全国学前学籍系统幼儿信息采集表（简减版） 幼儿园名称： 幼儿班级： 班 填报日期： 年 月 姓 名 性 别 【男】 【女】 出生年月日 - - 证件类型 【身份证】 【港澳台证】 【境外永久居住证】 幼儿证件号码（见幼儿户口页面） 国籍/地区 民族 【汉族】 其他【 】 【中国】 其他 【 】 户口所在地（幼儿户口首页地址） 出生所在地 户口性质 省 市 区（县） 【非农业户口】 【农业户口】 其他【 】 籍贯 现住址（房屋坐落或者租住） 是 否 入园日期 年 月 独生子女 是否进城务工人员子女 残疾类型 监护人姓名 【是】 【否】 是 否 孤 儿 健康状况 【否】 【是】 【否】 留守儿童 是 否 残疾儿童 【否】 【是】 【否】 【是】 是 否 【是】 就读方式 【走读】【住读】 【身份证】 其他【 】 监护人身份证类型 监护人证件号码 家长联系电话 1、 2、 填表注意事项： 1、以上信息必须全部如实填报，并将幼儿的户口本首页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反面。 2、表格中填写内容是“【是】或【否】”的，只需要在相应的选项上打“√”，空白的进行自行填注。
幼儿户口本首页粘贴 幼儿户口本页面复印件粘贴
