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基于临床路径的新农合单病种付费方式监管机制研究

来源：叨叨游戏网

分类号学号 M201075152 学校代码 10487 密级

硕士学位论文

基于临床路径的新农合单病种付费

方式监管机制研究

学位申请人：程义玲学指答

科导辩

专教日

业：社会医学与卫生事业管理师：陈迎春副教授期： 2012年5月

A dissertation submitted to Huazhong University of Science and Technology for the Degree of Master

Study on regulatory mechanism of single disease payment of the NCMS based on clinical pathway

Candidate : cheng yiling

Major : Social medical and health service management Supervisor : Associate Prefessor Chen Yingchun

Huazhong University of Science & Technology

Wuhan 430074, P. R. China

May, 2012

独创性声明

本人郑重声明，本学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果的总结。尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本人将承担本声明引起的一切法律后果。

学位论文作者签名：日期：年月日

学位论文版权使用授权书

本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。

保密□ ，在_____年解密后适用本授权书。

本论文属于

不保密□。

（请在以上方框内打“√” ）

学位论文作者签名：指导教师签名：日期：年月日日期：年月

中文摘要 ......................................... 1 ABSTRACT ......................................... 4 前言 ........................................... 7 资料来源与方法 .................................. 10

1.资料来源 .................................... 10 2.研究方法 .................................... 10

结果与分析 ...................................... 13 第一部分理论基础 ............................ 13

1.临床路径 .................................. 13 2.单病种付费 ................................ 14 3.监管理论 .................................. 14 4.临床路径与单病种付费方式之间的关系 ........... 16

第二部分单病种付费的效果分析 ................ 18

1.调查地区新农合整体运行情况 .................. 18 2.调查地区单病种付费的实施与发展 ............... 20 3.单病种付费方式存在的问题分析 ................. 25 4 抽样病历服务质量分析 ....................... 29 5.临床路径在单病种付费方式中的应用效果分析 ...... 31

第三部分讨论与建议 .......................... 33

1.单病种付费方式中存在各种问题的原因探讨 ........ 33

2.完善单病种付费方式监管机制的建议 ............. 35

致谢 ........................................ 40 参考文献 ........................................ 41 综述及参考文献 .................................. 45 附件1 攻读学位期间发表的论文目录 ............... 60 附件2 访谈大纲 ................................. 61 附件3 调查地区实施的单病种目录 ................. 63

华中科技大学硕士学位论文

基于临床路径的新农合单病种付费方式监管机制研究

硕士研究生：程义玲导师：陈迎春副教授

目的：

本研究运用定性和定量研究方法，对搜集到的国内外学术界发表的有关单病种付费方式和临床路径管理模式的相关文献进行分析和总结，并结合我国的具体国情，通过现场调研发现我国在实施单病种付费方式过程中存在的问题和难点，借鉴国际上和国内部分地区实施的成功经验，并试图通过临床路径与单病种付费方式之间的联动效应来优化单病种付费方式管理，针对单病种付费方式在实施中存在的问题，初步探索出一套适合我国国情的单病种付费方式管理机制，明确各方在单病种付费中的职责和权益，确保单病种付费方式的实施效果，保障参合农民的利益。方法：

采用定量研究与定性研究相结合的方法进行分析。主要包括以下方法：（1）文献研究法：利用期刊、书籍、网络平台等工具，系统地进行相关文献的检索和信息查询，广泛地收集本研究所需的文献资料，从而获得国内外有关DRGs和单病种付费改革与发展以及临床路径的理论研究和实践经验；（2）现场调查法：采取典型调查的方法，选择湖北省当阳市进行现场调查，分析总结样本地区新农合单病种付费方式和临床路径实施的实践经验与成效；（3）专家访谈法：对调查地区卫生局、合管办主任、医疗机构相关负责人、科室医生以及住院病人进行深入访谈，了解各方对单病种付费方式和临床路径的看法和意见；（4）统计分析法：根据调查所获资料的性质，运用相关统计学分析方法，对单病种付费方式存在的问题及其影响因素进行分析。结果：

单病种付费方式具有的优点：

中文摘要

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（1）实施单病种付费方式可以有效缩短患者平均住院时间，降低住院费用（2）实施单病种付费方式可以提高实际住院补偿比，降低患者的费用负担

单病种付费方式存在的问题：

（1）实施的单病种数量较少，覆盖面较窄，受益人群有限

（2）医疗机构为了使费用控制在定额支付标准以内，会出现分解病人住院次数

的现象

（3）医疗机构为了获得较高的补偿额，会提高诊断级别，造成诊断升级（4）医疗机构会设法规避费用较高的单病种，将一些费用较高的病人排除在单

病种之外

（5）医疗机构为了减少成本在一定程度上会影响医疗服务质量建议：

设计方面：

（1）明确监督主体和监督对象，建立有效的监督机制（2）理顺管理，建立权责一致的运行机制（3）采取多种监管形式，提高监管的有效性合管办方面

（1）加大宣传力度，使定点医疗机构和患者了解单病种付费方式的相关和

流程

（2）因地制宜，选择适宜的单病种 ( 3) 制定临床路径，促进医疗行为的规范

( 4) 与定点医疗机构建立长效的谈判机制，确定合理的单病种定额标准（5）合管办应对单病种付费方式建立长效的监管机制医疗机构方面

（1）高度重视单病种和临床路径的实施，成立医疗机构内部的单病种管理部门（2）制定单病种临床诊疗规范和配套措施，建立合理的医疗费用结构（3）加强医院内部单病种成本核算管理，向成本管理要效益

（4）提高医务人员单病种管理意识，建立完善的培训考核和激励机制

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（5）健全医院信息管理系统，加强病案管理和疾病编码、手术操作编码分类管理

关键词：单病种付费；临床路径；监管

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ABSTRACT

Objective:

This study uses qualitative and quantitative research methods, to analysis the relevant papers about single disease payment and clinical pathway management mode in domestic and foreign academic circles, according to our present national situation, to discover the problems and the difficulties of single disease payment in the implementation process through the field survey, learning successful experiences from international and partial domestic areas preliminary explore a set of suitable single disease payment supervise process for China's national conditions . Method:

This research used Quantitative Study and Qualitative as the main study methods.The

main

methods

include:⑴literature

study:

Use

the

network ,books,journals and other tools to consult the literature and data information ,to get a comprehensive understanding of theoretical study and practical experience about single disease payment and clinical pathway in domestic and foreign countries.⑵ field investigation : ues typical survey method, choose DangYang City of Hubei province to be investigated, analysis the practical experience and effectiveness in the implementation process of single disease payment and clinical pathway.⑶ expert interview: communincate with the director of health department ,director of NCMS management department, the relevant person in charge of hospital,doctors and patients, to know their opinions and views about single disease payment and clinical pathway.⑷ Statistical analysis method: according to the nature of the survey material, use relevant statistical analysis method, to analysis the key factors which impact the smoothly implementation of single disease payment . Results:

The advantages of single disease payment:

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⑴ Implement single diseases of payment can shorten the average days in hospital and reduce the medical expenses of patients.

⑵ Implement single disease payment can improve the actual compensation level and reduce the expenses burden of patients. The problems of single disease payment:

⑴The number of single disease is too small and coverage is too narrow, which lead to the benefit crowd is limited.

⑵ Hospitals in order to make the cost less than in the quota pay standard, will resolve the times of patients.

⑶ Hospitals in order to obtain high amount of compensation, will upgrade the diagnosis.

⑷ Hospitals may try to avoid some high cost single disease,some patients with high costs will be out of single disease.

⑸ Hospitals may reduce the quality of medical service in order to save costs. Suggestion:

System designing:

⑴ Clear the main body and object of supervision,establish the effective supervision mechanism

⑵ Make management system in order,and establish an operational mechanism that powers according with responsibilities.

⑶ Take a variety of supervision form, improve the effectiveness of supervision. The management department of New Rural Cooperative Medical Care System: ⑴ Step up publicity efforts to make the designated hospitals and patients know the relevant policies and procedures of single disease payment. ⑵ Choose appropriate single disease according to local conditions.

⑶ Make a set of clinical pathway to promote the standardization of medical behavior.

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⑷ Establish a long-effect negotiate mechanism with the designated hospitals to determin a reasonable single disease quota standards.

⑸ Management department should establish a long-term supervision mechanism of single disease management. Designated hospitals:

⑴ Pay high attention to the implementation of single disease and clinical pathway, set up a internal management department of single disease in the hospital.

⑵ Make single disease clinical diagnosis standards and supporting measures, set up a reasonable medical cost structure.

⑶Strengthen the cost management of single disease ,to promote economic effectiveness.

⑷ Strengthen the medical staff’s management consciousness of single disease personnel .Make single disease skills training and management evaluation scheme for the medical staff.

⑸Consummate the hospital information management system,strengthen the management of medical case and disease coding, surgical procedure code classification.

Key words:single disease payment ;clinical pathway;supervise

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前言

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度自2003年启动以来，目前已经全面覆盖，据统计2011年全国参合人口已经达到8.32亿人，参合率达到96%以上，全年受益人次超过13.15亿。目前，新农合总体运行情况良好，2012年各级财政对新农合的补助标准从试点期间每人每年30元提高到人均240元，人均筹资水平将达到300元左右，新农合范围内的住院费用报销比例从60%提高到75%左右，最高支付限额提高到全国农村居民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元 [1]，参合农民的受益面、受益程度逐步提高。但与此同时新农合的运行也面临着住院率不合理的快速上升、医药费用过快增长及由此而带来的新农合基金风险加大、农民实际受益水平受到影响等压力。

医疗保险制度最核心的内容之一就是医疗保险的支付方式，它对调节资源配置、引导和规范医疗服务提供方的医疗行为、控制医疗费用等方面具有很强的导向作用，是医疗保险运行过程中涉及各方经济利益最直接最敏感的环节，医疗保险支付方式的合理与否直接关系到医疗保险制度的健康运行。因此建立和完善合理的支付方式成为新农合制度改革的必然趋势和医疗费用控制的重点。《医药卫生五项重点改革2010年度主要工作安排》中“关于加快推进基本医疗保障制度建设”的工作任务中明确提出“推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式。选择50种左右临床路径明确的疾病开展按病种付费试点。”2011年4月卫生部、民政部、财政部联合下发通知，要求加快推进新农合支付方式的改革，加大支付方式改革力度，结合临床路径的实施，在全国范围内积极推进按病种、按人头、按床日、总额预付等多种形式的支付方式改革，通过改变支付方式实现对医疗服务行为的激励约束作用。通知指出，在门诊费用控制方面，全面开展新农合门诊统筹工作，进一步提高门诊医药费用的报销比例，人均门诊统筹基金达到50元左右。在住院费用控制方面，要积极推进按病种付费方式，扩大开展按病种付费试点县的范围，同时努力扩大按病种付费的病种数量并增加其对住院患者的覆盖面。对于未纳入按病种付费范围的病种，探索按项目付费与按床

【2】

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日付费相结合的混合支付方式【3】。

单病种付费作为对我国现行的按服务项目付费方式进行改革的一种有益尝试，其在有效控制医疗费用的不合理上涨、过度医疗等方面的积极作用不容置疑，但在具体的实施中存在很多问题以及需要改进和完善的环节。通过文献分析可以发现，国内对单病种的研究主要集中在有关单病种付费的可行性探讨、实施单病种付费的利弊探讨、单病种付费效果评价、单病种定额标准测算等理论和技术层面，而对于在单病种实施过程中的监管等方面的研究还不是很充分。有关单病种的研究在我国已经有二十多年的历史，但是如今仍然停留在不断探索和试点的阶段，很多有关单病种的在理论上看似很可行很完美，但是在实际操作中却很难达到预期的效果，究其原因，我想很重要的一点就是管理措施不到位，一是医院内部原有的粗放型的管理模式不能适应单病种付费方式的需要，二是作为新农合的经办机构，合管办的外部监管不到位，很难克服单病种付费方式在运行过程中存在的缺陷和不足。临床路径作为一种新型的医院管理方式，其在有效控制医疗费用不合理上涨和保障医疗服务质量等方面有着积极的作用。临床路径与单病种付费这二者之间存在着联动效应，一方面规范的临床路径是实施单病种付费方式的基础和有利工具，另一方面单病种付费方式的实施是促进临床路径进一步完善的动力源泉。建立和完善科学的临床路径，可以对医护人员的医疗行为进行规范，减少医护人员的主观随意性和盲目性，按照最优的诊疗流程对患者进行治疗，从而缩短患者不必要的等候时间和住院天数，降低医疗成本，提高医疗服务的质量和效益。与此同时，作为诊疗规范的临床路径对促进单病种付费方式的顺利实施也具有十分重要的意义，首先完善科学的临床路径可以为制定合理的单病种定额标准提供基本条件和依据，为保障单病种付费方式的健康可持续发展打下坚实的基础。另一方面，单病种付费方式与我国目前大部分地区一直以来实行的按项目付费相比是一种相对先进的付费方式，用单病种付费方式取代原来的按服务项目付费，在某种程度上会加大医院的经济风险，对医院来说既是一种压力但同时也会是一种动力，会迫使医院改变以前落后的管理模式，主动探索科学的临床路径管理模式，加强成本核算，从而促进临床路径的进一步规范和完善【4】。

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本研究试图通过临床路径与单病种付费之间的联动效应来优化单病种付费方式管理，针对单病种付费方式在实施中存在的问题，初步探索出一套完善的管理机制，明确各方在单病种付费中的职责和权益，促使医疗机构加强自身管理，建立和完善规范的临床路径，降低服务成本，提高医疗服务质量和卫生资源的利用效率，以适应单病种付费方式的要求；合管办要严格执行外部监管，保障医疗服务的质量、规范医疗服务行为，严厉查处单病种付费方式在实施过程中可能出现的各种违规行为，确保单病种付费方式的实施效果，保障参合农民的利益。

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资料来源与方法

1.资料来源 1.1 文献资料

国内文献部分以中国知网、维普、万方等数据库为主要检索平台，分别以“单病种付费”、“临床路径”为检索关键词，全部期刊为检索范围，2001年至2011年为检索时间；国外文献部分主要以Pubmed、Proquest、ISI Web of Science等数据库为主要检索平台，以“DRGs-PPS”、“single disease payment”、“clinical pathway”为关键词进行检索，通过谷歌、百度等搜索引擎检索相关法规。 1.2 现场资料 1.2.1访谈资料

由于单病种付费方式和临床路径的实施状况与当地的社会经济发展水平密切相关，因此本研究采用典型抽样的方法，选择单病种开展较早、病种较多、管理较为完善的湖北省当阳市进行现场调查。通过对当地卫生系统相关人员进行深入访谈，获得当地单病种和临床路径的实施现状、面临的问题、解决的措施等方面的资料。 1.2.2 文件资料

收集调查地区合管办和定点医疗机构在实施单病种和临床路径等方面的规章制度、管理措施等方面的性文件。 1.2.3 数据资料

通过导出调查地区的新农合报销系统，收集当地的住院病人明细和报销明细，获得调查地区的数据信息。 2. 研究方法 2.1文献研究法：

利用期刊、书籍、网络平台等工具，系统地进行相关文献资料的检索和信息查询，广泛的收集本研究所需的文献资料，从而对国内外有关DRGs和单病种付费改革与发展以及临床路径实施的现状，制度设计的理论与方法、供需双方监管策略有一个较为全面的了解，并对研究现状进行描述和分析，回顾总结国内外

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DRGs和单病种付费以及临床路径的发展历程和实施的效果、存在的问题以及解决措施，为本研究奠定坚实的理论基础。 2.2 现场调查法

2.2.1调查对象：在选取的典型调查地区，根据经济发展状况和实施单病种付费方式改革与临床路径的年限，采用随机抽样的方法，抽取1个县级医疗机构和3个乡镇卫生院进行调查。 2.2.2 调查内容

①文件及定量资料的收集：收集单病种付费方式实施前后新农合基金的使用情况和参合患者的服务质量、费用水平，新农合报表数据（按照乡镇进行汇总）、住院病人补偿明细、单病种管理病人报销明细等数据资料；合管办和医疗机构针对单病种付费方式所采取的监管策略内部管理制度等性文件。 ②关键人物访谈法：通过对调查地区卫生局、合管办主任、医疗机构相关负责人、科室医生以及住院病人的访谈，了解当地单病种付费方式改革和临床路径实施的现状、取得的经验和具体实施中存在的问题，了解医保患三方对单病种付费方式和临床路径的看法和建议。

③病历抽样：在样本地区针对单病种付费方式改革前后医疗服务质量变化，需要在县级医院和乡镇卫生院分别抽取2个病种的病历材料进行服务质量评价。病种初步确定为单纯性阑尾炎和小儿支气管肺炎（可根据单病种管理的具体情况进行调整）。调查的县级医院在单病种付费方式改革前后年份2个病种分别随机抽取病历50份，不足50份则全部抽取；每个调查的乡镇卫生院在单病种付费方式改革前后年份2个病种分别随机抽取病历30份，不足30份则全部抽取。抽取的病历采用照相的方式进行数据采集。分析单病种付费方式实施前后医疗服务质量、门诊和住院人次、费用结构等所发生的变化，制定相应的应对策略。 2.3资料处理方法 2.3.1统计学方法

对现场调查所获得的数据资料进行统一的整理和分类，利用SPSS统计软件对数据进行处理和分析，特别注重对定量资料进行描述性统计分析和相关性分析。

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2.3.2规范分析

主要采用理论分析法和逻辑推理法，根据调查地区获得的定性和定量研究结果，分析单病种付费方式和临床路径实施前后患者的住院人次、平均住院日、例均费用、实际补偿比、医疗机构的服务质量和新农合基金的使用效率等变化情况。 2.3.3宏观卫生分析

以国家或地方的卫生发展状况和卫生为背景，运用卫生学、卫生事业管理学、卫生经济学和医疗保险学的相关理论，结合对典型调查地区研究分析结果，提出建立和完善新农合住院服务单病种付费方式和临床路径的建议。

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结果与分析第一部分理论基础

1.临床路径 1.1临床路径的内涵

国内外关于临床路径的定义有很多，但其最基本的内涵是：它是医疗管理者用来控制医疗服务成本及提高服务质量的途径之一。它是指对服务对象健康负责的所有人员，以循证医学证据和指南为指导，联合为某一特定疾病的诊断、治疗而制定出的一套标准的、最佳的服务流程与管理模式，最终起到规范医疗行为，减少因医生个体水平不同造成的差异，降低成本提高医疗服务的质量与效益等作用。临床路径是一种运用系统原理进行科学管理的照顾模式【5】。 1.2 临床路径产生的背景

“临床路径”这一概念最早起源于美国，20世纪70年代早期美国的医疗费用急剧上涨,增长幅度超过了GDP的增长速度，严重威胁到医疗保障基金的安全运行，同时国家财政也不堪重负，为了扭转医疗费用持续快速上涨的不良局面，美国率先实施了“预先支付系统( The Prospective Payment System , PPS) ”等多种策略和措施,希望通过这些措施来控制医疗费用的过快增长和对医院的补偿，从而减轻的财政负担，提高卫生资源的利用效率。随着对医院支付的改变,医院的管理方式和内部运作过程也不得不随之发生相应的变化,控制成本和提高服务质量成为医院获得可持续发展能力的关键。临床路径在医院临床服务系统和管理方式对“预先支付系统( PPS) ”医疗的适应性改变中孕育而生[6]。

1.3 临床路径在实施单病种付费中的作用

1.3.1 对医疗机构而言: 有利于建立科学规范的单病种诊疗、护理流程，克服不同医生之间的水平差异，寻求最佳的疾病治疗方法和流程，提高疾病的治疗效率；有助于为准确测算合理的单病种成本提供依据，进而建立科学的费用结构和完善的成本核算机制；有利于促进医疗机构转变在长期以来按服务项目收费方式下形成的落后的管理，主动探索先进的管理模式，提高内部管理水平[7]。

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1.3.2 对医疗保险机构而言: 实施临床路径一方面可以为其制定准确合理的单病种定额支付标准提供科学的依据，从而可以更好地控制医疗费用的不合理上涨；另一方面实施临床路径可以弥补医疗保险经办人员医学专业知识方面的不足，有助于其更好地履行对医疗机构的监管职能，保证医疗服务质量，确保单病种付费方式的有效实施。

1.3.3 对参保患者而言: 实施临床路径不仅可以降低其治疗疾病的费用负担，而且可以获得有关自身疾病治疗的知情权和参与权，更有易于理解和接受，从而减少了医疗纠纷的发生，提高了治疗的满意度。 2、单病种付费 2.1 单病种付费的内涵

单病种付费是指对某一单纯性疾病，在进行科学测算各项费用的基础上制定出相应的支付标准, 是患该种疾病的患者, 从入院到最终达到临床治愈标准出院的整个医疗过程中所发生的各类就医费用的总和。患者在最后出院结算时只需要支付一项单病种总费用中的自付部分，无论患者在医院的实际花费是多少, 都将按照该单病种预先确定的支付标准进行付费【8】。 2.2 单病种付费的起源

单病种付费的理念源自国际上比较推崇的“疾病诊断相关组- 预付费制度”(DRGs-PPS，Diagnosis Related Groups-prospective payment system)的理念，它可以被认为是按病种付费的一种初级形式。所谓DRGs - PPS 是指按照国际疾病分类方法，将住院病人的疾病按照诊断分成若干组，每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症等分为若干个级别，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，然后按照该价格向医院支付费用。 3. 监管理论 3.1 监管的概念

“监管”一词是“Regulation”的中文翻译，“Regulation”常常也被译成“管制”或是“规制”，根据字面意思，监管似乎就是“监督与管理”的简称。事实上，监管有其特定的内涵。维斯卡西（Viscusi）等学者认为，监管是国家机关通

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过行政执法和法律的强制性来个体和组织的自由选择。的主要资源是强制权，监管就是这一权力的体现，其目的在于经济行为人的决策【9】。美国著名监管经济学家丹尼尔·F·史普博（Daniel F. Spulber）认为，监管是行政机构制定并实施的一系列直接干预市场机制，对企业和消费者供需决策进行理性引导和约束的规则或行为【10】。著名经济学家萨缪尔森则认为，监管是通过行政强制力来约束企业的各种行为，使其符合既定决策的各种规则，监管的主要目的是通过制定各种规章制度，打击市场交易主体在经济活动中的各种违规行为，维护良好的市场秩序【11】。在《新帕尔格雷夫经济学大辞典》中，监管则被定义为为了控制企业的生产、销售、定价等决策而采取的各种行动，其目的是为了弥补市场机制本身的缺陷，优化资源配置，实现公共利益的最大化【12】。 3.2 监管理论的起源

目前，经济学界一般认为监管理论的主流起源于福利经济学中的公共利益论，。以庇古为代表的旧福利经济学家将边际效用论作为主要的手段和分析工具，将市场失灵与国家干预结合起来，认为国家干预能够使优化资源配置，实现社会利益最大化。20世纪50年代以来，新福利经济学以帕累托最优为标准，致力于分析市场机制自身的缺陷，深入研究国家干预的必要性和合理性。西方经济学家通过对市场机制失灵和矫正措施的研究逐渐衍生出公共利益理论。公共利益监管理论认为，传统微观经济学关于完全竞争的条件在现实中是很难满足的，因此市场失灵不可避免的，而作为公共利益的管理者和维护者，有义务而且也有能力通过自身行政权力的干预来弥补市场机制的缺陷和失灵，着力于解决单纯市场机制下资源配置的不合理和分配不公平等问题，从而实现公共利益最大化。20世纪30年代以来资本主义世界发生的经济危机充分证明了市场竞争的不完全性和垄断的存在，在这种情形下迫切需要的行政干预来维护正常的市场竞争秩序，因此干预经济的思想逐渐受到推崇并广泛应用于经济生活和社会生活的各个领域【13】。

3.3 保险方加强对单病种付费实施过程中监管的必要性

英国古典经济学家亚当·斯密认为，市场就像一只无形的手，指引着个体和

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企业在市场上进行生产和交易，使资源得到有效配置，从而也使社会效益达到最大化。换言之，完全竞争的市场通过市场机制的自发调节就可以使资源得到最有效的配置，无须的行政干预就能实现经济效益和社会效益的最大化。两百多年来，经济学家们一直以此作为经济社会追求的目标。既然如此，的任何干预和监管是不是完全没有必要的呢?答案是否定的，原因在于，所谓资源的有效配置是建立在严格的完全竞争市场假设条件上的：市场上有大量的买者和卖者；市场上每一个厂商提供的商品都是同质的，存在很多替代品；所有的资源都可以自由流动，买卖双方对有关商品和服务的信息是完全了解的。但是这些假设条件在现实经济社会中是很难满足的。因为在现实中几乎所有的市场都是处于不完全竞争状态，具有自然垄断性质和信息不对称的医疗服务市场更是如此。这种不完全竞争状态可能直接导致资源配置的不合理和不公平，从而引起市场失灵。当市场失灵发生后，市场机制无法通过自身调节引导资源的合理配置，因而作为对其矫正的监管和干预便有存在的必要性了[14]。

单病种付费方式作为对我国目前现行的按服务项目付费方式的一种改革，必然会触犯医疗机构在按服务项目付费方式下的既得利益，医学是一门专业性很强的科学，在信息不对称的情况下，医疗机构以其专业优势在供需双方中处于绝对的主导地位，单病种付费方式如何得到有效落实，实施单病种付费方式后的医疗服务质量如何得到保证这些都是保险经办机构需要加强监管的重点内容。 4.临床路径与单病种付费方式之间的关系 4.1 临床路径与单病种付费的关系

临床路径与我国目前实施的单病种付费方式在控制医疗费用方面是相辅相成、相互促进的关系。一方面单病种付费的实施和推广是进一步完善临床路径的助推器。实施单病种付费方式后，医院要在保证服务质量的情况下不断降低医疗费用，而且医院的收入只与每个病例的诊断有关，而与治疗该病例所花费的实际成本无关，这在一定程度上会加大医院的经济风险，使医院的管理者面临新的挑战,因此单病种付费会促使医院主动探索适宜的临床路径，提高管理水平【15】。另一方面，规范完善的临床路径是保障单病种付费顺利开展

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的有利手段和有效途径。由于我国各地区经济发展水平的不平衡, 各地医疗机构的医疗设备和基础建设水平参差不齐，不同医生之间在专业水平和临床经验方面存在着较大差异，因此要统一开展单病种付费还有困难, 但临床路径可以在一定程度上缓解这种由于不同地区、不同医院、不同医生的差异导致的治疗方式和费用的差异。除此此外，临床路径也可以为制定科学合理的单病种定额支付标准提供依据，使三方的利益都得到很好的维护，既使医疗机构合理的利润得到有效保证，也使医疗保险基金得到有效利用，同时还可以降低患者的就医费用负担，形成一个各方面都满意的良好局面。

4.2 单病种付费方式中实施临床路径的必要性和意义

医疗服务市场是一个专业性很强的不完全竞争市场，卫生服务的消费者（患者）大多缺乏医疗卫生领域的专业知识，因此在接受医疗服务的过程中，无法准确判断某项医疗服务的提供是否合理与必要，同时有关医疗服务和药品的定价一直都处于不公开的状态，使得患者对医疗成本不知情，从而导致患者和医疗服务的提供者（医院）之间存在着明显的信息不对称，这种不对称既包括专业知识的不对称也包括市场信息的不对称【16】。实施单病种付费方式可以使患者在入院接受治疗之前就很清楚自己此次治疗所需的费用，从而在一定程度上弥补患者就医时的经济信息不对称，但是单病种付费却无法弥补患者就医时的专业信息不对称，很多患者对单病种付费方式表示不理解和不赞同的原因就在于，担心限价后医院为了控制医疗成本而在治疗的过程中“偷工减料”，该做的检查不做，该用的好药不用，降低服务质量，影响自身疾病的治疗效果。实施临床路径后，患者可以通过对照临床路径上所列的检查项目和用药用量与实际治疗过程，从而对疾病的治疗情况有一个大致判断，做到心中有数，以此弥补在专业信息上是缺乏。临床路径的实施有利于获得患者积极的配合和监督，尊重其“知情权”和“参与权”，提高治疗的满意度。因此，临床路径在单病种付费方式的实施中具有重大的促进意义，医疗保险经办机构只有建立科学合理地单病种的临床路径，以此来辅助配合单病种付费方式的推广，才能确保单病种付费方式的健康可持续发展【17】。

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第二部分单病种付费的效果分析

1.调查地区新农合整体运行情况 1.1参合与筹资情况

从表1可以看出，调查地区的新农合推行情况较好，参合人数比较稳定，参合率接近100%，而且随着新农合筹资水平和各级财政补偿水平的不断提高，筹资标准由2008年的人均95元增长到2011年的230元，新农合的筹资总额也呈不断快速增长的趋势。

表1调查地区2008年-2011年参合及筹资情况

2008 355682 361738 98.32%

2009 337594 340000 99.29%

2010 358615 360417 99.50%

2011 358528 360053 99.58%

参合情况：

参合人数

应参合人数参合率筹资情况：人均筹资水平可用基金总额

95 337790

100 33759400

150 53792250

230 82461440

1.2 服务利用与补偿情况

调查地区的住院服务利用和补偿情况如表2所示，近几年来该地的住院人次和住院费用总额呈现不断上涨的趋势，其中2010年比2009年的住院人次增长了37.96%，增幅较大，实际补偿额和补偿水平随着经济的发展逐步提高，但由于住院人次和医疗总费用的过快增长，导致总体的实际补偿水平仍然不高。

表2 调查地区住院服务利用与补偿情况

年份 2008 2009 2010 2011（上）

人次 22079 24724 34109 16294

费用总额 54630683.05 655496.41 99929651.35 53239916.21

补偿额 232351.99 30620012.73 48020146.61 25225739.54

补偿比 42.53% 46.47% 48.05% 47.38%

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1.3 调查地区住院患者流向情况

从表3中可以看出调查地区的住院人次呈现不断上涨趋势，患者的就医流向主要是在市级医疗机构和乡镇卫生院，市外就医所占比重较小。表3 调查地区2008年—2011年上半年住院患者流向情况

2008

单位

人次

比重

人次

比重

人次

比重

人次

比重 36.25% 54.26% 9.49% 100%

2009

2010

2011（上）

乡镇卫生院市级医院市外就医合计

9121 41.31% 10880 44.01% 14165 41.53% 11129 51.18% 11959 48.37% 16913 49.58% 1659 22079

7.51% 100%

5906 8841 1547 16294

1885 24724

7.62% 100%

3031 34109

8.% 100%

1.4 调查地区住院疾病分布情况

通过对调查地区近四年来新农合报销系统数据的分析情况得出该市疾病的分布如表3所示，该市2008年至2011年住院前十位的疾病比较稳定，其中支气管炎、泌尿系结石、冠心病、高血压等疾病是当地最为常见的疾病，对人群的危害性比较大。因此，充分结合当地疾病的发病特点来选择所要实施的单病种，可以扩大单病种的覆盖范围，具有十分重要的现实意义。

表4 调查地区住院病种分布

2008

病名人次

支气管炎泌尿系结石冠心病高血压胆囊结石阑尾炎脑梗塞肺炎支气管肺炎眩晕综合征

803 661 540 479 463 454 358 355 354 299

2009

病名人次

支气管炎泌尿系结石冠心病高血压胆囊结石阑尾炎脑梗塞肺炎腰椎间盘脱出上呼吸道感染

1625 1143 942 920 547 538 535 412 406 380

2010

病名

支气管炎冠心病泌尿系结石高血压肺部感染脑梗塞胆囊结石腰椎间盘脱出支气管肺炎阑尾炎

人次

2218 1275 1011 997 985 793 594 591 581 549

2011 病名

冠心病支气管炎肺部感染高血压泌尿系结石脑梗塞支气管肺炎尿毒症慢性阻塞性肺疾病腰椎间盘脱出

人次

1545 1411 1192 3 841 756 582 540 474 4

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2.调查地区单病种付费的实施与发展

调查地区于2005年6月1日开始实施部分病种定额付费方式，最初选择了急慢性阑尾炎、胆囊结石及胆囊炎、泌尿系结石、子宫肌瘤、腹股沟疝、宫外孕、附件囊肿、锁骨骨折、青光眼等九种疾病，根据不同的治疗方式及严重程度将胆囊结石及胆囊炎、泌尿系结石、子宫肌瘤、腹股沟疝分为不同的情形共13个单病种实施定额付费；2006年1月1日起又将急慢性阑尾炎（并弥漫性腹膜炎）列入限额付费的病种； 2008年5月1日，该市在原有的14个单病种的基础上又增加了卵巢良性肿瘤、肱骨干骨折、胫骨干骨折、股骨干骨折、扁桃体摘除术(双侧)、胃十二指肠溃疡、胆总管结石（含胆囊结石）、前列腺增生、鼻内窥镜治疗术、甲状腺瘤、肾结石、宫外孕、小儿肺炎、白内障等14个单病种。2011年1月10日该市在原有的28种单病种的基础上又增加了22个单病种，至此该市实施的单病种数量达到50种（调查地区实施的单病种目录见附件3）。 2.1 单病种的实施情况

从表5可以看出，调查地区08、09、10年实施的单病种数量为28种，2011年增加到50种，单病种覆盖的病例数呈逐年上升趋势，但其占总住院病例数的比重不高且增长缓慢，此外单病种的实际执行率不高，其中2010年最低为65.19%，2011年最高为70.83%。

表5 调查地区单病种的实施情况

单病种

年份 2008 2009 2010 2011

病种数

病例数病例数覆盖率

28 28 28 50

3145 4432 4795 5266

19424 16.19% 27156 16.32% 31804 15.08% 30660 17.18%

执行 2190 2913 3126 3730

未执行 955 1519 1669 1536

执行率 69.63% 65.73% 65.19% 70.83%

住院总

单病种

实际执行单病种情况

单病种

2.2 单病种的管理措施[18]

调查地区为加强对单病种的管理，确保单病种付费方式的有效落实，制定了一系列相应的管理措施和规范。 2.1.1做好宣传和培训

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调查地区为了确保单病种付费方式的顺利实施，采取了多种措施来加大的宣传力度，主要包括一下两个方面：一是做好的参合入院患者的宣传工作。调查地区主要通过对入院患者发放入院告知书和经办人员查房告知等途径，将目前实施的单病种目录、定额支付标准、自付金额、相关的以及报销流程耐心细致地告诉参合农民，使其对单病种付费方式有一个比较清楚的了解和认识，从而获得他们的支持与配合；二是加强对临床医务人员的单病种专题培训工作，提高医务人员的重视度和支持度，使其熟悉单病种的有关和诊疗流程 2.1.2 加强检查和落实

为了确保新农合单病种付费方式的顺利有效落实，调查地区十分重视日常的监督检查工作，在实践过程中逐步探索出了一套科学的监管流程，并以制度的形式固定下来认真贯彻执行，即“三个结合”的检查制度，主要是定期检查和突击暗访相结合，指出问题和落实整改相结合，事前监督和事后处罚相结合。从而实现了“三个确保”和“三个防止”，保证单病种定额付费工作顺利开展。一是确保医院严格执行单病种治疗标准，防止医院为了减少成本而出现降低医疗质量的现象。对医疗机构可能出现的分解病人住院次数、转移住院费用和降低服务治疗等问题，调查地区制定了很多相应的处罚措施，对于在治疗过程中，医疗机构违反单病种诊疗和护理常规，将患者本该在住院过程中进行的检查和用药转移到门诊，给予定点医疗机构相应的处罚，。二是确保医院不能随意突破单病种定额标准，防止增加患者自费部分加重患者费用负担的现象。在实际工作中，调查地区采取的主要措施是经济处罚，防止医院随意突破定额，增加患者自付费用。三是确保医院正确运用单病种诊断标准，防止出现虚假诊断。对定点医疗机构可能出现的提高诊断级别、将定额付费病种通过更改诊断将其排除在单病种付费方式之外以此来规避单病种管理等现象，通过日常查房和病人回访及接受监督投诉等方式进行核实，一旦发现上述违规行为，将给与当事医院相应的经济处罚。 2.1.3完善公示和监督

调查地区通过不断完善公示制度和监督机制，来确保单病种定额付费制度的健康运行。其措施主要包括以下几个方面：一是将单病种定额付费制度的相关政

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策文件公开张贴在各级定点医疗机构和经办机构显眼处，增强的公开性和透明度，并在市、镇、村三级相应位置设置统一固定的公示栏对补偿结果进行公示，接受社会各界和群众的监督。二是每周安排专门人员对各定点医疗机构和经办机构的执行情况及服务行为进行监督检查，一旦发现问题给与严肃及时处理。 3. 调查地区单病种的实施效果分析 3.1 单病种与非单病种的增长趋势分析 3.1.1 例均住院天数

实施单病种付费方式可以规范整个医疗过程，并以最佳的医疗和护理方案对患者进行诊治，所以患者的每个诊疗和护理步骤均在诊疗计划之内，因此减少了一些不合理的诊疗行为，从而能够使患者能够在规定时间内实现并达到预期的治疗效果[19]。

从表6可以看出，实施单病种可以有效缩短患者的平均住院时间。通过比较调查地区2008年至2011年单病种与非单病种在各级医疗机构的平均住院天数，可以清楚的看出，单病种患者的平均住院天数除乡镇卫生院2009年和2010年的略高于非单病种患者，其他均低于非单病种患者的平均住院天数，尤其是在市级和市外医疗机构，单病种患者的住院天数均远远低于非单病种患者的平均住院天数。

表6单病种与非单病种的例均住院天数（单位：天）

2008年

单位

单病种非单病种单病种非单病种单病种非单病种单病种非单病种

乡镇级市级市外合计

8.3 13.9 10.6 11.2

9.2 17.1 15 13.8

11.6 9 17 10.7

10.2 11.5 17 11.4

11.8 8.1 14.1 10.2

10.3 12.3 15.6 11.8

11 7.9 12.4 9.5

12 10.7 15.2 11.7

2009年

2010年

2011年

3.1.2 例均住院费用

实施单病种付费方式是变按服务项目付费为按病种付费，变“管吃管添式”的事后买单为按定额预付、超额分担的事前买单，这在一定程度上会加大医院的

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经济风险，对医院来说既是一种压力也会是一种动力，会迫使医院主动寻求控制医疗费用的方法，变被动控费为主动控费[20]。

从表7可以看出，实施单病种可以降低患者的住院费用。通过对比调查地区2008年至2011年单病种与非单病种在各级医疗机构的例均费用，可以看出单病种的例均费用均低于非单病种的例均费用，其中市级和市外医疗机构中单病种例均费用远远低于非单病种例均费用。

表7 单病种与非单病种的例均住院费用（单位：元）

2008年

单位

单病种非单病种单病种非单病种单病种非单病种单病种非单病种

乡镇级市级市外合计

1086.39 1108.28 1181.24 1172.16 1172.83 1220.24 1291.96 1107.75 2336.00 2752.13 2424.05 3084.39 2588.10 3368.04 2945.81 3654.87 5396.24 8856.43 6983.78 9654.88 6304.86 9682.96 8120.40 10270.43 1830.53

2505.4

1924.41 2866.36 2091.19 3098.42 2594.54 3659.95

2009年

2010年

2011年

3.1.3 实际补偿比

通过对比调查地区2008年至2011年单病种与非单病种在各级医疗的实际补偿比，可以清楚的发现，单病种的实际补偿比均高于非单病种的实际补偿比，其中越往基层实际补偿比越高，目前该市乡镇卫生院单病种的实际补偿比已经达到76%以上，市级医疗机构的单病种实际补偿比成不断上升趋势。实施单病种付费方式可以提高患者的实际住院补偿比，降低患者的费用负担，提高参合患者的受益水平。

表8单病种与非单病种的实际补偿比

2008年

单位

单病种非单病种单病种非单病种单病种非单病种单病种非单病种

乡镇级市级市外合计

77.08% 47.74% 28.17% 54.44%

62.77% 42.93% 28.96% 43.10%

76.40% 50.87% 27.80% 56.22%

2009年 2010年 2011年

68.98% 46.47% 28.99% 45.12%

78.66% 55.81% 29.00% 57.94%

70.45% 49.02% 30.86% 47.40%

76.73% 57.27% 33.43% 56.46%

72.30% 48.91% 34.24% 46.06%

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3.2 部分病种在实施单病种前后的对比分析

调查地区于2005年6月1日开始实施单病种，最初选择的单病种为13个，2006和2007实施的单病种数量为14个，2008年、2009年和2010年实施的单病种数量为28个，2011年新增了22个单病种，实施的单病种数量为50种。 3.2.1 部分病种住院人次分布情况

调查地区2011年新增的22个病种近四年来的住院人次分布情况如表9所示，从表中可以看出从2008年至2010年，该地区22个病种在各级医疗机构的住院人次呈不断上升趋势，2011年住院人次略有下降。

表9 住院人次数（单位：人次）实施前

单位

2008

乡镇卫生院市级医院市外医院合计

423 244 20 687

2009 547 320 33 900

2010 2011合计 706

420

1170

52 1001

4 721

48 280

614

524

335

实际执行 193

未执行 142

实施后

3.2.2 部分病种在实施单病种前后的例均住院天数

由表10可以看出2011年新增的22个病种在实施单病种后的例均住院天数低于实施前的例均住院天数，尤其是执行单病种的部分病例例均住院天数显著减少。

表10 例均住院天数（单位：天）实施前

单位

2008

乡镇卫生院市级医院市外医院合计

10.1 10.2 14.5 10.3

2009 12.9 10.4 12.4 12

2010 2011合计 10

13.4

14.8

11.4

10.6 9.3

9.8 9.2

12.1 9.7

7.5

6.9

10.9

8.5

实际执行 8.2

未执行 9

实施后

3.2.3 部分病种在实施单病种前后的例均住院费用

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通过表11可以看出2011年新增的22个病种在2008年至2010年的例均住院费用逐年不断攀升，2011年实施单病种后，该部分病种病人例均住院费用有所下降，其中实际执行单病种的病例下降幅度较大。

表11 例均住院费用（单位：元）实施前

单位

2008

乡镇卫生院市级医院市外医院合计

1296.24 3663.14 6797.83 2297.05

2009 1490.39 3654.57 7836.41 2492.56

2010

2011合计

实际执行 1170.51 24.47 5790.33 2384.11

未执行 1675.03 4201.5 6841.02 30.7

1658.18 1361.17 3757.41

9566.2

6537.13

2709.14 2537.43

3232.

实施后

3.2.4 部分病种在实施单病种前后的实际补偿比

由表12可以看出，随着经济的发展和新农合范围内的补偿水平的提高，该地区2011年新增加的22个病种在近四年来的实际补偿比逐年提高，2011年实施单病种后，实际执行单病种的部分病例的实际补偿比明显提高。

表12 实际补偿比

实施前

单位

2008

乡镇卫生院市级医院市外医院合计

75.99% 43.76% 26.94% 53.51%

2009 76.95% 50.48% 30.18% 57.76%

2010

2011合计

实际执行 78.47% 59.02% 28.24% 62.01%

未执行 76.60% 51.12% 29.05% 53.71%

78.38% 77.83% 52.78%

29.66%

29.00%

59.16% 60.09%

57.16%

实施后

4. 单病种付费方式存在的问题分析

4.1实施的单病种数量较少，覆盖面较窄，受益人群有限

从表4及表4-1可以看出从2008年到2011年该市单病种的住院人次数呈不断上升趋势，但单病种住院人次的增长速度低于总住院人次的增长速度，单病种住院人次占总住院人次的比重变化不大，单病种覆盖的范围较窄，受益人群十分有限。其中2011年实施的单病种数量增加了22种，单病种住院人次占总住院人

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次的比重最高为17.18%。

表13 单病种与非单病种的住院人次（单位：人次）

2008年

单位

单病种非单病种单病种非单病种

乡镇卫生院市级医院市外医院合计

1503 1551 91 3145

6596 8574 1109 16279

2461 1784 187 4432

9481 11223 2020 22724

单病种 2287 2248 260 4795

非单病种单病种非单病种 10904 13530 2575 27009

2216 2712 338 5266

8233 14070 3091 25394

2009年

2010年

2011年

表13-1单病种住院人次占总住院人次的比重

2008年

单病种住院人次总住院人次所占比重

3145 19424 16.19%

2009年 4432 27156 16.32%

2010年 4795 31804 15.08%

2011年 5266 30660 17.18%

4.2 医疗机构为了使费用控制在定额支付标准以内，会出现分解病人住院次数的现象

单病种付费是指对某一单纯性疾病在费用测算的基础上制定出的相应支付标准, 是患该种疾病的患者, 从入院到最终达到临床治愈标准出院的整个治疗过程中所发生的各类就医费用总和。无论患者在医院治疗的实际花费是多少, 都将按照此单病种支付标准来付费。患者在最终出院结算时，只需要支付一项单病种总费用中的自付部分即可。而目前我国单病种定额标准大多是根据该疾病近三年来在新农合系统中发生的实际费用求平均值得来的，因此对于某些有合并症或是病情较为严重的患者来说，医院的实际诊疗成本可能会超出该单病种的定额标准，针对这种情形医院可能会采取分解病人住院次数的办法来使该患者每次的住院费用控制单病种定额支付标准之内。

通过分析调查地区2008年至2011年的新农合报销情况可以看出，该市单病种病例在各级医疗机构均存在重复住院情况，尤其是乡镇卫生院的重复住院情

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况更为严重，2008年乡镇卫生院的重复住院例数占到该年乡镇卫生院单病种总住院人次数的9.85% ，此后呈下降趋势，但所占比重还是较高。表14 同一单病种疾病在同一级别医疗机构中的重复住院情况（单位：人次）

2008

单位

例数

乡镇卫生院市级医院市外医院合计

148 131 2 281

占比 9.85% 8.45% 2.20% 8.93%

例数 216 123 6 345

占比 8.78% 6.% 3.21% 7.78%

例数 183 167 14 3

占比 8.00% 7.43% 5.38% 7.59%

例数 137 168 23 328

占比 6.18% 6.19% 6.80% 6.23%

2009

2010

2011

4.3医疗机构为了获得较高的补偿额，会造成诊断升级

由于我国目前的单病种制度还不够完善，缺乏大量的有效统计数据，因此在单病种的定额标准制定上存在一定的不合理性，让医疗机构有漏洞可钻。调查地区根据阑尾炎的不同程度分为单纯性和有合并症两种情况实行不同的补偿标准，结果该地区单纯性的阑尾炎所占比重很低，且呈不断下降趋势，绝大多数都被诊断为有合并症的阑尾炎从而获得较高的补偿额。

表15—1 不同级别医疗机构阑尾炎诊断情况

单纯性占比并发症占比单纯性占比并发症占比单纯性占比并发症占比单纯性占比并发症占比

乡镇卫生院

39 18.14% 176 81.86% 30 12.15% 217 87.85% 27

12.80% 184 87.20% 28 20.59% 108 79.41%

2008

2009

2010

2011

市级医院

22 18.33% 98 81.67% 19 13.01% 127 86.99% 24 13.87% 149 86.13% 31 14.42% 184 85.58% 市外医院

2 22.22% 7 77.78% 0 0 3 100% 0 0 0 0 0 0 2 100%

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表15—2 不同级别医疗机构胆囊结石及胆囊炎诊断情况

手术治疗占比

腹腔镜手术治疗

占比手术治疗占比

腹腔镜手术治疗

占比手术治疗占比

腹腔镜手术治疗

占比手术治疗占比

腹腔镜手术治疗

占比

乡镇卫生院

78 100% 0 0 92 100% 0 0 60 100% 0 0 34 100% 0 0

市级医院 34 9.60% 320 90.40% 31 9.66% 290 90.34% 13 3.48% 361 96.52% 21 5.25% 379 94.75%

市外医院

3 100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100%

2008

2009

2010

2011

4.4 医疗机构可能会设法规避费用较高的单病种

医疗机构为了维护自身利益，可能会将有些病情较严重，费用过高的单病种通过各种理由排除在单病种之外，从而出现规避单病种管理的现象,具体表现在两个方面：一是直接将费用超过定额支付标准的病例按照项目付费进行结算；二是通过更改诊断将其规避在单病种付费方式之外[21]。从表10可以看出调查地区阑尾炎、胆囊结石及胆囊炎、泌尿系结石、子宫肌瘤、腹股沟疝、锁骨骨折等单病种均存在不同程度的“剔除”现象，即医疗机构将那些费用较高的单病种通过各种理由排除在单病种范围之外。

表16 调查地区部分单病种执行情况

阑尾炎

胆囊结石及胆囊炎

泌尿系结石

子宫肌瘤

腹股锁骨骨沟疝折

例数 343 435 4 186 176 42

例均费用 1482.29 3915.68 1519.6 2875.24 1184 1873.22

2008

例数 45 30 55 23 3 30

执行非单病种

例均费用 3024.24 5737.62 5048.4 4534.22 4474 1902.11

2009 执行单病种例数 391 415 788 1 212 17

执行单病种

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例均费用 1516.18 3887.96 1526.6 2636.37 1147 2046.25 例数 52 48 75 127 10 88

执行非单病种

例均费用 3684.34 5459.06 7132.4 7637.05 4024 3951.99 例数 391 423 652 119 254 46

执行单病种

例均费用 1780.22 4195.51 1559.8 2941.73 1377 3200.43

2010

例数 59 38 111 97 21 40

执行非单病种

例均费用 3221.81 7976.36 5507.3 8243.69 3152 3742.28 例数 351 422 4 79 267 68

执行单病种

例均费用 2341.32 4291.19 1672.8 4196.76 1690 4108.94

2011

例数 49 45 84 49 20 20

执行非单病种

例均费用 4587.16 7466.52 8250.9 7738.82 5094 81.

5. 抽样病历服务质量分析

用于抽样分析的病历分布情况如11所示。表17 抽样病历分布情况

病种小儿肺炎阑尾炎

市级医院

实施前实施后 23 49 25

合计 72 69

病种阑尾炎腹股沟疝结石

乡镇卫生院

实施前实施后 44 44 18 31 12 15

合计

88 49 27

5.1 单病种实施前后的例均住院日情况

住院病人的平均住院日是一个衡量医院服务质量和经济效益的综合指标，对分析医院的治疗水平和管理水平具有十分重要的参考意义 [20]。

表18—1市级医院抽样病种例均住院天数

实施前

小儿肺炎阑尾炎

7.9 6.5

实施后 8.1 7.4

t值 -0.199 -0.93

p值 0.843 0.356

调查地区市级医院抽样的阑尾炎病历和小儿肺炎病历，在实施单病种前后的例均住院天数均呈正态分布，且方差齐，进行t检验显示，两组间的差别都没有统计学意义。

表18—2 乡镇卫生院抽样病种例均住院天数

阑尾炎

实施前

6.6

实施后

t值

-1.138

p值

0.258

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腹股沟疝结石

8.1 12.3

6.5 11.5

2.701 0.297

0.01 0.769

调查地区乡镇卫生院抽样的阑尾炎和结石病历，在实施单病种前后的例均住院天数呈正态分布，且方差齐性，通过t检验结果显示，两组间的差别均没有统计学意义。腹股沟疝在实施单病种前后的组间差别有统计学意义，t=2.701，p=0.01＜0.05，实施单病种后的住院天数明显低于实施单病种前的住院天数。实施单病种付费方式后调查地区市乡两级抽样病种的例均住院天数之间的差别大多没有统计学意义，说明实施单病种付费方式对患者的平均住院天数影响不是很大。

5.2 单病种实施前后的诊断质量

对调查地区的抽样病历入院诊断时间和三日确诊率分析得到，实施单病种后各病种平均确诊时间的较实施前略有减少，但其差异无统计学意义，实施单病种前后各病种的三日确诊率均为100%。

表19-1 市级医院抽样病种诊断情况

实施前

病种

平均确诊时间

阑尾炎小儿肺炎

0.4

1.4

三日内确诊率 100% 100%

平均确诊时间

0.2 1

三日内确诊率

100% 100%

实施后

表19-2 乡镇卫生院抽样病种诊断情况

实施前

病种

平均确诊时间

阑尾炎腹股沟疝结石

0.3 0.1 0

三日内确诊率

100% 100% 100%

平均确诊时间

0.2 0.1 0

三日内确诊率

100% 100% 100%

实施后

5.3 实施单病种前后的治疗质量

通过分析调查地区实施单病种前后的病种治疗结果，可以发现实施单病种

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后，疾病的治愈率普遍较实施前有所下降。

表20-1 市级医院抽样病种治疗结果

肺炎

转归结果治愈好转未愈合计

实施前例数占比 11 47.83% 12 52.17% 0 0 23 100%

实施后

例数占比 10 20.41% 38 77.55% 1 2.04% 49 100%

实施前

例数占比 24 96% 1 4% 0 0 25 100%

阑尾炎

实施后

例数占比 40 90.91% 4 9.09% 0 0 44 100%

表20-2市级医院抽样病种治疗结果

转归结果

阑尾炎

实施前实施后例例

占比占比数数

44 100% 40 90.91% 0 0 4 9.09% 0 0 0 0 44 100% 44 100%

腹股沟疝结石

实施前实施后实施前实施后例例例例

占比占比占比占比数数数数 18 100% 28 90.32% 9 75% 12 80% 0 0 3 9.68% 3 25% 1 6.67% 0 0 0 0 0 0 2 13.33% 18 100% 31 100% 12 100% 15 100%

治愈

好转未愈合计

6. 临床路径在单病种付费方式中的应用效果分析

调查地区于2010年开始对良性前列腺增生、肾切开取石、泌尿系结石、急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、小儿疝、成人疝、胃十二指肠溃疡、混合痔等病种实施临床路径。

随机抽取调查地区县级医院在实施临床路径前后的阑尾炎病历，其中实施了临床路径的病历22例，没有实施临床路径的病历24例，通过下表可以看出，实施临床路径后，患者的平均住院时间缩短了2.2天，平均住院费用由2750.73元，下降到2247.79元，降幅为18.28%，药品费用在总住院费用中所占的比例由46.18%下降到37.25%。上述分析结果可以在一定程度说明实施临床路径，可以对医疗机构的治疗行为和过程进行规范，控制不合理的用药和减少不必要的检查项目，缩短患者的平均住院时间，提高医疗服务质量，降低患者的医疗费用负担。

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表21 阑尾炎在实施临床路径后情况对比

组别非CP组 CP组

例数 24 22

平均住院时间

8.2 6.0

平均住院费用 2750.73 2247.79

药占比 46.18% 37.25%

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第三部分讨论与建议

1. 单病种付费方式中存在各种问题的原因探讨 1.1 管理设计不合理

新型农村合作医疗管理办公室是新农合的管理机构，其职能之一是对定点医疗机构的医疗行为进行监管和约束。在目前的设计上，合管办是隶属于当地的卫生局，缺乏的行政权利。另一方面由于监管对象也就是医疗机构的专业性很强，造成合管办在技术力量上不可及，以上两方面的原因直接导致合管办在单病种付费方式中的监管力度大打折扣【22】。笔者在对合管办的负责人进行访谈的过程中，不少人抱怨说，目前的管理设计很不合理，合管办处于一个有责无权的尴尬位置。合管办与定点医疗机构之间无隶属关系，只能对其实行有限的管理权限，由于缺乏相应的行政权力，医疗机构不买合管办的账，导致合管办制定的各种规章条例和管理措施在定点医疗机构很难有效落实下去【23】。 1.2 监管主体形式化

新型农村合作医疗管理委员会是落实单病种付费方式的主要监督主体，但由于目前监督机制的不健全，在现行行政管理下新农合管理委员会既缺乏有效监督的动力，同时也缺乏实施有效监督的能力，因此日常监管大多流于形式化，没有真正的落到实处【24】。此外，医疗服务行业是一个高度专业化和技术性很强的领域，因此对医疗服务提供方的监督需要很高的技术水平，但目前各级新农合管理委员会普遍缺乏医学领域的专业技术人才和管理人才，很难对医疗服务的提供方进行制约和实行有效监督。 1.3 监管手段过于单一

新农合管理办公室通常是县卫生局的一个下设事业单位，并不是一个的事业机构，合管办对定点医疗机构具有监督权和经济处罚权，但没有纠正偏差的行政干预权【25】，导致合管办对定点医疗机构的监管手段过于单一，主要是以经济处罚为主，通过罚款这种事后的处罚手段来制裁医疗机构的违规行为，对医疗机构的约束力较小。

1.4 管理队伍建设滞后，管理人员素质不高

目前存在的一个很普遍问题是新农合管理人员不足，人员素质不高，难以满

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足现实需要。调查地区一个县级合管办总共只有二十多人，却要承担对全县十多家定点医疗机构的日常监管工作，工作量十分巨大，显然是很难将工作落到实处的。此外，医学是一门专业性和技术性很强的学科，合管办很多管理人员缺乏相应的医学背景和管理能力，管理技术力量薄弱，因此对定点医疗机构的监管显得力不从心【26】。多数合作医疗管理人员只能承担最简单的日常管理工作，对医疗机构的违规行为很难及时发现和进行监督。 1.5 定点医疗机构不配合

实施单病种付费方式后，对于某种单病种而言，医疗机构的收入是固定的，与其提供的医疗服务量之间没有直接的关系，这类似于工程当中的“承包”。医疗机构要想赢利就必须降低成本，使实际成本低于单病种定额标准，否则便会处于亏损状态，这在一定程度上会加大了医疗机构的经济风险，因此单病种付费方式在实施过程中会遇到来自定点医疗机构方面的阻力。

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2.完善单病种付费方式监管机制的建议 2.1设计方面

2.1.1 明确监督主体和监督对象，建立有效的监督机制：新农合监督委员会、新农合管理委员会以及卫生行政部门是保障新农合各项制度有效落实，对定点医疗机构实施监管的正式主体；参合农民、全体社会成员、新闻媒体和县(市)级是非正式的监管主体．定点医疗机构本身也是一个监管主体【27】。加强对合作医疗定点医疗机构单病种实施过程的监管，应充分发挥各监管主体的作用。监管主体所处的地位不同，其职责权限和工作内容也不尽相同。因此对单病种付费过程中的监管首先应该明确监督的主体和监督对象，并制定科学的监管计划、目标和流程，建立有效的可操作性强的监督机制。

2.1.2 理顺管理，建立权责一致的运行机制：我国目前的管理已经暴露出很多弊端，为了加强合管办对定点医疗机构的监管效力，可将合管办从卫生局系统中分离出来，设置的行政体系，赋予合管办相应的管理权限，使其能够更有效的对定点医疗机构实施监管【28】。

2.1.3采取多种监管形式，提高监管的有效性：合管办除了加强日常监管，严厉查处定点医疗机构在医疗活动过程中的各种违规行为，还可以采用公示、举报投诉等方式，发挥广大参合农民的监管作用，建立全民参与监督的氛围，及时曝光和惩处定点医疗机构的违规行为【29】。 2.2合管办方面前期阶段

2.2.1 加大宣传力度，使定点医疗机构和患者清楚单病种付费方式的相关和

流程

各级合管办应组织定点医疗机构相关负责人和医务人员认真学习单病种的有关和实施办法，通过入院告知和经办人员查房等途径做好对患者的宣传工作，使其对单病种付费方式有一个更清楚的认识。从而使医方和患方共同参与其中，为实施单病种付费方式营造一个良好的氛围【30】。 2.2.2 因地制宜，选择适宜的单病种

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选择适宜的单病种是实施单病种付费方式的关键环节，对单病种付费方式效果的有着直接显著的影响【31】。单病种选择的应遵循以下原则：①常见病、多发病；②发病原因明确，发病机制清楚；③无其他严重并发症、合并症的单纯性病症；④诊疗规范和治愈标准比较明确；⑤诊疗过程差异不大、疗效确切，预后良好；⑥质量易于控制，成本易于核算[32]。除此之外，单病种的选择还要结合当地的实际情况，灵活选择。合管办可以通过分析该地近几年来比较高发对群众危害比较大的疾病，纳入单病种实施范围，从而扩大单病种的覆盖范围，使更多的参合农民受益。

2.2.3 制定适宜的单病种临床路径，促进医疗行为的规范

新农合管理机构可以广泛召集各个领域的相关专家，成立专家技术委员会，根据当地的经济发展水平和医疗技术发展水平，并结合国家制定的临床路径，对实施定额付费的单病种建立科学合理的临床路径，以此来规范医疗机构的服务行为，保障单病种的医疗服务质量【33】。

2.2.4与定点医疗机构建立长效的谈判机制，确定合理的单病种定额标准

如何科学合理的确定单病种定额标准是实施单病种定额付费方式的一个重要环节，既能够控制医疗费用不合理的上涨又能保障医疗机构的合理利润是合管办和医疗机构共同面临的问题【34】。因此，需要合管办和医疗机构共同协商，建立有效的谈判机制，提出一个双方都愿意接受的定额标准。可以各病种近三年来在新农合系统中发生的平均费用及平均住院日做参考。根据临床路径设置的诊疗项目及规定住院日，计算平均住院成本，全部费用计入该单病种的费用最高限价，组织实行科室负责人参考以上两组数据，最终确定定额支付标准【35】。实施阶段

2.2.5 合管办应对单病种付费方式建立长效的监管机制

实施单病种付费的最终目的是通过建立规范的治疗流程，减少不必要的检查和用药，使患者花最少的钱看好病，最大的程度受益。国内外的很多研究表明实施单病种付费的主要问题是医疗机构为了降低成本，获得较高的合作医疗基金补偿额，会出现提高诊断级别、分解病人住院次数、推诿重症病人、将部分住院

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费用转移至门诊、降低医疗服务质量等问题，因此为了维护参合患者的切身利益，合管办应重点加强对以上可能出现的问题的监管，确保单病种实施的效果【36】。 ① 提高需方的知晓率，强化需方直接参与监管

调查地区根据该市的实际情况制定了入院告知书，详细介绍了目前实施的单病种种类，在各级定点医疗机构的报销比例、报销流程，不予报销的项目及费用等内容，提高患者对单病种的知晓情况和参与意识。此外，合管办经办人员在日常查房时不断进行宣传，对出院病人进行回访，核实医疗机构在其治疗过程中是否存在各种违规行为。一方面使农民了解单病种的相关，并可以及时发现医疗机构在服务提供中存在的不合理行为，另一方面也可以使合管办经办人员及时掌握医疗服务供方的服务动态，以便于及时监督控制其违规行为【37】。 ② 加强日常的监管和审核

各镇（处）合管办、市级定点医疗机构合管科要定期查房，监督医疗机构医疗服务行为、服务质量，了解患者病情和听取患者意见，出院结算时要严格对出院患者住院天数、合理用药、合理检查、医疗服务质量进行审核。调查地区制定并严格执行查房制度：做到巡查到科室，核对到床头，实行“五查五看”：一查病人，看是否人证相符；二查病情，看是否符合单病种的报销范围；三查病历，看诊疗记录和医嘱执行是否真实；四查处方，看用药是否符合规定；五查清单，看收费是否合理和符合规定。同时，严格加强用药管理，禁止乡镇卫生院使用目录外用药，市级医疗机构的目录外用药限定在药品总费用的5%以内【38】。 ③ 实行首诊负责制，严格控制推诿重症病人或分解病例现象的发生

首诊负责制主要包括医院首诊负责制、科室首诊负责制和医生首诊负责制。合管办对医疗机构的管理首先是实行医院的首诊负责制【39】。因此可以规定，对于单病种定额付费的病人，首诊医院在疾病没有治愈的情况下让患者提前出院，然后再次办理入院以达到分解住院次数的目的，对于这种情况合管办一旦核实，要给予严厉制裁。对于首诊医院推诿重症病人的情况，一旦核实推诿的病人在其他医院住院，发生的医疗费用可责令由当事医疗机构承担。 ④ 建立明确的出入院标准

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合管办可以组织相关领域的专家对所实施的单病种制定明确的出入院标准，一方面既可以减少不合理的住院现象，另一方面也有利于对医疗机构的服务行为进行监督，避免医疗机构为减少成本而让患者提前出院的行为，保障单病种的治疗质量【40】。

⑤ 监督医疗机构的医疗服务行为和服务质量

各级合管办和定点医疗机构合管科要定期查房，监督医疗机构医疗服务行为、服务质量，了解患者病情和听取患者意见，出院结算时要严格对出院患者住院天数、合理用药、合理检查、医疗服务质量进行审核。市合管办将加大部分病种定额付费结算患者出院资料的审核，并接受患者投诉，如发现医疗机构为了节约医疗成本，该用的药不用、该做的检查不做，或应该在住院完成的检查、用药让患者在门诊缴费，导致医疗服务不到位、影响患者受益水平的，应该加大对医疗机构的处罚力度，维护参合患者的切身利益【41】。 2.3定点医疗机构方面

在现行运行机制下，由于补偿机制的不健全和单病种定额标准的测算不够科学，以及医院长期以来在按项目收费方式下形成的落后的管理等原因，使医院实行单病种收费存在一定的经济风险，对医疗服务质量、效益等都将是一场考验。为了获得生存和长远的发展利益，医院应该努力改变现行的落后的管理模式，积极探索新型的临床路径管理模式以适应单病种付费方式的发展要求。 2.3.1高度重视临床路径和单病种付费方式的实施，成立医疗机构内部的单病种管理部门

全体医务人员的重视和参与是保障单病种付费方式顺利实施的重要环节，因此定点医疗机构的领导班子应对此给予高度的关注，可以在医疗机构内部成立单病种管理行政部门，负责对机构内部单病种治疗质量和成本费用进行研究，组织专家开展单病种管理办法和适合医疗机构自身特点的单病种临床路径的研究，持续加强医疗质量改进，在降低住院费用的同时提高服务质量，提高患者的满意度

【42】

。

2.3.2 制定单病种临床诊疗规范和配套措施，优化医疗费用结构

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定点医疗机构可以结合本院实际情况，组织临床医学专家以国家卫生部门制定的《病种质量控制标准》为依据，制定不同情形下单病种检查、治疗和护理流程及出入院标准，即科学的临床路径，以此来作为临床诊疗规范，减少不同医生之间的治疗差异，选择最优的疾病治疗方式，在充分保证医疗服务质量的前提下，规范医疗行为，努力降低药品收入在业务收中的比例，建立合理的医疗费用结构。同时，建立并完善与之相配套的管理机制．形成一套科学、合理的单病种定额付费监管机制，从而不断提高医疗服务质量，扭转医疗费用不合理快速上涨的局面，使经济效益和社会效益得到同步提高【43】。

2.3.3 加强医院内部单病种成本核算管理，建立并完善成本核算机制实施单病种临床路径管理并结合历年的基本数据可以准确的测算人力、物力消耗的实际成本，有利于医疗机构建立合理的成本核算体系，不断优化内部管理，能够促使医疗机构不断加强自身管理，努力降低疾病的治疗成本和经营成本，提高医疗服务质量和效益，从而实现可持续发展【44】。

2.3.4 提高医务人员单病种管理意识，建立完善的培训考核和奖励机制

医务人员是提供医务服务的主体，是保障单病种付费方式顺利实施的关键因素。因此充分调动医务人员的积极性，加强组织领导，增强单病种费用控制意识，使其从思想上高度重视此项工作开展的重要意义，并愿意积极参与其中，共同确保单病种付费工作的顺利开展。此外，完善的培训考核方案和科学的激励机制也也是增强医务人员工作积极性的重要保障，一方面制定医务人员单病种技能培训方案，可以提高其医疗服务技术水平，另一方面建立科学的激励机制可以充分调动医务人员落实单病种付费的积极性【45】。

2.3.5 健全医院信息管理系统．加强病案管理和疾病编码分类管理

先进完善的医院信息平台是实施临床路径和单病种付费的重要保障，建立并逐步完善医院信息管理系统建设，能够为单病种定额付费改革提供强有力的信息支持，为医院提升内部管理水平和运行效率提供有效手段和有利工具。此外提高医院病案质量管理水平，规范疾病名称和诊断分类编码，可以提高单病种管理的

【46】精确性，为筛选适当的符合当地实际的病种和制定科学定额支付标准打好基础。

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致谢

值此论文完成之际，谨向给予我帮助和支持的所有老师、同学和朋友表示诚挚的谢意和无尽的感激！

衷心感谢我的导师陈迎春副教授对我学业上的悉心指导和谆谆教诲，对我生活上的关心和帮助！本论文在写作的过程中得到了陈老师的辛勤付出和鼎力相助，非常感谢陈老师在繁忙的工作之余抽出宝贵时间给予我的帮助和指导，让我不断的进步！非常感动陈老师在凌晨四点多的时候还不辞辛苦的为我精心审阅论文，给了我很多宝贵的指导意见！两年的研究生生活，陈老师深厚的学术功底、严谨的治学态度以及对学术永无止尽的探求精神给我留下了极为深刻的印象，陈老师这些宝贵的品质将是我终身学习的楷模。真诚地祝福敬爱的陈老师工作顺利、身体健康、生活幸福，桃李满天下！

诚挚地感谢为我精心审阅论文的张新平教授和张治国副教授！你们辛苦了！祝你们工作顺利万事如意！

衷心感谢答辩委员会张新平教授、乐虹副教授、贾红英副教授、张翔副教授、项莉副教授、李萍老师为此次答辩付出的宝贵时间和精力！祝你们身体健康、万事如意、永远幸福！

衷心感谢医药卫生管理学院的领导和全体老师给予我的帮助与支持！两年的研究生生活我受益颇多，将成为我人生中一个重要的阶段。在此我要特别感谢周立峰、张太明主任、李薄山老师、田丽芬老师对我学业和生活上的关心和帮助！特别感谢尹小刚老师对我就业上的指导和帮助！

衷心感谢我的师妹朱硕、陈晓燕、王成对我的支持和帮助，感谢她们对我论文提出的宝贵意见！

衷心感谢我的父母和亲人多年来在我求学道路上的无私付出和关爱！你们对我莫大的支持与鼓励，永远是我前行道路上最大的动力！祝福你们身体健康！万事如意！

再次感谢所有曾给予我帮助和支持的亲人、朋友和同学，祝福你们永远幸福快乐！

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综述及参考文献

基于临床路径的新农合单病种付费方式监管机制研究综述

姓名：程义玲导师：陈迎春

人口老龄化、疾病谱的变化、医疗技术的进步以及各种医疗保险制度的建立大大释放了人们对医疗卫生服务的需求，而传统的按服务项目付费的支付方式缺乏对医疗费用的有效约束，医疗机构为了追求自身的利益，对病人进行诱导需求和提供过度医疗服务的现象更加剧了医疗费用不合理上涨的局面，使各国的财政不堪重负，医疗保险基金的风险不断加大。因此，很多国家都在寻求控制医疗费用增长的有效途径。其中单病种付费方式以其显著的控费成效引起了人们的广泛关注。随着支付方式的不断变革, 探索适宜的临床路径成为医疗机构的必然和重要选择。临床路径是医院为服务对象降低医疗费用和保证医疗服务质量的一种科学方法。研究证实临床路径能在保证质量的前提下,提高工作效率、缩短的平均住院时间、降低医疗费用、提高患者满意度。因此在单病种付费体系下, 医疗机构实行临床路径管理将成为一种必然的趋势【1】。 1. 单病种付费 1.1 单病种付费的内涵

单病种付费是指对某一单纯性疾病，在进行科学测算各项费用的基础上制定出相应的支付标准, 是患该种疾病的患者, 从入院到最终达到临床治愈标准出院的整个医疗过程中所发生的各类就医费用的总和。患者在最后出院结算时只需要支付一项单病种总费用中的自付部分，无论患者在医院的实际花费是多少, 都将按照预先制定的单病种支付标准进行付费【2】。单病种付费的理念源自国际上比较推崇的“疾病诊断相关组- 预付费制度”(DRGs-PPS,Diagnosis Related Groups prospective payment system)的理念，它可以被认为是按病种付费的一种初级形式。所谓DRGs - PPS 是指按照国际疾病分类方法，将住院病人的疾病按照诊断分成若干组，每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症等分为

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若干个级别，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，然后按照该价格向医院支付费用【3】。

1.2 单病种付费产生的背景

人口老龄化、疾病谱的变化、医疗技术的进步以及各种医疗保险制度的建立大大释放了人们对医疗服务的需求，导致世界各国医疗总费用急剧上涨，其增长速度超出了GDP和物价指数的增长，使各国财政不堪重负。为了缓解医疗费用不合理的快速上涨带来的问题，世界各国纷纷开始医疗卫生领域的改革，以期控制医疗费用的快速增长局面。

19世纪60年代，美国开始向部分国民提供健康保健计划，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid）。该制度最初采取的是实报实销的按项目支付方式，无论医疗机构提供的服务是否合理和必要都向其全额支付医疗费用。随着老年人口的增加以及医疗保障制度的健全，整个社会对医疗服务需求得到极大释放，医疗费用也随之急剧上升，并且大大超出了美国GDP的增长速度。医疗费用的剧增给美国带来了严重的财政威胁，同时也使卫生系统受到巨大冲击，如果不进行改革，国家各项医疗保障制度很难维持下去，对付费制度的改革成为关系美国医疗保障制度健康持续发展的重要决定力量【4】。

美国组织大量的人力、物力，经过长期努力，于1976年建立了一种新型的病例组合（ case mix ）分类方案－诊断相关分类系统DRGs（ Diagnosis Related Groups System ），并在此基础上，创立了一种新的付费方法－预付制（Prospective Payment System，PPS），将传统的后付制改为定额预付制。1983 年，美国在新泽西州率先推行了这一具有挑战性的医疗费用预付制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效【5】。该付费方式对医疗费用控制的显著效果引起了世界各国的关注,很多国家积极引进并进行本土化改良后成功实施, 对世界范围内的医疗费用控制产生了深远影响。DRGs已成为当今世界公认的、比较先进可行的医疗费用支付方式之一。 1.3 单病种付费的优点及存在的问题

1.3.1 单病种付费的优点：①可以在一定程度上控制医疗费用的不合理增长，

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减轻患者的疾病经济负担，缓解医疗保险方的基金压力，提高医疗保险基金的使用效率。②促使医院主动控制医疗费用，加强成本核算和内部管理，最大限度的降低医疗费用支出。③有利于规范医疗机构的诊疗行为，实施合理的临床路径，促进疾病治疗的合理化和医疗费用的合理化。④有利于缩短平均住院日，提高病床周转率，缓解住院难的问题。采用单病种付费方式，能够使医院更加注重医疗效果，控制成本支出，减少患者不合理的住院天数，缩短病人的平均住院天数，提高医院的经济效益，一定程度上缓解了大医院的住院难问题。

1.3.2 单病种付费存在的问题：①由于我国目前的技术水平和管理水平比较落后，实施的单病种较少，覆盖面较窄，受益人群有限。②医疗机构可能为了控制医疗成本，该做的检查不做，该用的贵重药品不用，导致医疗资源的使用不足，影响医疗服务的效果。③不利于医院采用新的诊断方法和新的诊疗项目，不利于临床医学的创新发展，阻碍医学技术的进步。④医疗机构出于自身利益考虑可能会推诿一些治疗成本较高的急重症病人，使患者不能得到及时有效的质量，延误了诊断的最佳时机。⑤可能会出现诊断升级或分解病人的住院次数等不合法行为的出现。

1.4 国内外单病种付费研究现状及进展 1.4.1 国外研究现状及进展

①美国美国是率先采用按病种付费制度的国家。在1983年以前，美国的医疗保险组织采取的是按服务项目付费的支付方式向医疗服务提供者支付医疗费用，患者只承担医疗费用的一小部分，大部分费用是由保险公司支付的，在这种支付制度下，由于缺乏有效的约束机制，医疗服务的提供者和患者很容易结成利益同盟，一方面医疗服务的提供者为了追求高额的利润，会提供过度医疗服务和诱导病人需求，另一方面因为保险方支付了绝大部分医疗费用，患者只需花费很少的钱就可以享受优质的医疗服务，这二者的利益结合造成了医疗费用的不合理急剧上涨

【6】

。为了控制医疗费用的不合理增长，美国的保险公司采取了一系列的改革措施，

其中包括对医疗服务支付方式的改革。20世纪80年代中期，美国为了应对Medicare和Medicaid向医院支付巨额不合理医疗费用的问题，实行了以疾病诊断

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相关分组为基础的预付费制度（DRGs-PPS，Diagnosis Related Groups- prospective payment system），DRGs-PPS以定额预付的方式取代了传统的按服务项目付费的方式。保险公司按疾病的诊断与种类、严重程度、是否有合并症或是并发症等因素将疾病划分为不同的级别，然后对每个级别分别制定不同的支付标准，如果医院的费用超过该标准，保险公司可以拒绝支付费用【7】。

美国自1983年实施DRGs后，有效的控制了Medicare住院总费用增长速度，降低了患者平均住院天数【6】。事实证明通过实施DRGs-PPS支付方式，的很多预期目标都得到了初步实现。首先，在一定程度上抑制了医疗费用的快速不合理上涨，减少了过度医疗的现象；其次，提高了医疗资源的利用效率，降低了患者就医的费用负担；第三，增强了医院的费用意识和成本意识，提高了医院的管理水平；最后，加强医院各科室各部门之间的协作，促进了临床路径的发展和完善。 ②德国德国医院协会和疾病基金会在对美国和澳大利亚的DRGs系统进行深入研究后于2000年l1月研究开发了适合本国的G-DRG系统。德国DRG付费制度确定的基本原则是：同种疾病的付费标准一致，全国使用统一的DRG编码；在适用范围上，DRG系统几乎适用于所有的病人，包括48小时内出院的病人或者长期住院的病人；在病种的覆盖上，除精神疾病外，DRG系统几乎覆盖所有的病种，特殊支付的病种仅限于血透等少数病种；在疾病分类及编码上，采用内外科分离，并充分考虑并发症等因素【8】。

德国应用DRG付费模式后取得了一系列成果：①扭转了医疗费用快速增长的不利局面；②缩短了患者的平均住院时间，降低了治疗费用；③促进医疗机构加强成本管理，提高经济效益；④规范了不同医疗机构之间的疾病治疗差异，提高了医疗服务质量；⑤减小了不同地区不同医院之间的治疗同种疾病的费用差异【9】。 ③英国英国医保支付方式是基于HRGs的按疗效付款模式：英国从1986年开始通过对其他国家的病例组合进行深入仔细的研究，最终形成了卫生保健资源分类法(HRGs)，将每次疾病发作从入院到出院按照HRGs进行分类，每种疾病发作对应一个HRG编码，对每种HRG编码疾病发作限定“按疗效付款”的新的医院医疗费用固定价格支付体系。按照支付新，固定价格体系摒弃了医院自我定价体系，形

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成新型激励机制：医院比固定价格体系低的疾病单位医疗成本可由医院保留，医院可赚取盈余部分作为激励【10】。该支付体系使医院收入与治疗病人数相联系，鼓励医院为更多患者提供医疗服务。医院也因此会采取行动以各种方式降低医疗成本，如提高工作效率，倾向选择需要更少医疗资源的患者，或降低对患者提供医疗服务的级别。

④韩国韩国的DRG实际上是一个混合支付制度，韩国根据住院时间长短把病人分为3类：正常病例、低于下限的患者和高于上限的患者。对供方的支付标准大部分是预先确定的，只有一小部分是考虑实际成本通过额外补贴和患者共付补偿的。这种通过基本成本的补偿和预先支付相结合的支付方式，大大的提高了支付的有效性，一方面可以促进医疗服务提供方主动控制成本，另一方面还弥补了医院之间因病例组合不同而带来的成本差异【11】。

⑤日本近些年来,由于日本的经济长期处于低迷的状态,再加上老龄人口的不断增加，医疗技术的进步，使得人们的医疗服务需求日渐增长 ,导致该国的医疗费用出现了较大幅度的增长趋势。传统的按服务项目付费由于其自身的缺陷无法有效的控制医疗费用，致使医疗费用支付方背上了沉重的财政负担。

面对医疗保险日益加重的财政危机,日本开始积极探索一种新的医疗保险预付方式来取代以前的按服务项目收费的方式,从而提高医疗保险基金的利用效率。首先,在1990年,日本将这种预付制试点于老年人护理中心,针对慢性病的治疗实行每日按病例预付,这种方式成功地减少了医院对患者过度的检查化验和不合理用药。接着,日本开始将预付制试行于临床,根据疾病诊断相关分组,对每一病例在进行科学测算的基础上制定预付标准。日本的诊断相关群组是在1998年启动的,当时挑选了10家试点医院,从中确定183个疾病相关群组,到了2001年,这一数量已增加到532个群组。最后,在2003年4月,日本开始将病例组合支付方式应用于临床,形成了诊断分类与治疗程度相结合的付费方式(DPC) 。DPC把治疗耗资的多少、疾病的严重程度、是否包含合并症和并发症等三个因素结合起来考虑将医院普通病房的患者归类到2552类诊断群组分类中的一组(包括16种主要诊断类别,575种疾病) ,这种新的付费方式包括两个部分: 每天定额预

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付费和按服务项目付费【12】。 1.4.2 国内研究现状及进展

单病种付费制度作为对我国现行的按服务项目付费方式进行的一种有益探索，最早可以追溯到20世纪八十年代。19-1993年间由北京市医院管理研究所牵头，黄惠英等人进行了诊断相关分类法在北京地区医院可行性研究。北京地区有10所医院参与了该项研究。他们引进美国DRGs 最新版本AP- DRGs2- Ⅷ, 对北京地区有代表性的10所医院的近10万份病例进行了DRGs分组, 研究结果表明, 对出院病例进行病例组合是可行的【13】。2002年，北京大学第三医院开始在心内科进行单病种研究，并制定了国内第一批记录“临床路径”的表格病历；2004年，北京市组织相关人员在全市三甲医院选取近两年内15个病种10万份病例进行分析研究，试图建立适合我国医院的单病种分来方法。简伟研等利用澳大利亚AR-DRGs 的分组原理,对北京市8 家三级综合公立医院2003－2005 年出院病例首页数据进行分组,以医疗费用和住院时间为基础构建绩效评价指标,对医院整体服务绩效进行评价,认为引入DRGs 有利于绩效评价指标的标准化,从而使评价结果更加可靠【14】。

但是该项真正有影响、有规模、有组织地实施则是在本世纪初，2001年，国家、卫生部、国家中医药管理局等三部门制定出台了《全国医疗服务价格规范（试行）》，各地在按要求进行项目归并和价格调整的同时，积极探索医疗服务价格管理新模式，其中一些地区开展了单病种收费的试点工作。2004年9月，国家卫生部下发《关于开展按单病种收费管理试点工作的通知》，确定在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海等七个省市开展按病种收费管理试点工作，继而全国各地陆续开始按病种付费的探索【15】。2006年, 江苏省卫生厅和物价局制定《关于开展单病种限价管理工作的指导意见》，从2006 年9月1日开始, 全省二级以上(含二级) 公立医院原则上都要开展单病种限价管理工作。据卫生部统计，截至2006年底，全国有4198家医院实行了单病种（5种以上）限价收费，占全国医院总数的22%【16】。

我国学者对单病种付费的研究和探索始于20世纪80年代，至今已有20多年的历史。目前国内对单病种付费制度的研究主要集中在以下几个方面：① 单病

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种付费的可行性探讨。姚岚等在《论我国农村医疗机构按病种付费可行模式构建》中，提出了我国农村医疗机构按病种付费可行性模式，模式以单病种定额付费为主，限额付费为辅，实行总额预算控制，并提出该模式在管理上有4个要点：诊疗常规药品比例控制、医疗专业技术委员会、当场减免的报销方式和完善信息系统【17】。②单病种付费对医疗费用的影响。陈瑶等通过对陕西镇安县2004年至2008年的参合农民住院费用、费用构成、医疗质量数据等进行描述的和分析，研究结果显示，单病种定额付费对住院费用有较强的控制力度，并且能够降低药品和检查费用比例，优化费用构成【18】。③单病种定额付费的定额标准探讨。陈埙吹等通过对陕西省镇安县做法的归纳总结出了单病种定额标准确定的方法以及应该注意的问题【19】。④单病种付费的利弊探讨。魏琼焕，杨云滨，唐文韬等人通过研究指出医院实行单病种限价在一定程度上减少了过度医疗，提高了诊疗效率，改善医院管理模式。但同时实行单病种限价增加了医院经营难度和风险，不利于发展先进的诊疗项目和诊疗技术，因此实施起来难度较大【20】。 2. 临床路径 2.1临床路径的内涵

国内外关于临床路径的定义有很多，但其最基本的内涵是：它是医疗管理者用来控制医疗服务成本及提高服务质量的途径之一。它是指对服务对象健康负责的所有人员，以循证医学证据和指南为指导，联合为某一特定疾病的诊断、治疗而制定出的一套标准的、最佳的服务流程与管理模式，最终起到规范医疗行为，减少因医生个体水平不同造成的差异，降低成本提高服务质量的作用。临床路径是一种运用系统原理进行科学管理的照顾模式【21】。 2.2 临床路径产生的背景

“临床路径”这一概念最早起源于美国，20世纪70年代早期美国的医疗费用急剧上涨,增长幅度超过了GDP的增长速度，使得的医疗卫生系统和国家财政不堪重负。为了扭转医疗费用持续快速上涨的局面，美国率先实施了“预先支付系统( The Prospective Payment System , PPS) ”等多种策略和措施,希望以此来控制医疗费用的过快增长和对医院的补偿，从而减轻的财政

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负担，提高卫生资源的利用效率。随着对医院支付的改变,医院的管理方式和内部运作过程也不得不随之发生相应的变化,控制成本和提高服务质量成为医院获得可持续发展能力的关键。临床路径在医院临床服务系统和管理方式对“预先支付系统( PPS) ”医疗的适应性改变中孕育而生【22】。目前,国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。美国、英国、澳大利亚、日本、新加坡都有大量文献报道,其中美国近60%的医院使用临床路径,病种已不局限于外科手术病种,而是从外科向内科,从急性病向慢性病,从院内向社区医疗服务,从单纯临床管理向医院各方面管理扩展【23】。 2.3 国内外研究概况 2.3.1 国外研究概况

目前医学界公认的最早采用临床路径概念和做法的医院是美国波士顿的新英格兰医学中心。1990年美国波士顿新英格兰医疗中心医院, 选择了部分病种的患者在住院期间实施预定的医疗护理计划, 证实低劣质量的医疗服务往往与不合理、不规范的临床治疗行为有关，推行临床路径标准化服务后，明显改进了医疗效果，既缩短平均住院天数和节约费用, 又可达到预期治疗效果。另一早期发展临床路径的医院是美国的俄克拉荷马州的一个医学中心（Hillcrest Medical Center in Tulsa），它是以护理管理为中心来推行和发展的【24】。由于施行临床路径能够显著地控制医疗费用的不合理增长及改善医疗服务质量和效率，所以临床路径在世界各国得到了广泛的推崇和普及，据报道美国目前已有60% 以上的医院实施了临床路径管理。澳大利亚West chester 医疗中心在1997年起又把临床路径用于心脏瓣膜修补、瓣膜置换术、先天性心脏病手术等。1996年新加坡樟宜综合医院首先在新加坡开展临床路径, 到2000年已应用近30个病种。2005年,德国在全国推行了临床路径新型服务模式的改革，据其有关方面透露: 通过改革,全国平均住院日有了大幅度下降 , 医疗机构的数量得到很大的精简，病床利用率不断提高 [25] 。经过二十多年的不断探索和发展，临床路径在国外的应用已逐步趋于成熟和完善。 2.3.2 国内研究概况

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临床路径在世界各地的快速发展显示出其对提高医疗质量和控制医疗费用的巨大成效，使我国意识到它的先进之处，临床路径在1996年被我国地区引进，起初仅局限于少数大医院开展临床路径的应用研究。2002年5月，“临床路径研讨会”在北京召开，作为标志性的一次会议，证明临床路径正式在我国进入研讨阶段。北京协和医院于2001年11月开始实施临床路径,在保证医疗质量,控制医疗成本方面做了有益的尝试。首批入选胆囊切除术、肺炎、充血性心衰、阴道分娩等四种疾病诊断进入临床路径【26】。实施临床路径后这四种疾病的平均住院日和住院费用都有大幅度的减少。中南大学湘雅医院对胃癌、室间隔缺损修补围术和结肠癌患者实施临床路径 ,可减少住院时间及卧床时间,降低住院费用,提高健康教育效果【27】。第三军医大学西南医院对腰椎间盘突出的手术患者、剖宫产应用临床路径,明显缩短了平均住院时间,降低了住院费用,提高了患者满意度【28】。中山大学第二附属医院对锁骨骨折和人工关节置换术患者实施临床路径管理【29】,患者的平均住院时间明显缩短，医疗费用也有大幅度下降，医疗服务质量和患者满意度均有很大提高。江西第二人民医院对甲状腺瘤病人应用临床路径管理【30】,使患者的术前等候时间内和平均住院日明显缩短,住院费用明显减少,病人满意度和健康教育的知晓率显著提高。某医院在骨科开展临床路径治疗模式,对住院诊疗过程的进行实时控制,缩短了平均住院天数,提高了患者满意度,降低了医疗费用,加强了制度的落实【31】。通过对国内有关临床路径的研究进行分析可以发现，实施临床路径可以有效缩短患者的术前等候时间和平均住院天数，降低医疗费用，提高患者的满意度，获得较好的经济效益和社会效益。 3.临床路径在单病种付费中的应用研究 3.1 临床路径与单病种付费的关系

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面临新的挑战。在这种支付方式下，如果治疗成本超过了该病种的支付标准，医院就会亏损。因此医院在提供服务之前必须考虑所提供的服务是否必需和适宜，这也将促使医院主动寻求最合理的治疗流程，主动避免大处方、重复检查以及一些不必要的昂贵检查和贵重仪器的使用等，从而达到降低经营成本、提高工作效率的目的，因此单病种付费会促使医院主动探索适宜的临床路径，提高管理水平【32】。另一方面，规范完善的临床路径是保障单病种付费顺利开展的有利手段和有效途径。由于我国各地区经济发展水平的不平衡, 各地医疗机构的医疗设备和基础建设水平参差不齐，不同医生之间在专业知识和临床经验方面存在着较大差异，因此要统一开展单病种付费还有困难, 但临床路径可以在一定程度上缓解这种由于不同地区、不同医院、不同医生的差异导致的治疗方式和费用的差异。除此此外，临床路径也可以为制定科学合理的单病种定额支付标准提供依据。实施规范的临床路径可以准确的测量某一单病种在治疗过程中实际所需的真实成本，医疗保险经办机构可以据此确定合理的单病种定额标准，使三方的利益都得到很好的维护，既使医疗机构合理的利润得到有效保证，也使医疗保险基金得到有效利用，同时还可以降低患者的就医费用负担，形成一个各方面满意的良好局面。

3.2 临床路径在实施单病种付费中的作用

3.2.1 对医疗机构而言: 有利于建立科学规范的单病种诊疗、护理流程，克服不同医生之间的水平差异，寻求最佳的疾病治疗方法和流程，提高疾病的治疗效率；有助于为准确测算合理的单病种成本提供依据，进而建立科学的费用结构和完善的成本核算机制；有利于促进医疗机构转变目前粗放式的管理方式，主动探索先进的管理模式，提高内部管理水平。

3.2.2 对医疗保险机构而言: 实施临床路径一方面可以为其制定准确合理的单病种定额支付标准提供科学的依据，从而可以更好地控制医疗费用的不合理上涨；另一方面实施临床路径可以弥补医疗保险经办人员医学专业知识方面的不足，有助于其更好地履行对医疗机构的监管职能，保证医疗服务质量，确保单病种付费方式的有效实施。

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3.2.3 对参保患者而言: 实施临床路径不仅可以降低其治疗疾病的费用负担，而且可以获得有关自身疾病治疗的知情权和参与权，更有利于理解和接受，从而减少了医疗纠纷的发生，提高了治疗的满意度。 3.3 实施临床路径在单病种付费方式中的必要性和意义

医疗服务市场是一个专业性很强的不完全竞争市场，卫生服务的消费者（患者）大多缺乏医疗卫生领域的专业知识，因此在接受医疗服务的过程中，无法准确判断某项医疗服务的提供是否合理与必要，同时有关医疗服务和药品的定价一直都处于不公开的状态，使得患者对医疗成本不知情，从而导致患者和医疗服务的提供者（医院）之间存在着明显的信息不对称，这种不对称既包括专业知识的不对称也包括市场信息的不对称【33】。实施单病种付费方式可以使患者在入院接受治疗之前就很清楚自己此次治疗所需的费用，从而在一定程度上弥补患者就医时的经济信息不对称，但是单病种付费却无法弥补患者就医时的专业信息不对称，很多患者对单病种付费方式表示不理解和不赞同的原因就在于，担心实施单病种限价后医院为了控制医疗成本而在治疗的过程中“偷工减料”，该做的检查不做，该用的好药不用，降低服务质量，影响自身疾病的治疗效果。实施临床路径后，患者可以通过对照临床路径上所列的检查项目和用药用量与实际治疗过程，从而对疾病的治疗情况有一个大致判断，做到心中有数，以此弥补在专业信息上是缺乏。临床路径的实施有利于获得患者积极的配合和监督，尊重其“知情权”和“参与权”，提高治疗的满意度。因此，临床路径在单病种付费方式的实施中具有重大的促进意义，医疗保险经办机构只有建立科学合理地单病种的临床路径，以此来辅助配合单病种付费方式的推广，才能确保单病种付费方式的健康可持续发展

【34】

。

3.4 临床路径在单病种实施中存在的问题 ①疾病具有复杂性和变异性，会对临床路径的实施造成一定的不利影响。在实际的诊疗过程中，由于患者自身的差异性和特殊性，并非每位患者都会按照临床路径预订的流程获得预期的效果，总会有部分患者偏离临床路径发生变异。因此，制定单病种定额标准时，应该充分考虑到各种情形下的治疗费用。②临床路径作为一种新型的医院管理模式，在我国

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的发展还不是很成熟，医务人员对其重要性的认识还比较欠缺，再加上与传统的管理模式相比，手续繁杂，因此医务人员在实施的过程中会有抵触情绪。③临床路径是一个系统工程，需要各科室各部门各专业医务人员的紧密配合。在我国传统的医院管理模式下，各科室各部门之间是相互的经济个体，彼此之间会有利益的冲突，缺乏合作意识和团队意识，不利于临床路径的贯彻实施。④临床路径的法律地位还未得到确认，增加了医疗机构的责任风险。临床路径重视病人的知情同意权，使病人参与到治疗的过程中，如果医院未完全遵循临床路径而使病人未达到预期的治疗效果，医院面对医疗纠纷将处于不利地位[35]。

综述所述，单病种付费方式中实施临床路径管理是一种新型的医院管理模式，在保证医疗服务质量，提高治疗效率，控制医疗费用等方面都具有积极的作用，一定程度上遏制了医疗费用的过快增长，促进了医疗资源的合理利用和医院管理模式的转变。但同时也应该看到由于单病种付费中临床路径管理模式在我国发展和应用还很不成熟，医疗机构内部的管理水平还不能完全适应这种比较先进支付方式的要求，因此要在实施的过程逐步探索和完善适应单病种付费方式的临床路径管理模式，使二者相互促进、协调发展[36]。

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华中科技大学硕士学位论文

附件1 攻读学位期间发表的论文目录

1.程义玲，陈迎春.临床路径在单病种付费方式中的应用研究[ J ]，医学与社会,2011,25(3):50—52.

华中科技大学硕士学位论文

附件2 访谈大纲

1. 对象：卫生局

2. 目的：了解当地支付方式改革情况、效果、存在问题及新医改相关改革对其的影响。 3. 访谈内容：

3.1 当阳县新农合支付方式的变革过程

3.2新农合现行的支付方式实施以来，取得的成效，存在的问题及应对措施 3.3 支付方式改革后监管的机制和策略变化情况

3.4 总结新农合支付方式改革实施时一些可操作性策略，模式及改革的外部条件

3.5 目前新医改的各种综合配套措施对合作医疗产生的影响 2.对象：合管办负责人访谈内容：

2.1介绍新农合目前主要的支付方式及实施现状 2.2单病种付费的病种选取的原则及费用标准制定的依据

2.3现行的支付方式开始实施至今出现了哪些问题和困难有哪些对应的解决办法？是否有成效？

2.4 现行的支付方式在实施过程中对经办机构的工作方面提出了什么新的要求？

2.5目前新医改的各种综合配套措施对合作医疗产生的影响

2.6您认为不同的医保主管部门（卫生、社保、民政等）会对医保制度的经费投入、业务管理、体系衔接产生怎样的影响？

2.7目前不同的医保制度间的衔接状况如何？有没有相关的制度保障？制度衔接的重点和难点有哪些？ 3. 对象：合管办工作人员访谈内容：

华中科技大学硕士学位论文

3.1您主要负责的是哪块的工作？在这个岗位上工作时间多久了？

3.2目前实行的混合支付方式对您的工作产生了什么影响？提出了什么新的要求吗？（工作能力、时间、工作程序，单位考核等） 3.3支付方式改革后医疗机构行为有什么变化？ 3.4我们采取的监管措施是什么？ 4对象：医疗机构负责人

4.1该院是什么时候加入定点医疗机构的？现行新农合支付方式是什么？ 4.2该院目前实施的单病种有哪些？其定额支付标准如何？对这些单病种主要针对的业务科室的管理和考核方面有没有变化？

4.3您觉得目前新农合实施的结算方式对医院提出了什么要求？医院内部管理（人员、岗位、运转、考核、分配等）有什么变化？

4.4目前实施的结算方式对该院的影响有哪些，医院有哪些应对措施？ 4.5该院实施混合支付方式存在的问题（转诊、报销、超费用完成单病例治疗）以及现在的处理措施？

4.6本院是否开始实施了绩效工资？有什么影响？

4.7本院是否实施基本药物制度？现在基药这块对医院的财政补助状况怎么样？医院的服务量有什么变化吗？总收入是否受影响？或者还产生了哪些影响？医院目前具体是这么应对的？

4.8职工的医疗服务提供意愿及其相关影响因素（编制管理、绩效考核、薪酬分

配、职称评定等）情况，各科室部门员工提供基本卫生服务的工作积极性如何?

4.9所在地区农村三级医疗服务机构间的协作意愿、程度和效果如何（转诊协作、

业务指导、乡村一体化管理等）？存在哪些影响或制约因素？

华中科技大学硕士学位论文附件3 调查地区实施的单病种目录

当阳市新型农村合作医疗住院部分病种限额付费目录及标准Ⅰ（试行）序号市级定点医疗机构病种名称医疗费用最高限额 1200 2500 4300 1500 2500 2300 2400 700 800 1900 1500 2000 1200 合作医疗补助金额 350 750 1200 500 750 700 700 200 250 600 500 600 400 患者自付金额 850 1750 3100 1000 1750 1600 1700 500 550 1300 1000 1400 800 医疗费用最高限额 1000 2300 1300 1800 2200 600 700 1600 1000 1300 1000 镇处卫生院合作医疗补助金额 400 900 550 750 900 250 300 650 400 550 400 患者自付金额 600 1400 750 1050 1300 350 400 950 600 750 600 备注手术治疗手术治疗体外碎石腔内碎石剔除术子宫次、全切除术手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗切开复位+内固定手术治疗 1 急、慢性阑尾炎 2 胆囊结石及胆囊炎 3 胆囊结石及胆囊炎 4 泌尿系结石 5 泌尿系结石 6 子宫肌瘤 7 子宫肌瘤 8 腹股沟疝(小儿) 9 腹股沟疝（成人） 10 宫外孕 11 附件囊肿 12 锁骨骨折（单侧） 13 青光眼（单侧）备注：从2005年6月1日开始执行

腹腔镜手术治疗 63

华中科技大学硕士学位论文序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 病种名称急、慢性阑尾炎急、慢性阑尾炎（并弥漫性腹膜炎）胆囊结石及胆囊炎胆囊结石及胆囊炎泌尿系结石泌尿系结石子宫肌瘤子宫肌瘤腹股沟疝(小儿) 当阳市新型农村合作医疗住院部分病种限额付费目录及标准Ⅰ（试行）市级定点医疗机构镇处卫生院医疗费用最合作医疗患者自医疗费用合作医疗患者自高限额补助金额付金额最高限额补助金额付金额 1200 400 8000 1000 600 400 1400 2500 4300 1500 2500 2300 2400 900 1000 1900 1500 2000 450 900 1600 500 750 850 900 300 350 700 550 700 500 950 1600 2700 1000 1750 1450 1500 600 650 1200 950 1300 700 1200 2300 1400 1800 2200 800 900 1600 1000 1300 1000 700 1350 800 1050 1250 500 550 1000 600 800 600 500 950 600 750 950 300 350 600 400 500 400 备注手术治疗手术治疗手术治疗腹腔镜手术体外碎石腔内碎石剔除术子宫次、全切手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗切开复位+内固定手术治疗 10 腹股沟疝（成人） 11 宫外孕 12 附件囊肿 13 锁骨骨折（单侧） 14 青光眼（单侧） 1200 备注：从2006年1月1日开始执行

华中科技大学硕士学位论文当阳市新型农村合作医疗住院部分病种定额付费目录及标准（试行）

市级定点医疗机构(元) 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 病种名称急、慢性阑尾炎（单纯性）急、慢性阑尾炎（并弥漫性腹膜炎）胆囊结石及胆囊炎胆囊结石及胆囊炎泌尿系结石泌尿系结石子宫肌瘤子宫肌瘤腹股沟疝(小儿) 医疗费用定额 1450 1700 3000 4300 1600 3000 2750 2900 1100 1200 2300 1800 2400 1450 合作医疗补助金额 700 850 1500 2150 800 1500 1350 1450 550 600 1150 900 1200 750 患者自付金额 750 850 1500 2150 800 1500 1400 1450 550 600 1150 900 1200 700 65

镇处卫生院(元) 医疗费合作医疗患者自用定额补助金额付金额 1150 1400 2650 1500 2050 2500 900 1050 1850 1150 1500 1150 900 1100 2100 1200 1650 2000 700 800 1450 850 1200 850 250 300 550 300 400 500 200 250 400 300 300 300 备注手术治疗手术治疗手术治疗腹腔镜手术治疗体外碎石腔内碎石剔除术子宫次、全切除术手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗切开复位+内固定手术治疗 10 腹股沟疝（成人） 11 宫外孕 12 附件囊肿 13 锁骨骨折（单侧） 14 青光眼（单侧）

华中科技大学硕士学位论文 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 卵巢良性肿瘤肱骨干骨折胫骨干骨折股骨干骨折扁桃体摘除术(双侧) 胃十二指肠溃疡胆总管结石（含胆囊结石）前列腺增生鼻内窥镜治疗术甲状腺瘤肾结石宫外孕小儿肺炎(13岁以下) 白内障 2800 4500 6000 7000 1600 7000 7000 7000 3100 3000 6500 1200 1200 3300 1400 1800 2500 3000 800 3500 3500 3500 1550 1500 3250 600 600 1650 1400 2700 3500 4000 800 3500 3500 3500 1550 1500 3250 600 600 1650 2300 3800 4200 5000 1000 4500 600 1800 2400 2500 3000 800 3700 400 500 1400 1700 2000 200 800 200 手术治疗切开复位+内固定（含钢板）切开复位+内固定（含钢板）切开复位+内固定（含钢板）手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗内窥镜治疗(不含恶性肿瘤) 手术治疗手术治疗药物保守治疗内科治疗超声乳化术（含人工晶体）备注：从2008年5月1日开始执行

华中科技大学硕士学位论文当阳市新型农村合作医疗住院部分病种定额付费目录及标准（试行）

序号市级定点医疗机构(元) 医疗费用合作医疗患者自付定额补助金额金额 2100(2000) 1200(1300) 900(700) 2600(2500) 3500(3300) 4400(4200) 1700(1600) 3300(3100) 3200(3000) 3500(3300) 1500(1400) 1800(1700) 2900(2800) 2400(2300) 4300(4100) 2500(2400) 3000(2800) 5000(4800) 6300(6100) 7350(7150) 2200(2100) 1500(1600) 2000(2100) 2600(2700) 950(1000) 1900(2000) 1900(1900) 2000(2100) 800(870) 990(1100) 1700(1800) 1400(1500) 2500(2700) 1400(1500) 1700(1800) 3000(3100) 3800(4000) 4400(4700) 1200(1300) 1100(900) 1500(1200) 1800(1500) 750(600) 1400(1100) 1300(1100) 1500(1200) 700(530) 810(600) 1200(1000) 1000(800) 1800(1400) 1100(900) 1300(1000) 2000(1700) 2500(2100) 2950(2450) 1000(800) 镇(处)卫生院(元) 医疗费合作医疗患者自用定额补助金额付金额 1800 1400 400 2000 3200 1600 2500 3000 1300 1600 2500 1800 3000 1800 2500 4200 4400 5250 1500 1600 2400 1200 1800 2300 1000 1300 2000 1400 2500 1400 2000 3400 3700 4370 1200 400 800 400 700 700 300 300 500 400 500 400 500 800 700 880 300 病种名称备注手术治疗手术治疗手术治疗腹腔镜手术治疗体外碎石腔内碎石剔除术子宫次、全切除术手术治疗手术治疗(不含补片) 手术治疗(含输血费) 手术治疗切开复位+内固定（含钢板）手术治疗手术治疗切开复位+内固定（含钢板）切开复位+内固定（含钢板）切开复位+内固定（含钢板）手术治疗 1 急、慢性阑尾炎（单纯性）急、慢性阑尾炎（合并弥漫2 性腹膜炎） 3 胆囊结石及胆囊炎 4 胆囊结石及胆囊炎 5 泌尿系结石 6 泌尿系结石 7 子宫肌瘤 8 子宫肌瘤 9 腹股沟疝(小儿) 10 腹股沟疝（成人） 11 宫外孕 12 附件囊肿 13 锁骨骨折（单侧） 14 青光眼（单侧） 15 卵巢良性肿瘤 16 肱骨干骨折 17 胫骨干骨折 18 股骨干骨折 19 扁桃体摘除术(双侧) 67

华中科技大学硕士学位论文 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 胃十二指肠溃疡 7000(6800) 4200(4500) 胆总管结石（含胆囊结石） 7000(6800) 4200(4500) 前列腺增生 7000(6800) 4200(4500) 鼻内窥镜治疗术 3100(2900) 1800(1900) 甲状腺瘤 3000(2800) 1700(1800) 肾结石 6500(6300) 3900(4200) 宫外孕 1600(1500) 870(940) 小儿肺炎(13岁以下) 1500(1400) 800(870) 白内障 3500(3300) 2050(2100) 混合痔 2500(2400) 1400(1500) 混合痔(吻合器) 5500(5300) 3300(3500) 翼状胬肉 1800(1700) 1000(1100) 功能性子宫出血 4000(3800) 2400(2500) 子宫腺肌症 3200(3000) 1860(1900) 胫腓骨骨折 7300(7100) 4400(4700) 尺骨骨折 5500(5300) 3300(3500) 桡骨骨折 5500(5300) 3300(3500) 髌骨骨折 4700(4500) 2800(3000) 肩锁关节脱位 5450(5250) 3300(3500) 股骨颈骨折 14000(13800) 8600(9200) 股骨颈骨折 15000(14800) 9200(9800) 胸椎骨折 11500(11300) 7000(7500) 取出内固定装置术 2800(2700) 1600(1700) 慢性硬膜下血肿 6300(6100) 3800(4000) 细菌性痢疾 1200(1100) 600(670) 2800(2300) 2800(2300) 2800(2300) 1300(1000) 1300(1000) 2600(2100) 730(560) 700(530) 1450(1200) 1100(900) 2200(1800) 800(600) 1600(1300) 1340(1100) 2900(2400) 2200(1800) 2200(1800) 1900(1500) 2150(1750) 5400(4600) 5800(5000) 4500(3800) 1200(1000) 2500(2100) 600(430) 4500 1300 1500 1000 1400 800 3000 2800 4500 3850 3850 2900 3000 2600 2500 1000 3700 1000 1200 750 1100 600 2460 2300 3740 3200 3200 2380 2500 1960 2000 750 800 300 300 250 300 200 540 500 760 650 650 520 500 0 500 250 手术治疗手术治疗手术治疗内窥镜治疗(不含恶性肿瘤) 手术治疗手术治疗药物保守治疗非手术治疗超声乳化术（含人工晶体）外剥内扎术外剥内扎术+PPH 手术治疗手术治疗（含输血费）手术治疗切开复位+内固定（含钢板）切开复位+内固定（含钢板）切开复位+内固定（含钢板）切开复位+内固定（含钢板）切开复位+内固定（含钢板）切开复位+内固定（半髋材料）切开复位+内固定（全髋材料）切开复位+内固定（含钢板）手术治疗(胸椎、腰椎、股骨颈除外) 市直为手术治疗，镇处为非手术治疗非手术治疗（中毒性菌痢除外） 68

华中科技大学硕士学位论文 45 室上性心动过速 1500(1400) 46 病毒性心肌炎 1750(1650) 47 急性肾小球肾炎 2000(1900) 48 慢性支气管炎急性发作 3000(2800) 49 新生儿高胆红素血症 1100(1000) 50 幼儿急疹 700(600) 备注：从2011年1月10日开始执行 800(870) 960(1000) 1200(1200) 1700(1800) 600(600) 300(340) 700(530) 790(650) 800(700) 1300(1000) 500(400) 400(260) 1000 1000 1000 1000 700 600 750 750 750 750 510 420 250 250 250 250 190 180 非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗

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