第ｌ２卷 第１０期 ２０１６年１０月 中全生产科学技术 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓａｆｅｔｙ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｖ０１．１２ Ｎｏ．１０ ０ｃｔ．２０１６ 文章编号：１６７３—１９３Ｘ（２０１６）一１０—０１８５—０６ 事故的组织管理原因文献综述 周 琳 ，薛宇敬阳 ，刘希扬 （１．中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院，北京１０００８３； ２．中国矿业大学（北京）煤炭资源与安全开采国家重点实验室，北京１０００８３） 摘 要：组织管理原因是一类重要的事故致因，对其全面了解才能有效预防事故。就组织管理原因对事故的作用机 理、定义与内容、事故分析对其研究的现状进行文献综述。通过文献梳理发现，在一维链式事故模型和系统论为基础 的事故模型中，组织管理原因对事故作用机理不同，但对事故发生都具有重要作用。现阶段研究中，组织管理原因没 有统一的定义和内容，但具有的区别于其他事故致因的特性能得到共识。现阶段常见的事故分析模型对组织管理原 因进行定量和定性分析，但仍需继续完善。最后，对组织管理原因的研究方向提出展望。 关键词：组织管理原因；事故模型；事故分析；文献综述 中图分类号：Ｘ９１ 文献标志码：Ａ ｄｏｉ：１０．１１７３１／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—１９３ｘ．２０１６．１０．０３１ Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ ｏｎ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ ＺＨＯＵ Ｌｉｎ ，ＸＵＥ Ｙｕｊｉｎｇｙａｎｇ 一，ＬＩＵ Ｘｉｙａｎｇ ， （１．Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ＆Ｓａｆｅｔｙ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｍｉｎｉｎｇ＆Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００８３，Ｃｈｉｎａ； ２．Ｓｔａｔｅ Ｋｅｙ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｏｆ Ｃｏａｌ Ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ ａｎｄ Ｓａｆｅ Ｍｉｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｍｉｎｉｎｇ＆Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００８３，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｃａｕｓｅｓ ａｒｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ａｃｃｉｄｅｎｔ ｃａｕｓｅｓ，ｔｈｕｓ ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅｍ ｉｓ ｈｅｌｐｆｕｌ ｆｏｒ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ．Ａ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ ｗａｓ ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｉｓｓｕｅｓ ａｂｏｕｔ ｔｈｅｉｒ ａｃｔｉｏｎ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｆｏｒ ｃａｕｓｉｎｇ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ，ｔｈｅｉｒ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｎｔｅｎｔｓ，ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｓｔａｔｕｓ ｉｎ ａｃｃｉｄｅｎｔ ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ ａｃｔｉｏｎ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｏｆ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｃａｕｓｅｓ ｏｎ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ ａｒｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｏｎｅ—ｄｉ－ ｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｃｈａｉｎ ａｃｃｉｄｅｎｔ ｍｏｄｅｌ ａｎｄ ｔｈｅ ａｃｃｉｄｅｎｔ ｍｏｄｅｌ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｓｙｓｔｅｍ ｔｈｅｏｒｙ，ｂｕｔ ｔｈｅｙ ａｌｌ ｐｌａｙ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｏｌｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ＯＣ— ｃｕ￣ｅｎｃｅ ｏｆ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ．Ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｔ ｒｅｓｅａｒｃｈ，ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｏｐｉｎｉｏｎｓ ｏｎ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｎｔｅｎｔｓ ｏｆ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｃａｕｓｅｓ，ｂｕｔ ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ｃｏｍｍｏｎ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ｏｎ ｔｈｅｉｒ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｆｒｏｍ ｏｔｈｅｒ ａｃｃｉｄｅｎｔ ｃａｕｓｅｓ．Ｉｎ ｃｕｒ— ｒｅｎｔ ｓｔｕｄｉｅｓ，ｔｈｅ ｃｏｍｍｏｎ ａｃｃｉｄｅｎｔ ａｎａｌｙｓｉｓ ｍｏｄｅｌｓ ｃａｒｒｙ ｏｕｔ ｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅｌｙ ａｎｄ ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ ｔｈｅ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｃａｕｓｅｓ，ｂｕｔ ｔｈｅｙ ｎｅｅｄ ｔｏ ｂｅ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ａｌｓｏ．Ｆｉｎａｌｌｙ，ｔｈｅ ｐｒｏｓｐｅｃｔ ｏｆ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓ ｏｎ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎ— ａｇｅｍｅｎｔ ｃａｕｓｅｓ ｗａｓ ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ．Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｃａｕｓｅｓ；ａｃｃｉｄｅｎｔ ｍｏｄｅｌ；ａｃｃｉｄｅｎｔ ａｎａｌｙｓｉｓ；ｌｉｔｅｒａ— ｔｕｒｅ ｒｅｖｊｅｗ 学者对事故的组织管理原因从其作用机理 。 、定义和 ０ 引言 ２０世纪７０年代，Ｂｉｒｄ等人 建立事故致因模型，从 分类 、定性和定量分析 “ 等方面作出大量研究。 通过查阅我国事故调查报告和相关事故分析文献 后发现，现阶段对这一事故致因的分析侧重于对组织经 营是否合法，组织管理制度（如操作规程、培训制度）是 否完善的讨论。要达到从事故中学习的目的，还需深入 组织角度研究事故原因，将组织对损失控制的管理失效 作为导致事故的根本原因 。在进入以社会一技术系 统背景下研究安全问题的时代后 。 ，组织管理原因作 为导致事故的潜在条件 。 ，且引发了诸如三里岛事故 等一系列重大事故 ，更加引起安全学界的关注。各国 分析。为了全面了解事故的组织管理原因，本文就其对 事故的作用机理、定义和内容、事故分析文献中对其的 研究现状三方面进行综述，为该领域在我国的后续发展 提供参考。 收稿日期：２０１６—０８—１２ 作者简介：周琳，博士研究生。 基金项目：国家自然科学基金重点项目（５１５３４００８） １ 组织管理原因的作用机理 事故致因模型是对事故发生过程的简化表达，表述 ・１８６・ 中全生产科学技术 第１２卷 了事故原因和结果之间的关系 。可以通过事故模型 定性了解组织管理原因的作用机理。本文对四类事故 模型进行阐述。 Ｂｉｒｄ 更新了海因里希的“多米诺骨牌理论”，将组 织管理原因引入事故模型中。该模型认为事故是一系 列串联的事件依次发生的结果，每一个事件如同一张多 米诺骨牌，事故发生过程犹如多张多米诺骨牌依次倒下 （见图１）。计划、组织、领导和控制等管理活动的失误 是第一张多米诺骨牌，即组织缺乏管理手段来控制损失 是事故的根本原因，在模型中称为“安全／损失控制”。 Ａｄａｍ 将每块骨牌的内容细化，“安全／损失控制”重 新命名为“组织结构”，有“组织目标”“组织…‘操作”等 具体分类。 伤害 图１ Ｂｉｒｄ的多米诺理论 Ｆｉｇ．１ Ｂｉｒｄ’Ｓ Ｄｏｍｉｎｏ Ｔｈｅｏｒｙ 英国学者Ｒｅａｓｏｎ 于１９９７年提出的事故模型（图 ２）从组织角度分析事故原因，认为危险源穿过防御系统 的漏洞，产生损失。防御系统的漏洞按照“组织因素一 当地工作场所因素一不安全动作”的路径产生：组织因 素（即组织的战略决策、日常运行活动、组织文化等）的 影响传递到具体的工作场所（控制室、驾驶舱等），转变 为当地工作场所因素（如过度的时间压力、不当的操作 工具、不充分的培训等）；当地工作场所因素与一线员工 的自然倾向结合，产生不安全动作，导致防御系统漏洞。 不安全动作称为主动失效，组织因素与当地工作场所因 素称为潜在条件。潜在条件也会通过“潜在条件路径” 直接导致防御漏洞。由潜在条件导致的防御漏洞长期、 持久且更具危险性。通过Ｒｅａｓｏｎ的理论描述能够明确 “组织因素”即为事故的组织管理原因。 Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ的风险管理框架是基于社会一技术系统 背景的事故模型（图３） 。在该模型中，社会一技术系 统自上而下分为不同层级，高层级做出的安全决策和活 是什么？ 如何发生？ 为什么？ 图２ Ｒｅａｓｏｎ的事故模型 Ｆｉｇ．２ Ｒｅａｓｏｎ’Ｓ ａｃｃｉｄｅｎｔ ｍｏｄｅｌ 动向下传递，对低层级的安全决策和活动产生影响，同 时低层级将系统安全状态信息向上传递，便于高层级做 出调整。不同层级之间的信息传递是系统安全的保障。 同时，当每一层级不能采取适合的风险控制措施时也会 引发事故。模型中，第三层“公司”将上层级制定的行 业标准转变为控制工作过程的公司和工作程序，第 四层“管理”（即操作者的直接管理或监管层）将公司政 策和程序转变为工作计划，以便执行。这两个层级中的 缺陷，即为事故的组织管理原因，这些缺陷与组织过程 相关，涉及组织风险管理、培训、人力资源等方面的 不足 。 Ｉ ＋ 唪 ｌ ｌ ｔ ｌ 法规 公司 Ｉ ＋ 雾 管理 。 计 操作人员 ｔ 任务 ’ 危险工序 图３ Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ的风险管理框架 Ｆｉｇ．３ Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ’Ｓ Ｒｉｓｋ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｆｒａｍｅｗｏｒｋ ２４Ｍｏｄｅｌ（事故致因“２—４”模型） 由作者所在 课题组提出（见图４）。模型将事故原因分为事故引发 人所在组织的内部和外部原因。“２”指组织内部原因分 为组织和个人两个行为层面原因，“４”代表两个行为层 面又细化为指导、运行、习惯性、一次性行为和物态四个 第１０ 中全牛产科学技术 ・ｌ８７・ 行为阶段。组织行为层 的缺，人即为事故的组织管理 原因，包括组织的安全文化（属于指导行为）和安全管 形成的组织的安全管理体系， 安全方针、安全管理组 织结构、安全管理程序等内容 。 。对安全文化元素 理解小到位是事故的根源原 ，安伞管理体系缺欠是事 故的根本原因。 理体系（属于运行行为）两部分的缺欠。安全文化即安 全理念，是安全指导思想的集合体，包含３２条安全文化 元素；安全管理体系是指按照竹 体系标准建立或自然 外部原Ｉ ｒ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ‘安缺全文欠Ｉ化ｌ － 安伞 体系缺欠卜 安安全心习惯理不佳 ＿－｛ Ｉ 卜＿ Ｉ攀蟊 安全生理 ；佳 间接原因 阶段Ⅱ： 习惯性行为 安全知识不足安全意识不高 不安全动作ｈ厂＿ 安全物态卜＿Ｊ Ｌ一 海故 行为 结果 ｝ 为 根源原冈 阶段Ⅳ： 指导行为 层面根本原闲 阶段Ⅲ： 运行行为 Ｊ１１：雏【杉｛层而 直接原 阶段Ｉ： 一次性行为和物态 层面Ｉ：个人层面 结果 口组织内部原 ［］事故 ……………－组织边界线图４ ２４Ｍｏｄｅｌ ——＇产生哭系 Ｆｉｇ．４ ２４Ｍｏｄｅｌ 将上述模 对比口Ｊ‘知，Ｂｉｒｄ的多米诺骨牌理论、 安全学科 管胖学等社会科学的交叉领域，对其的认知 依赖于社会科学的发展以及卡Ｈ火理论在安全学科应用。 但上述文献却对组织管理原 具竹较为一致的定位，说 明组织管理原因具有的特性能得到安全科学界的共识。 Ｒｅａｓｏｎ的事故模型和２４Ｍｏｔ］ｅｌ都是从组织角度分析事 故原因（虽然２４Ｍｏｄｅｌ提及 组织外部原因的影响，但 着重分析组织内部的事故原 ），而Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ的风险 管理框架从 个社会一技术系统中分析书故原因。多 米诺骨牌理论和２４Ｍｏｄｅｌ将各事故致 形成一维的链 通过文献梳理可知：组织管理原 一线员工的不安全 动作都属于人误（参照Ｐａｒｋｅｒ等人的定义，人误（ｈｕｍａｎ ｅｒｒｏｒ）为住没有外力＿Ｔ预 ，人的虑向性计划没有取得 期望的结果或达到预期的日标）、一线员工的不安全动 作商接触发事故，属于 性人误，组织管理原因是人误 导致的组织没汁、管理决策、组织文化等组织过程中的 式结构，而Ｒｅａｓｏｎ的模型和风险管理框架是系统论的 事故模型，组织管胖原闪、其他事故原 和事故之问并 非线性关系。 此 同模型中组织管理原因具有不同 的作用机理：住多米诺骨牌理沦和２４Ｍｏｄｅｌ中，组织管 理原因对事敝发乍起根本性作Ⅲ；在Ｒｅａｓｏｎ和Ｒａｓｍｕｓ— 漏洞，潜藏于系统ｆ｝】， 与其他 豢联合时触发事故，冈 此是ｆ替在人误 。这些特性将 与事故的“工程技 ｓｅｎ的模型中，组织管理原因与＿ｊ土他事故原因耦合导致 事故。但四个模型都表叫组织管理原因址一项不能忽 略的事故敛【夭１ 、 术原因”与“一线员』 的 安 动作”区分，以作为一类 的事故致Ｌ太Ｊ。 ２ 组织管理原因的定义及内容 在安全科学界，研究组织锊 原 足为了探究其与 安全绩效之间的关系。有演绎和归纳两种研究方法，演 绎指通过建立模 或根据相应理论，阐述两者之间的关 系；归纳指通过行为观察、访谈、讨论等得到组织管理与 ３ 事故分析中对组织管理原因的研究 对事故 Ｉ１组ｌ＝｝｛管理原闪进行分析也是现阶段安全 科学界的研究内容之一 选取合适的事故分析模型有 利于分析隐藏的组织管理原 。选取现阶段文献中常 见的六种事故分析模型，按照是 具有详细的组织管理 安全绩效之间的联系，两种研究方法都需要明确组织管 理原因的具体内容 。对文献按照所使用的研究方法 进行分类，对其中提及的组织管理原凶的定义及内容进 行梳理，如表１所示。 从表ｌ叮以看出，现阶段对组织管理原因的定义和 原冈分类将这些模型分为两类，如表２所示。 根据表２可知，两类分析模 分别对组织管理原凶 进行定量和定性研究，【Ｌ各有利弊，应根据研究内容进 行选择：研究多起事故的组织倚理原因的统计规律时， 应选用第一类模型分析事故；分析单起事故的原因，明 确事故发生过程，则要选用第二类模型。 具体内容没有形成共识。这是【天Ｉ为，组织管理原因属于 ・１８８・ 中全生产科学技术 第１２卷 从上述梳理中看出，两类事故分析模型都需要继续 时，应考虑组织管理原因的作用。 ２）尽管现阶段组织管理原因缺乏统一定义和内容 分类，但其具有的特性能够得到共识。该特性是辨识组 织管理原因的依据。本文对文献的梳理结果为组织管 理原因内容的研究提供参考。 ３）文中梳理的六种事故分析模型分别对组织管理 原因进行定性和定量分析，且各有适用范围，使用时应 结合研究目的和研究内容进行选择。随着对组织管理 原因内容的深入研究和事故致因理论的发展，两类模型 将不断完善。 完善。对于第一类模型，需要对组织管理原因内容深入 研究，以完善分类目录；对于第二类模型，其发展依赖于 事故致因理论的完善。同时，对模型进行修改和创新， 以兼具两类模型的优点，也是研究方向之一。 ４ 结论 １）在基于不同理论的事故模型中，组织管理原因对 于事故发生具有不同的作用机理，但都明确了组织管理 原因的重要性。在调查事故原因和制定事故预防对策 第１０期 中全生产科学技术 ・１８９・ 最后，对组织管理原因的研究方向提出展望。现阶 段，组织管理原因对事故的作用机理已形成定性认知， 但还需要通过定量方法明确组织管理原因、个人原因、 事故之间的关系和相互影响程度。今后研究中，还需继 续探究组织管理原因的定义和内容，以便对其识别。同 时，还需研究对组织管理原因的监测、风险评估方法，用 以评价组织日常运行中存在的风险。 参考文献 ［１］ Ｗｉｅｇｍａｎｎ Ｄ Ａ，Ｓｈａｐｐｅｌｌ Ｓ Ａ．Ａ ｈｕｍａｎ ｅｒｒｏｒ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ａｖｉａｔｉｏｎ ａｃｃｉｄｅｎｔ ａｎａｌｙｓｉｓ：Ｔｈｅ Ｈｕｍａｎ Ｆａｃｔｏｒｓ Ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ［９］王二平．人误研究的组织定向［Ｊ］．人类工效学，１９９９，５（１）：４４ —４７． ＷＡＮＧ Ｅｒｐｉｎｇ．Ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ—ｏｒｉｅｎｔｅｄ ｈｕｍａｎ ｅｌｒｏｒｓ［Ｊ］． Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｒｇｏｎｏｍｉｃｓ，１９９９，５（１）：４４—４７． ［１０］Ｄｅ Ｃａｒｖａｌｈｏ Ｐ Ｖ Ｒ．Ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ Ｒｅｓｏｎａｎｃｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ Ｍｅｔｈｏｄ（ＦＲＡＭ）ｉｎ ａ ｍｉｄ—ａｉｒ ｃｏｌｌｉｓｉｏｎ ｔｏ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄ ｓｏｍｅ ｃｈａｒ— ａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｉｒ ｔｒａｆｉｃ ｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ ｒｅｓｉｌｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｒｅｌｉ— ａｂｉｌｉｔｙ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ ａｎｄ Ｓｙｓｔｅｍ Ｓａｆｅｔｙ，２０１ １，９６：１４８２—１４９８． ［１ １］Ｐａｔｔｅｒｓｏｎ Ｊ Ｍ，Ｓｈａｐｐｅｌｌ Ｓ Ａ．Ｏｐｅｒａｔｏｒ ｅｒｒｏｒ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍ ｄｅｆｉｃｉｅｎ． ｃｉｅｓ：Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ５０８ ｍｉｎｉｎｇ ｉｎｃｉｄｅｎｔｓ ａｎｄ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ ｆｒｏｍ Ｑｕｅｅｎｓｌａｎｄ，Ａｕｓｔｒａｌｉａ ｕｓｉｎｇ ＨＦＡＣＳ［Ｊ］．Ａｃｃｉｄｅｎｔ Ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，２０１０，４２：１３７９—１３８５． Ｓｙｓｔｅｍ［Ｍ］．Ａｌｄｅｒｓｈｏｔ：Ａｓｈｇａｔｅ Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ Ｌｉｍｉｔｅｄ，２００３． ［２］ Ｂｉｒｄ Ｆ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｇｕｉｄｅ ｔｏ ｌｏｓｓ ｃｏｎｔｒｏｌ［Ｍ］．Ａｔｌａｎｔａ，ＧＡ：Ｉｎｓｔｉ． ｔｕｔｅ Ｐｒｅｓｓ，１９７４． ［１２］ Ｒｅａｓｏｎ Ｊ，Ｈｏｌｌｎａｇｅｌ Ｅ，Ｐａｒｉｅｓ Ｊ．Ｒｅｖｉｓｉｔｉｎｇ ｔｈｅ？Ｓｗｉｓｓ Ｃｈｅｅｓｅ？ Ｍｏｄｅｌ ｏｆ Ａｃｃｉｄｅｎｔ［Ｒ］．Ｆｒａｎｃｅ：ＥＥＣ，２００６． ［１３］ Ａｄａｍｓ Ｅ．Ａｃｃｉｄｅｎｔ ｃａｕｓａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］． Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ Ｓａｆｅｔｙ，１９７６，２１（１０）：２６—２９． ［３］ Ｒｅａｓｏｎ Ｊ．Ｍａｎａｇｉｎｇ ｔｈｅ ｉｒｓｋｓ ｏｆ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎａｌ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ［Ｍ］．Ａｌｄｅｒ． ｓｈｏｔ：Ａｓｈｇａｔｅ Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ Ｌｉｍｉｔｅｄ，１９９７． ［１４］ Ｃａｓｓａｎｏ—Ｐｉｃｈｅ Ａ Ｌ，Ｖｉｃｅｎｔｅ Ｋ Ｊ，Ｊａｍｉｅｓｏｎ Ｇ Ａ．Ａ ｔｅｓｔ ｏｆ Ｒａｓ． ｍｕｓｓｅｎ’ｓ ｒｉｓｋ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｒａｍｅｗｏｒｋ ｉｎ ｔｈｅ ｆｏｏｄ ｓａｆｅｔｙ ｄｏｍａｉｎ： ［４］ Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ Ｊ．Ｒｉｓｋ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ａ ｄｙｎａｍｉｃ ｓｏｃｉｅｔｙ：ａ ｍｏｄｅｌｌｉｎｇ ｐｒｏｂｌｅｍ［Ｊ］．Ｓａｆｏｔｙ Ｓｃｉｅｎｃｅ，１９９７，２７（２／３）：１８３—２１３． ［５］Ｌｅｖｅｓｏｎ Ｎ．Ａ ｎｅｗ ａｃｃｉｄｅｎｔ ｍｏｄｅｌ ｆｏｒ ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ ｓｆｅｒ ａｓｙｓｔｅｍｓ［Ｊ］． Ｓａｆｅｔｙ Ｓｃｉｅｎｃｅ，２００４，４２（４）：２３７—２７０． ＢＳＥ ｉｎ ｔｈｅ ＵＫ［Ｊ］．Ｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌ Ｉｓｓｕｅｓ ｉｎ Ｅｒｇｏｎｏｍｉｃｓ Ｓｃｉｅｎｃｅ， ２００９，１０（４）：２８３—３０４． ［１５］Ｈｏｐｋｉｎｓ Ａ．Ｌｅａｒｎｉｎｇ ｆｒｏｍ Ｈｉｇｈ Ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｓ［Ｍ］． Ｓｙｄｎｅｙ：ＣＣＨ Ａｕｓｔｒａｌｉａ Ｌｉｍｉｔｅｄ．２００９：１９３—２１２． ［６］ Ｇｏｒｄｏｎ Ｒ Ｐ Ｅ．Ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｏｆ ｈｕｍａｎ ｆａｃｔｏｒｓ ｔｏ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｏｆｆｓｈｏｒｅ ｏｉｌ ｉｎｄｕｓｔ￣［Ｊ］．Ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ ａｎｄ Ｓｙｓｔｅｍ Ｓａｆｏｔｙ， １９９８，６１：９５—１０８． ［１６］ 傅贵，陆柏，陈秀珍．基于行为科学的组织安全管理方案模型 ［Ｊ］．中全科学学报，２００５，１５（９）：２１—２７． ＦＵ Ｇｕｉ，ＬＵ Ｂａｉ，ＣＨＥＮ Ｘｉｕｚｈｅｎ．Ｂｅｈａｖｉｏｒ ｂａｓｅｄ ｍｏｄｅｌ ｆｏｒ ｏｒｇａｎ． ［７］ Ｒｅａｓｏｎ Ｊ．Ｈｕｍａｎ ｅｒｒｏｒ［Ｍ］．Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ：Ｃａｍｂｒｉｄｇｅ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｐｒｅｓｓ，１９９０． ｉｚａｔｉｏｎ ｓａｆｅｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｃｈｉｎａ Ｓａｆｅｔｙ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｊｏｕｒｎａｌ， ２００５，１５（９）：２１—２７． ［８］Ｈｅｅ Ｄ Ｄ，Ｐｉｃｋｒｅｌｌ Ｂ Ｄ，Ｂｅａ Ｒ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｓａｆｅｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ａｓｓｅｓｓ． ｍｅｎｔ Ｓｙｓｔｅｍ（ＳＭＡＳ）：ａ ｐｒｏｃｅｓｓ ｆｏｒ ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ ａｎｄ ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ｈｕ— ｍａｎ ａｎｄ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｍａｒｉｎｅ ｓｙｓｔｅｍ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｆｉｅｌｄ ［１７］ 傅贵，殷文韬，董继业，等．行为安全“２—４”模型及其在煤矿安 全管理中的应用［Ｊ］．煤炭学报，２０１３，３８（７）：１１２３—１１２９， ＦＵ Ｇｕｉ，ＹＩＮ Ｗｅｎｔａｏ，ＤＯＮＧ Ｊｉｙｅ，ｅｔ ａ１．Ｂｅｈａｖｉｏｒ—ｂａｓｅｄ ａｃｃｉ． ｄｅｎｔ ｃａｕｓａｔｉｏｎ：ｔｈｅ“２—４’’ｍｏｄｅｌ ａｎｄ ｉｔｓ ｓａｆｅｔｙ ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｃｏａｌ ｔｅｓｔ ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ ａｎｄ Ｓｙｓｔｅｍ Ｓａｌｔｙ，１９９９， ６５ １ １２５—１４０． ・１９０・ 中全生产科学技术 第ｌ２卷 ｍｉｎｅ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｃｏａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙ，２０１３，３８（７）：１１２３ 一［２９］ Ｖｒｅｄｅｎｂｕｒｇｈ Ａ Ｇ．Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎａｌ ｓａｆｅｔｙ：Ｗｈｉｃｈ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｐｒａｃ— ｔｉｃｅｓ ａｒｅ ｍｏｓｔ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｅｍｐｌｏｙｅｅ ｉｎｊｕｒｙ ｒａｔｅｓ［Ｊ］．Ｊｏｕｒ— ｎａｌ ｏｆ Ｓａｆｅｔｙ Ｒｅｓｅａｒｃｈ，２００２，３３：２５９—２７６． ｌｌ２９． 殷文韬，等．行为安全“２—４”模型的扩充版［Ｊ］． ［１８］ 傅贵，杨春，煤炭学报，２０１４，３９（６）：９９４—９９９． ＦＵ Ｇｕｉ，ＹＡＮＧ Ｃｈｕｎ，ＹＩＮ Ｗｅｎｔａｏ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｔｅｎｄｅｄ ｖｅｒｓｉｏｎ ｏｆ ［３０］ 李永娟，王二平，李锋，等．核电组织错误的表现与类型［Ｊ］． 核动力工程，２００３，２４（４）：３８０—３８３． ＬＩ Ｙｏｎ￣ｕａｎ，ＷＡＮＧ Ｅｒｐｉｎｇ，ＬＩ Ｆｅｎｇ，ｅｔ ａ１．Ａｐｐｅａｒａｎｃｅｓ ａｎｄ ｂｅｈａｖｉｏｒ—ｂａｓｅｄ ａｃｃｉｄｅｎｔ ｃａｕｓａｔｉｏｎ“２—４”ｍｏｄｅｌ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｃｏａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙ，２０１４，３９（６）：９９４—９９９． ［１９］ 傅贵．安全管理学——事故预防的行为控制方法［Ｍ］．北京： 科学出版社，２０１３． ［２Ｏ］ 傅贵．安全学科结构的研究［Ｍ］．澳大利亚：安全科学出版社， ２０ｌ５． ［２１］ 傅贵，樊运晓，佟瑞鹏，等．通用事故原因分析方法（第１版） ［Ｊ］．事故预防学报，２０１６，２（１）：７—１２． ＦＵ Ｇｕｉ，ＦＡＮ Ｙｕｎｘｉａｏ，ＴＯＮＧ Ｒｕｉｐｅｎｇ，ｅｔ ａ１．Ａ ｕｎｉｖｅｒｓａｌ ｍｅｔｈ— ｏｄｏｌｏｇｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｃａｕｓａｔｉｏｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ（１ ｓｔ Ｅｄｉｔｉｏｎ）［Ｊ］． Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＡｃｃｉｄｅｎｔ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，２０１６，２（１）：７—１２． ［２２］ Ｖａｑｕｅｒｏ Ｃ，Ｇａｒｃｒｓ Ｍ，Ｒｏｄｒｔｇｕｅｚ—Ｐｏｍｅｄａ Ｊ．Ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｏｒｇａｎｉｚａ－ ｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｎ ｃｏｍｐｌｅｘ ｔｅｃｈｎｏｆｏｇｉｃａｌ ｓｙｓｔｅｍｓ ｓａｆｅｔｙ：ｔｈｅ ｎｕｃｌｅａｒ ｌｅｓｓｏｎｓ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｍａｎａｇｅ－ ｍｅｎｔ，２０００，２０（１／２）：２１４—２４１ ［２３］ Ｊａｃｏｂｓ Ｒ，Ｈａｂｅｒ Ｓ．Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎａｌ ｐｒｏｃｅｓｓｅｓ ａｎｄ ｎｕｃｌｅａｒ ｐｏｗｅｒ ｐｌａｎｔ ｓａｆｅｔｙ［Ｊ］．Ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ ａｎｄ Ｓｙｓｔｅｍ Ｓａｆｅｔｙ，１９９４， ４５：７５—８３． ［２４］ Ｖａｎ Ｖｕｕｒｅｎ Ｗ．Ｏｒｇａｎｉｓａｔｉｏｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ：ｌｅｓｓｏｎｓ ｆｒｏｍ ｉｎｄｕｓｔｒｙ ａｐ— ｐｌｉｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｄｏｍａｉｎ［Ｊ］．Ｓａｆｅｔｙ Ｓｃｉｅｎｃｅ，１９９９，３３：１３ —２９． ［２５］ Ｋｙｒｉａｋｉｄｉｓ Ｍ，Ｍａｊｕｍｄａｒ Ａ，Ｏｃｈｉｅｎｇ Ｗ Ｙ．Ｄａｔａ ｂａｓｅｄ ｆｒａｍｅｗｏｒｋ ｔｏ ｉｄｅｎｔｉ￣ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｓｈａｐｉｎｇ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｒａｉｌ— ｗａｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｓａｆｅｔｙ Ｓｃｉｅｎｃｅ，２０１５，７８：６０—７６． ［２６］ 刘绘珍，张力，张玉玲，等．影响系统安全的组织因素分类分析 ［Ｊ］．核动力工程，２００９，３０（４）：５９—６３． ＬＩＵ Ｈｕｉｚｈｅｎ，ＺＨＡＮＧ Ｌｉ，ＺＨＡＮＧ Ｙｕｌｉｎｇ，ｅｔ ａ１．Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎａｌ ｆａｃｔｏｒｓ ａｆｆｅｃｔｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｓａｌｔｙ［Ｊ］． Ｎｕｃｌｅａｒ Ｐｏｗｅｒ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ，２００９，３０（４）：５９—６３． ［２７］ Ｄｉｅｎ Ｙ，Ｌｌｏｒｙ Ｍ，Ｍｏｎｔｍａｙｅｕｌ Ｒ．Ｏｒｇａｎｉｓａｔｉｏｎａｌ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ ｉｎｖｅｓｔｉ— ｇａｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｌｅｓｓｏｎｓ ｌｅａｒｎｅｄ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈａｚａｒｄｏｕｓ Ｍａｔｅｒｉａｌｓ，２００４，１１１：１４７—１５３． ［２８］ Ｊｉｔｗａｓｉｎｋｕｌ Ｂ，Ｈａｄｉｋｕｓｕｍｏ Ｂ Ｈ Ｗ．Ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｏｒ・ ｇａｎｉｓａｔｉｏｎａｌ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ ｓａｆｅｔｙ ｗｏｒｋ ｂｅｈａｖｉｏｕｒｓ ｉｎ ｃｏｎｓｔｎｒｃ— ｔｉｏｎ ｐｒｏｊｅｃｔｓ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｉｖｉｌ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ ａｎｄ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ， ２０１１，１７（４）：５２０—５２８． ｔｙｐｅｓ ｏｆ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅｓ ｉｎ ｎｕｃｌｅａｒ ｐｏｗｅｒ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｓ［Ｊ］． Ｎｕｃｌｅａｒ Ｐｏｗｅｒ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ，２００３，２４（４）：３８０—３８３． ［３１］ 戴立操，程，张力．核电厂安全相关的组织因素分类［Ｊ］． 工业工程，２０１１，１４（１）：１—５． ＤＡＩ Ｌｉｃａｏ，ＬＩ Ｐｅｎｇｃｈｅｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｌｉ．Ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｏｒｇａｎｉｚａ－ ｔｉｏｎａｌ Ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ Ｎｕｃｌｅａｒ Ｐｏｗｅｒ Ｐｌａｎｔ Ｓａｌｔｙ［Ｊ］．Ｉｎｄｕｓｔｒｉａｌ Ｅｎｇｉ－ ｎｅｅｆｉｎｇ Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１１，１４（１）：１—５． ［３２］ 陈婷．煤矿人误事故的组织定向研究［Ｄ］．西安：西安科技大 学，２００８． ［３３］ Ｓａｌｍｏｎ Ｐ Ｍ，Ｃｏｒｎｅｌｉｓｓｅｎ Ｍ，Ｔｒｏｔｔｅｒ Ｍ Ｊ．Ｓｙｓｔｅｍｓ—ｂａｓｅｄ ａｃｅｉ－ ｄｅｎｔ ａｎａｌｙｓｉｓ ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ Ａｃｃｉｍａｐ，ＨＦＡＣＳ，ａｎｄ ＳＴＡＭＰ［Ｊ］．Ｓａｆｅｔｙ Ｓｃｉｅｎｃｅ，２０１２，５０：１ １５８—１ １７０． ［３４］ Ｇｒａｚｉａｎｏ Ａ，Ｔｅｉｘｅｉｒａ Ａ Ｐ，Ｓｏａｒｅｓ Ｇ Ｃ．Ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｕｍａｎ ｅｒ— ｒｏｒｓ ｉｎ ｇｒｏｕｎｄｉｎｇ ａｎｄ ｃｏｌｌｉｓｉｏｎ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ＴＲＡＣＥｒ ｔａｘｏｎｏ— ｍｙ［Ｊ］．Ｓａｆｅｔｙ Ｓｃｉｅｎｃｅ，２０１６，８６：２４５—２５７． ［３５］ 周琳，傅贵，刘希扬．基于行为安全理论的化工事故统计及分 析［Ｊ］．中全生产科学技术，２０１６，１２（１）：１４８—１５３． ＺＨＯＵ Ｌｉｎ，ＦＵ Ｇｕｉ，ＬＩＵ Ｘｉｙａｎｇ．Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ ｃｈｅｍｉ－ ｃａｌ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｂｅｈａｖｉｏｒ—ｂａｓｅｄ ｓａｆｅｔｙ ｔｈｅｏｒｙ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓａｆｅｔｙ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，２０１６，１２（１）：１４８—１５３． ［３６］ 高平，傅贵．一起重大煤矿顶板事故行为原因研究［Ｊ］．矿业 安全与环保，２０１４，４１（６）：１１０—１１４． ＧＡＯ Ｐｉｎｇ，ＦＵ Ｇｕｉ．Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｎ ｂｅｈａｖｉｏｒａｌ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ａ ｍａｊｏｒ ｃｏａｌ ｒｏｏｆ ａｃｃｉｄｅｎｔ［Ｊ］．Ｍｉｎｉｎｇ Ｓａｆｅｔｙ＆Ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔａｌ Ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ，２０１４， ４１（６）：１１０—１１４． ［３７］ 牛丰，王昱，周诚．基于ＳＴＡＭＰ模型的地铁施工安全事故致因 分析［Ｊ］．土木工程与管理学报，２０１６，３３（１）：７３—７８． ＮＩＵ Ｆｅｎｇ，ＷＡＮＧ Ｙｕ，ＺＨＯＵ Ｃｈｅｎｇ．Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｓａｆｅｔｙ ａｃｃｉｄｅｎｔｓ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｓｕｂｗａｙ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｂａｓｅｄ ｏｎ ＳＴＡＭＰ ｍｏｄｅｌ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｉｖｉｌ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ ａｎｄ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，２０１６，３３（１）：７３—７８． ［３８］ 张晓全，吴贵锋．功能共振事故模型在可控飞行撞地事故分析 中的应用［Ｊ］．中全生产科学技术，２０１１，７（４）：６５—７０． ＺＨＡＮＧ Ｘｉａｏｑｕａｎ．ＷＵ Ｇｕｉｆｅｎｇ．Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ＦＲＡＭ ｍｏｄｅｌ ｉｎ ＣＦ１Ｔ ａｃｃｉｄｅｎｔ ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓａｆｅｔｙ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌ— ｏｇｙ，２０１１，７（４）：６５—７Ｏ．
