芩、黄连、竹茹，加苍术、白术健脾除湿， 太子参补气生津。 例２：患者乙，初诊日期：２００７年１０月１０日。 主诉：胸闷胸痛３年。现病史：２００４年因胸闷胸痛入 东方医院，检查后诊断为心梗。后转入北京医院行支 架手术治疗，术后症状好转。０７年３月份又因胸前区 闷痛，入北京医院，检查后诊断为心梗。再次行心脏 支架手术，术后恢复良好。现无胸闷气短，无心悸乏 力，酒后睡眠打鼾，睡眠易醒，饮食可，口干欲饮， 大便正常，小便偏黄，烦躁易怒，血压：１３０ｍｍＨｇ／ ８０ｍｍＨｇ（服药后），不服药血压：１４０／１００ｍｍＨｇ。 患者两次冠脉支架术后，总体情况尚可。既往体健。 舌质紫暗，舌体中，舌苔薄微腻，脉象弦滑。路老辨 证为胸痹；湿浊内阻，胆胃不和。法当芳香化湿，清 胆和胃。汤药以黄连温胆汤合藿朴夏苓汤加减。太子 参１５ｇ，西洋参１０ｇ，苏梗１０ｇ，荷梗１０ｇ，茵陈１２ｇ， 厚朴花１２ｇ，竹半夏１０ｇ，旋复花１０ｇ（包煎），炒山 楂１２ｇ，炒神曲１２ｇ，炒麦芽１２ｇ，鸡内金１２ｇ，炒杏 仁９ｇ，炒薏米２０ｇ，胆星１０ｇ，茯苓３０ｇ，柏子仁１８ｇ， 黄连６ｇ，娑罗子１０ｇ，炙甘草８ｇ，炒枳实１５ｇ，竹沥 汁３０ｍｌ。 二诊：服药后明显改善，打鼾减轻，饮食可，睡 眠易醒，大小便正常，口干减轻，心烦减轻，舌质暗 淡，舌体适中，舌苔薄白，脉沉弦小滑。上方不变。 三诊：晨起时有头晕，头晕部位颠顶或头两侧， 血压：１２０～１３０／７０￣８０ｍｍＨｇ，饮食可，睡眠可，大 便不成形，舌质暗淡，舌体中，舌苔白腻，脉沉弦小 滑。去茵陈、旋复花，加柴胡１２ｇ，荷叶１２ｇ。 四诊：打鼾减轻，头晕消失，饮食可，睡眠可， 大便不成形小便正常，舌质暗淡，舌体中，舌苔薄白， 脉沉滑。上方去柴胡，荷叶，加炒苍术１２ｇ，泽泻１５ｇ。 实故饮食可，太阴虚则木郁，故烦躁易怒，阴虚阳亢， 故血压较高，脉弦。患者酒食不节，脾胃自伤，运化 不及，宗气不足，内外神疲则打鼾，气虚血行不畅则 舌紫暗。汤药中以胆星、竹沥汁、枳实清热化痰和胃， 半夏黄连配伍，辛温苦降清热燥湿化痰，苏梗、荷梗、 厚朴花宽胸利膈、利湿和胃，茯苓、薏苡仁健脾化痰， 利水渗湿， 《世补斋医书》说： “茯苓一味，为治痰 主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也， 茯苓又可以行湿”。杏仁开宣肺气于上，茵陈清热利 湿于下，使水道畅通，湿有去路，旋复花能除水、下 气，共凑开源浚流之功。娑罗子疏肝解郁，柏子仁养 心安神。太子参补益脾肺、益气生津，西洋参补气养 阴，清热生津， 《本草从新》说： “补肺降火，生津 液，除烦倦。”山楂、神曲、麦芽、鸡内金健脾消食， 且山楂善消肉积，神曲消酒食陈腐之积，甘草调和诸 药。二诊时效不更方。三诊时出现了晨起时有头晕， 头晕部位颠顶或头两侧，大便不成形，此时病邪由里 出表，属少阳证，少阳下出肾系，上联心肺，内接胃 肠，外近肌肤，故邪在少阳可影响五脏木不疏土，土 湿木郁，故头晕腹泻，故去茵陈，旋复花，加柴胡以 宣畅气血，推陈致新，荷叶清香升散，健脾升阳。四 诊时头晕止，仍腹泻，加炒苍术，泽泻燥湿健脾。 路老认为，现代人若肥甘无度，饥饱不调，情志 过极，劳逸过度，致使脾胃损伤，气血亏虚。脾失运 化则湿浊中阻，积久生痰，湿浊上蕴胸中，则胸阳不 展，胃失降纳则痰浊上逆，阻滞血脉，则痹而不通； 气虚无以上奉，宗气匮乏，久则心阳虚衰，血亏无以 灌注，则血脉不充，脉道滞涩，久则脉络不通，合而 为胸痹。胸痹病虽有虚实寒热之分，在气在血之异， 然胸中阳气虚衰，邪气乘虚入侵阳位，痹阻气机而致 本虚标实之证是其共同的发病机理。正如喻嘉言所说： “胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上， 则窒塞有加，故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候 也”。叶天士亦指出：“若夫胸痹者，但因胸中阳虚 不运，久而成痹”。胸中阳气，又名宗气， 《黄帝内 经》有：“食气入胃，浊气归心，淫精（下转１４页） ． １４．． Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０年ＶＯＬ．（２）ＮＯ．５ 中医认为情志和心理因素是导致亚健康状态的重 要原因，要预防、缓解或趋向健康，就要保持心情舒 畅，心理健康。这没什么药物治疗，只能靠自身调节。 俗话说“知足者常乐”。老子说：“乐莫大于无忧， 富莫大于知足。”“无忧”和“知足”就是自我内心 世界调解的结果。这样就会总有好心情。因人受外界 因素影响很大，还要学会情绪，消除紧张，缓解 压力。遇事要冷静、理智。要心胸开阔，自我调节， 使自己始终保持积极乐观向上的态度。还可以通过聊 天，看电影，听音乐，唱歌跳舞等调解。另外，走进 大自然是缓解亚健康状态的最好方法。游山玩水看森 林等，会使人身心放松，缓解压力；还使人心旷神怡， 心胸豁达开朗。这无形中就提高了人的生命活力。再 加上新鲜空气和阳光，使身体得到充分的恢复。这样 一恢复平衡，从而达到治疗目的。使亚健康状态者缓解 症状或恢复健康。 临床上通过辨证而常选用的方剂有：丹栀逍遥散， 柴胡疏肝散，甘麦大枣汤，归脾汤，天王补心丹，血 府逐瘀汤，左归饮，右归饮，生脉饮，天麻钩藤饮， 半夏厚朴汤等等，加减化裁，灵活运用，必能奏效。 在药物选择中，中医认为能提高人体兴奋，消除精神 抑郁，增强机体免疫，防治亚健康状态的药物大多为 补益类，理气类，祛湿类，活血化瘀类等。如：人参、 黄芪、当归、丹参、三七、枸杞子、五味子、何首乌、 冬虫夏草等等。各种中药的应用在治疗中只要辨证得 当，都有改善不同亚健康状态的作用。 另外，在祖国医学中针灸对防治亚健康状态也是 种非常理想、安全有效的方法。通过针灸调理气血， 疏通经脉，调节全身系统，具有预防保健和治疗的双 就能正气内存，气机调畅，气血阴阳平和，而身心健 康，不会导致亚健康状态；或对轻者能调向健康。《素 问・上古天真论》就说：“恬淡虚无，真气从之，精神 内守，病安从来。” 向调整作用。 《扁鹊心书》云： “于人无病时，常灸 关元、气海、命门、中脘……虽未得长生，亦可保命， 百余年矣。”临床还可选足三里、血海、三阴交、内 现代人由于种种原因睡眠不足常见，但只有保证 充足的睡眠和休息，才能使大脑及身体处于恢复状态， 疲劳得以解除，获得充沛的精力和体力。同时饮食起 居要有规律，为健康长寿打好基础。《素问・上古天真 关、神门、阿是穴等穴位，只要辨证准确，针法得当， 针灸在防治亚健康状态中就能发挥其应有的作用。 总之，在人们追求健康同时，别忘了亚健康状态 的致病因素无时不在您身边，影响或威胁着您的健康。 论》说：“饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形 与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”还有加强体 育锻炼，强壮体魄也非常重要。《素问・遗篇・刺》 说：“正气存内，邪不可干。”因此，增强体质，是 特别是在现代日益发展又竞争激烈的社会，保证身心 健康，防治亚健康状态意义更重大。而运用中医“治 未病”思想对亚健康状态进行防治，发挥着独特重要 的作用，具有潜在的优势。 提高正气抗邪能力的关键，是防治各种疾病的最佳方 法，对预防及改善亚健康状态也无不裨益。 ２．２辨证施治 作者简介： 刘丰兰（１９６０．），女，大专学历，现任安远县人民医院主治中医师。 主要从事预防保健及中医内、妇科ｉ临床工作。 亚健康状态者表现出诸多中医病证的症候群，我 们运用中医理论正确地辨证施治，合理用药，而调达 谢慧明（１９５８．），男，大学本科学历，现任安远县人民医院副主任中 医师、副院长。主要从事中医内科、妇儿科临床工作。 气机，调理气血，疏通经络，调和阴阳，使脏腑功能 （上接１２页）于脉”；“饮入于胃，游溢精气，上输 于脾；脾气散精，上归于肺”之训，更有“胃之大络， 名日虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗 编号：ＥＡ一１００２２１ １３２（修回：２００１—０３—１０） ［１］宋军，路志正教授调理脾胃法治疗胸痹的经验［Ｊ］．华中医药学刊，２００８，２６ ｆ８）：１６４８ ［２】高荣林，朱建贵，李平，等．路志止调理脾胃学术思想探讨［Ｊ】．中国中医基础 医学杂志，２００６，１２（２）：１５８ 气也。”由此可知，宗气的强弱，与脾胃的健运与否 有直接关系，心肺虽居上焦，实赖脾胃之健运，脾胃 ［３】李平，等．路志正从脾胃论治胸痹经验［Ｊ】．中华中医药杂志，２００９，２４（３）：４１ 为宗气之源。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主 升运，胃主降纳，叶氏《临证医案指南》有云： “脾 宜升则健，胃宜降则和”。故路老在调理脾胃治疗胸 痹时，尤重调其升降，常升清降浊之法并用。此外， 脾胃健运， 则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。 作者简介： 李官红，成都中医药大学硕士研究生。 基金项目： 首都特色临床医学技术发展研究项目（Ｎｏ，Ｚ０７０５０７００６９０７１８），“十 五”国家科技支撑计划（Ｎｏ．２００７ＢＡＩ１０Ｂ０２．０７）。 从根本上起到健脾益气养心而治疗胸痹之效。 Ｊ 编号：ＥＡ一１００１２７７７（修回：２００１一ｏ３．０８） 参考文献：
