第２ｌ卷第６期 ２０１１年１１月 江苏大学学报（医学版） Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｊｉａｎｇｓｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｅｄｉｔｉｏｎ） Ｖｏ１．２１ Ｎｏ．６ Ｎｏｖ．２０ｌ１ 不同类型股骨转子间骨折内固定选择及疗效分析 袁士明 ，史晓鹏 ，王素春 ，施海伟 ，陆爱清 ，曹云忠 ，郑祖根 （１．张家港市中医医院骨伤科，江苏张家港２１５６００；２．苏州大学附属第二医院骨科，江苏苏州２１５００４） ［摘要］ 目的：探讨不同类型股骨转子问骨折的内固定选择，分析术后疗效。方法：回顾性分析８８例股骨转子问 骨折患者临床资料，其中髓外固定组（ｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ ｉｆｘａｔｉｏｎ，ＥＭＦ）４１例，髓内固定组（ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ ｉｆｘａｔｉｏｎ，ＩＭＦ）４７ 例。结果：８８例均获随访，时间５一ｌ８个月。根据Ｓａｎｄｅｍ髋关节创伤后评分标准，髓外固定组末次评分及优良率： Ａ１型５２．５０－４－５．２０和９４．４％，Ａ２型４８．３１ ４－４．３８和８７．５％，Ａ３型４６．５７ －６．７０和７１．４％；４髓内固定组末次评分及 优良率：Ａｌ型４８．Ｏ０ ４－６．０２和８１．８％，Ａ２型４８．４２ －４５．７８和８４．３％，Ａ３型５１．８８±４．９４和８８．２％。在Ａ１型骨折中， 髓外固定组优良率和末次评分均高于髓内固定组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；在Ａ２型骨折中，两组间优良率和末 次评分差异无统计学意义；在Ａ３型骨折中，髓内固定组末次评分及优良率均高于髓外固定组，差异有统计学意义（Ｐ ＜０．０５）。结论：对稳定性Ａ１型首选髓外固定方法，对不稳定性Ａ３型首选髓内固定方法，对不稳定性Ａ２型要结合 患者具体情况慎重选择内固定方法。每种内固定方法都有一定的并发症，可通过完善术中术后处理加以避免。 ［关键词］ 股骨转子问骨折；骨折固定术；髓外固定；髓内固定 ［中图分类号］ Ｒ６８３．４２ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ １６７１—７７８３（２０１１）０６—０５２９—０３ Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｆｏｒ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｏｆ ｆｅｍｕｒ ＹＵＡＮ Ｓｈｉ．ｍｉｎｇ’ＳＨＩ Ｘｉａｏ－ｐｅｎｇ ，ＷＡＮＧ Ｓｕ—ｃｈｕｎ ，ＳＨＩ Ｈａｉ—ｗｅｉ ， ，ＬＵＡｉ—ｑｉｎｇ ，ＣＡＯ Ｙｕｎ—ｚｈｏｎｇ ，ＺＨＥＮＧ Ｚｕ—ｇｅｎ （１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＨｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＺｈａｎｇｊｉａｇａｎｇ，Ｚｈａｎｇｊｉａｇａｏｇ Ｊｉａｎｇｓｕ ２１５６００；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｓｅｃｏｎｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ ｔｏ Ｓｕｚｈｏｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｕｚｈｏｕ Ｊｉａｎｇｓｕ ２１５００４，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ０ｆ．ｐｒｏｐｅｒ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｄｅｖｉｃｅｓ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ｆｏｒ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ８８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ ｗｉｔｈ ｉｎｔｅｒａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ，ｏｆ ｗｈｉｃｈ ４ １ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ ｆｉｘａｔｉｏｎ（ＥＭＦ）ａｎｄ ４７ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ ｆｉｘａｔｉｏｎ（ＩＭＦ）． Ｒｅｓｕｌｔ￣：Ａ１ｌ ｏｆ ｔｈｅ ８８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ ５—１ ８ ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ ｌａｓｔ ｆｏｌｌｏｗｅｄ—ｕｐ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｅａｃｈ ｐａ— ｔｉｅｎｔ ｗｅｒｅ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ Ｓａｎｄｅｒｓ ｃｒｉｔｅｒｉａ：Ａ１ ｔｙｐｅ ｏｆ ＥＭＦ ｇｒｏｕｐ ５２．５０±５．２０ ａｎｄ ９４．４％ｏｆ ｇｏｏｄ ｒａｔｅ，Ａ２ ｔｙｐｅ ｏｆ ＥＭＦ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ４８．３１±４．３８ ａｎｄ ８７．５％ｏｆ ｇｏｏｄ ｒａｔｅ，Ａ３ ｔｙｐｅ ｏｆ ＥＭＦ ｇｒｏｕｐ ４６．５７± ６．７０ ａｎｄ ７１．４％ｏｆ ｇｏｏｄ ｒａｔｅ；Ａ１ ｔｙｐｅ ｏｆ ＩＭＦ ｇｒｏｕｐ ４８．００±６．０２ ａｎｄ ８１．８％ｏｆ ｇｏｏｄ ｒａｔｅ，Ａ２ ｔｙｐｅ ｏｆ ＩＭＦ ｇｒｏｕｐ ４８．４２±５．７８ ａｎｄ ８４．３％ｏｆ ｇｏｏｄ ｒａｔｅ．Ａ３ ｔｙｐｅ ｏｆ ＩＭＦ ｇｒｏｕｐ ５１．８８±４．９４ ａｎｄ ８８．２％ｏｆ ｇｏｏｄ ｒａｔｅ．Ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ＥＭＦ ａｎｄ ＩＭＦ ａｍｏｎｇ Ａ１ ｔｙｐｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｍｏｒｅ ｓｉｇｎｉｉｃａｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔｆ ｒａｔｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｌａｓｔ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｓｃｏｒｅ ｏｆ ｔｈｅｉｒ ｈｉｐ ｆｕｎｃｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０５），ＥＭＦ ｗａｓ ｍｕｃｈ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ＩＭＦ．Ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ＥＭＦ ａｎｄ ＩＭＦ ａｍｏｎｇ Ａ２ ｔｙｐｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｎｏ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ（Ｐ＞０．０５）．Ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ＥＭＦ ａｎｄ ＩＭＦ ｗａｓ ａｍｏｎｇ Ａ３ ｔｙｐｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｍｏｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ｒａｔｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｌａｓｔ ｓｃｏｒｅ ｏｆ ｔｈｅｉｒ ｈｉｐ ｆｕｎｃｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０５），ＩＭＦ ｗａｓ ｍｕｃｈ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ＥＭＦ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＥＭＦ ｗａｓ ｏｐｔｉｍａｌ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｔａｂｌｅ Ａ１ ｔｙｐｅ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ；ＩＭＦ ｗａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ＥＭＦ ｆｏｒ ｕｎｓｔａｂｌｅ Ａ３ ｔｙｐｅ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｉｔ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｍｏｒｅ ｃａｒｅｆｕｌ ｔｏ ｓｅ－ ｌｅｃｔ ＩＭＦ ｆｏｒ ｕｎｓｔａｂｌｅ Ａ２ ｔｙｐｅ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｔｏ ａｌｌ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎｓ，ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｔｏ ｂｅ ａｖｏｉｄｅｄ ｔｈｒｏｕｇｈ ｃａｒｅｆｕｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂｅｆｏｒｅ ｏｒ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ． ［作者简介］袁士明（１９５３一），男，江苏张家港人，副主任医师，主要从事骨与关节损伤临床研究。 ５３０ 江苏大学学报（医学版） 第２ｌ卷 ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｏｆ ｆｅｍｕｒ；ｆｒａｃｔｕｒｅ ｆｉｘａｔｉｏｎ；ｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ ｆｉｘａｔｉｏｎ；ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ ｆｉｘａｔｉｏｎ 股骨转子问骨折是临床最常见的髋部骨折之 一（ＰＦＮ）１４例，股骨近段抗旋髓内钉（ＰＦＮＡ）２２例。 术后根据骨折固定的稳定情况和患者骨质疏松程度 个性化指导患者进行功能锻炼，并常规予低分子肝 ，占全身骨折的３．０％～４．０％，占髋部骨折的 ，３５．７％＿１ｊ主要发生在有骨质疏松的老年患者，围 术期死亡率高。在年轻患者，股骨转子间骨折往往 由高能量损伤造成，并伴其他损伤。非手术治疗常 导致多种并发症，目前多采用手术治疗。我院自 ２００７年１月至２０１０年１０月采用髓外固定（钉板固 定系统）和髓内固定系统两类方法治疗股骨转子骨 素抗凝、预防下肢深静脉血栓治疗２周。术后２～４ 周使用助行器患肢不负重下地活动，骨质疏松严重 者同时予抗骨质疏松治疗，６—８周摄ｘ线片复查， 骨折线模糊后逐渐部分负重行走。 １．３ 疗效判断 折８８例。现对其疗效进行总结分析。 １对象与方法 １．１ 病 例 术后髋关节功能评定根据Ｓａｎｄｅｒｓ髋关节创伤 后评分标准 进行评定，即疼痛１０分，行走１Ｏ分， 功能１０分，运动肌力量１０分，日常活动１０分，ｘ线 评估ｌ０分。优５５～６０分，良４５～５４分，中３５—４４ 分，差＜３５分。 １．４统计学处理 本组患者８８例，男４２例，女４６例，平均年龄６２ 岁（４１～９１岁），左侧４９例，右侧３９例，均为外伤致 闭合性骨折。根据ＡＯ／ＡＳＩＦ组织骨折分类法将研 究对象分为Ａ１型、Ａ２型和Ａ３型骨折。本组病例 将股骨转子下骨折纳入Ａ３型骨折中。髓外固定组 所得各组数据用Ｓｔａｔａ７．０软件包处理。计算各 参数均值、标准差，两样本均数比较用ｔ检验，两样 本率的比较用 检验。检验水准设定 ＝０．０５。 ２ 结 果 ４１例，Ａ１型、Ａ２型和Ａ３型骨折分别为１８例、１６例 和７例；髓内固定组４７例，Ａ１型、Ａ２型和Ａ３型骨 折分别为１１例、１９例和１７例。两组患者一般资料 的差异均无统计学意义，具有可比性。 １．２治疗方法与术后处理 随访时间５—１８个月，平均１３．３个月。在Ａ１ 型骨折中，髓外固定组优良率和末次评分均高于髓 内固定组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；在Ａ２型 骨折中，两组间优良率和末次评分差异无统计学意 义；在Ａ３型骨折中，髓内固定组末次评分及优良率 患者入院后均行胫骨结节牵引３～７ ｄ，质量为 体质量的１／７～１／１０。髓外固定组４１例中动力髋 螺钉（ＤＨＳ）２７例，动力髁螺钉（ＤＣＳ）１４例，髓内固 定组４７例中Ｇａｍｍａ钉１１例，股骨近段髓内钉 均高于髓外固定组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 见表１。 表１ 不同骨折类型不同固定方法的疗效比较 Ｔａｂ １ Ｔｈｅ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｕｌｔ ｔｏ ｔｈｅ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｗｉｔｈ ｄｉｆｒｅｒｅｎｔ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｄｅｖｉｃｅｓ ３讨论 定方法都有一定优缺点，因此临床应依据骨折类型 选择恰当内固定手术方法，以尽可能减低术中术后 并发症、有利于骨折顺利愈合。ＡＯ分类将股骨转 子骨折分成３个亚型。Ａ１型骨折是简单的两部分 股骨转子间骨折的手术内固定方法较多，大体 分为髓外固定系统、髓内固定系统等。每一种内固 第６期 袁士明，等．不同类型股骨转子间骨折内固定选择及疗效分析 ５３１ 骨折，内侧骨皮质支撑良好；Ａ２型骨折是粉碎性骨 折，内侧和背侧皮质在几个平面断裂，但是外侧皮质 完整；Ａ３型骨折是外侧皮质也断裂（反斜行骨 折） 。 髓外固定系统以动力髋螺钉（ＤＨＳ）为代表，一 直是股骨转子间骨折的重要治疗方法，被认为是治 疗股骨转子部骨折经典方法 』。但随着临床的广 泛应用，研究发现 －６１，ＤＨＳ并不适合所有类型股 骨转子骨折。对于不稳定性股骨转子部骨折，其后 内侧股骨矩及小转子部的粉碎骨折，骨折复位后骨 折部内侧缺乏有效的支撑，内植物上应压力增大，常 导致ＤＨＳ内固定螺钉松动、钢板扭曲、断裂、螺钉切 割股骨头及髋内翻畸形等并发症的发生。本组病例 的随访结果显示稳定性的Ａ１型骨折髓外固定优良 率及末次评分均明显高于髓内固定，且均明显高于 不稳定性Ａ２型和Ａ３型骨折髓外固定。与大多数 文献报道一致。 髓内固定系统治疗股骨转子部骨折是近年来研 究的热点，髓内固定系统的力学轴线更靠近人体中 心，在生物学特性上更优于髓外固定系统 ，对不 稳定性Ａ２型和Ａ３型骨折其在抗剪力与抗扭转时 明显好于髓外固定系统。髓内内固定系统可以直接 固定上移的大转子，并将负重后骨折端的剪力由髓 内钉传递至股骨干，避免应力集中，从而减少了应力 遮挡造成的骨折等并发症。该手术方法多为微创闭 合复位内固定，减少了软组织的分离损伤，出血少、 感染率低、愈合时间短。但对稳定性的Ａ１型骨折 髓内固定并不比髓外固定有优势。本组病例的随访 结果显示不稳定性Ａ３型股骨转子间骨折髓内固定 优良率及末次评分均明显高于髓外固定，而对稳定 性的Ａ１型骨折髓外固定优良率及末次评分仍均好 于髓内固定Ｈ 。 本组病例还显示对于外侧皮质完整的Ａ２型股 骨转子问粉碎性骨折，髓内固定与髓外固定随访的 优良率及末次评分无明显统计学差异。因此对Ａ２ 型股骨转子间粉碎性骨折我们建议结合患者年龄、 身体状况及骨骼质量慎重选择内固定方法。 早期研究认为髓内固定系统治疗股骨转子部骨 折并发症少。但是随着临床上的广泛应用，多中心 大样本临床研究证明髓内内固定系统也存在较多并 发症 。如Ｇａｍｍａ钉近端只有单根拉力螺钉使其 抗旋转能力较差；Ｇａｍｍａ钉和ＰＦＮ的主钉远端应 力集中所导致的股骨骨折或股骨远端内翻畸形、拉 力螺钉对股骨头颈的切割等 ；ＰＦＮＡ系统主钉远 端顶牢股骨中上段皮质引起大腿痛，甚至发生主钉 远端股骨骨折 。ＰＦＮＡ系统是ＡＯ对ＰＦＮ的改 进，螺钉末端改用螺旋状刀片，螺旋状刀片芯直径逐 渐增加，用以压紧股骨头周围骨折，稳定骨折，起防 旋、抗压作用。ＰＦＮＡ系统对不稳定性股骨转子部 骨折骨折块的稳定性明显好于ＰＦＮ系统且术后并 发症更少 。但ＰＦＮＡ系统是按照欧洲人的股骨生 理特性设计，而亚洲人身材普遍比欧洲人矮小，故股 骨转子下或转子间骨折患者身材矮小或股骨前弓较 大时，应选用ＤＨＳ等髓外固定系统 Ｊ。 总之，我们建议，对稳定性的Ａ１型骨折首选髓 外固定方法；对不稳定性Ａ３型股骨转子问骨折首 选髓内固定方法；对不稳定性Ａ２型股骨转子部粉 碎性骨折可结合患者年龄、身体状况及骨骼质量慎 重选择内固定方法。每一种内固定方法都不是完美 的，都有一定的并发症，可通过完善术中术后处理加 以避免。 ［参考文献］ ［１］ 唐海，罗先正．１０４３例髋部骨折的病因分析［Ｊ］．中华 骨科杂志，１９９６，１６（１２）：７６３—７６５． ［２］ 刘志雄．骨科常用诊断分类方法和功能结果评分方法 ［Ｍ］．北京：北京科学技术出版社，２００５：２９２—２９４． ［３］鲁迪，巴克利，莫兰．骨折治疗的ＡＯ原则［Ｍ］．危杰， 刘瑶，吴新宝，等译．上海：上海科学技术出版社， ２０１０：５６０—５６１． ［４］刘兴华，王满宜，蒋协远．动力髋螺钉治疗股骨转子 问骨折［Ｊ］．中华创伤杂志，２００３，１９（２）：７６． ［５］林博川，张光明，杨运发，等．ＰＦＮＡ内固定治疗高龄 患者股骨转子间骨折３５例疗效分析［Ｊ］．中国临床 实用医学，２０１０，４（５）：１１４—１１６． ［６］ 邱志杰，杨惠林，魏立．ＰＦＮＡ治疗老龄股骨转子问骨 折７６例临床疗效分析［Ｊ］．重庆医学，２０１０，４（５）： ２２７０—２２７２． ［７］ 李明辉，刘洋．股骨粗隆间骨折治疗及其生物力学特征 研究进展［Ｊ］．国际骨科学杂志，２０１０，３１（１）：８—１１． ［８］Ａｐｐｅｌｔ Ａ，Ｓｕｈｍ Ｎ，Ｂａｉｅｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｉｎ— ｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ ｓｔａｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｆｅｍｕｒ ｆｒａｃｔｕｒｅ：ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ １７８ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｔｒａｕｍａ Ｅｍｅｒｇ Ｓｕｒｇ，２００７，３３（３）：２６２—２６７． ［９］ 褚卫华，陆福男，赵胜江，等．ＰＦＮＡ治疗不稳定股骨 转子问骨折的疗效分析［Ｊ］．当代医学，２０１０，１６ （２８）：７０—７２． ［收稿日期］２０１１—０９—２１ ［编辑］何承志
