吉林医学２０１４年１月第３５卷第１期 肝性脑病误诊为脑梗死１例报告 杜婷婷，申龙燮，朴虎男（延边大学附属医院，吉林延吉１３３０００） ［关键词］肝性脑病；脑梗死；误诊 肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础、中枢 神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行 为失常和昏迷 。典型肝性脑病诊断不困难，但本病发病形 式及病程演变不尽相同，临床经过复杂，易致误诊。 水、镇静药、感染、高蛋白饮食等。电解质紊乱中以低血钾及 低血钠最常见，低血钾症时，血液中Ｈ 浓度降低，出现碱中 毒，此内环境的改变可促使肠道ＮＨ：的产生及肾小管对 ＮＨ 的重吸收，大大增加血液中ＮＨ：的浓度，使病情加重， 诱发肝性脑病 】。肝性脑病最早出现的症状大多数是性格 １病历摘要 患者，男，５６岁，因发现卧床不起２ ｄ入院。患者原为脑 梗死患者，因行动不便常年不能出屋，但能勉强上卫生问，于 人院前Ｉ天他人发现其卧床不起，反应迟钝，家人送至我院做 头部ＣＴ检查示双基底节点状低密度灶，门诊按脑梗死介绍入 神经内科治疗。既往脑梗死７年，当时左侧偏瘫，否认肝炎病 史。入院查体：嗜睡，口齿欠流利，定向力、判断力、理解力欠 佳，额纹对称，眼裂等大，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双眼 球各方向运动自如，双眼无复视，无限震，鼻唇沟对称，伸舌居 中，无构音、吞咽障碍，四肢肌力均为Ⅳ级，肌张力正常，无不 自主运动，共济运动正常，无感觉障碍，双侧肢体腱反射对称， 左侧Ｂａｂｉｎｓｋｉ征阳性，脑膜刺激征阴性。入院当日头部ＭＲＩ 检查示双侧基底节Ｔ。低、Ｔ２高信号，双侧基底节广泛Ｔ 略高 信号。考虑诊断脑梗死，给予抗血小板聚集、神经保护、对症 支持治疗。但病情无好转反而加重，入院第２天患者呈浅昏 迷，部分检查结果回报示：ＨＣＶ（＋），血氨２２０￣ｍｏｌ／Ｌ，血钾 ３．２２２０ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＡＳＴ ４３ Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ１５３ Ｕ／Ｌ，ＡＬＢ ３６ ｇ／ａ，清球 比１．１，ＴＢＩＩＡ３．４￣ｍｏｌ／Ｌ，ＤＢＩＬＩ７．７￣ｍｏｌ／Ｌ。肝脏彩超示肝 内胆管壁局限性钙化（多发）。请消化内科医师会诊考虑“肝 性脑病Ⅲ～Ⅳ期”并转科行抗昏迷、保肝、对症支持治疗。应 用复合辅酶、二氯醋酸二异丙胺、门冬氨酸、乳果糖、氯化钾及 米醋灌肠治疗。于入院第４天患者嗜睡状态，不能正确回答 问题，定向力、理解力、简单计算力差，查体不合作，皮肤黏膜 及巩膜有黄染，复查血氨１３３￣ｍｏｌ／Ｌ。人院第５天患者神志 转清，能回答问题，定向力、理解力尚可，简单计算力差。入院 第７天患者神志清楚，定向力、理解力尚可，能回答问题，简单 计算力欠佳。复查血氨１０９ ｐ，ｍｏｌ／Ｌ，ＨＣＶ—ＲＮＡ检查结果示 １．３０×１０ ＩＵ／ｍｌ，高于上限，丙型病毒性肝炎诊断明确。入院 第１Ｉ天患者神志清，反应略迟钝，定向力、理解力、简单计算 力尚可，患者病情较前好转并出院。 ２讨论 肝性脑病发病机制迄今为止尚未完全阐明，目前认为氮 代谢紊乱是肝性脑病重要发病机制之一【２ Ｊ。氨有毒性，且能 透过血脑屏障，对脑细胞产生毒害作用＿３ Ｊ。肝性脑病发病时 常有明显诱因，如电解质紊乱、上消化道大出血、利尿、放胸腹 通讯作者：朴虎男 改变，随着病情的进展，出现智能改变、行为异常，继而出现意 识障碍 】。本病例患者入院后检查血氨高，血钾低，有意识障 碍，经治疗后血氨降低，血钾恢复正常，意识状态明显改善。 影像学检查中ＭＲＩ对肝性脑病的诊断也有帮助，经典的ＭＲ／ 发现双侧基底Ｔ，ＷＩ对称性高信号，主要累及苍白球、尾状核、 内囊、中脑被盖，可能与锰在脑部的沉积有关 。本病例患者 头部ＭＲＩ双侧基底节广泛Ｔｌ略高信号，故支持本病。纵观患 者整个发病过程，误诊原因分析如下：①该患有脑梗死病史， 无肝炎病史，查体有意识改变、口齿欠流利、四肢肌力下降及 病理征阳性，头部影像学检查有梗死灶，故接诊医师思维过于 简单，首先考虑常见的脑血管病，忽略了其他系统疾病；②神 经科医师对肝性脑病认识不足，对疾病的多种多样的临床表 现及演变过程缺乏认识，鉴别诊断过于简单；③对影像学改变 认识不足，对肝性脑病在ＭＲＩ上的特征性改变缺乏认识。 综上所述，应该熟练掌握肝性脑病的诊断，对脑血管疾病 患者出现意识障碍症状的，需要详细询问病史及认真查体，应 及时完善相关的辅助检查，尽可能避免误诊。 ３参考文献 ［１］陆再英，钟南山．内科学［Ｍ］．第７版．北京：人民卫生 出版社，２００８：４６３． ［２］谭琳玲，潘锦瑶，郑德俊，等．肝性脑病基础研究及中西 医结合治疗进展［Ｊ］．广州医药，２０１３，４４（１）：５１． ［３］ 陈鸿芳王小萌．肝性脑病５７例早期临床观察与护理 ［Ｊ］．陕西医学杂志，２００８，３７（９）：２８６２１． ［４］ 张勇，贾业贵，夏伶俐，等．９Ｏ例肝性脑病预后影响因 素的回顾分析［Ｊ］．江汉大学学报，２０１１，３９（４）：６２． ［５］王世乾．１１２例肝性脑病患者临床分析［Ｊ］．中国实用 神经疾病杂志，２０１２，１５（１８）：４１． ［６］裴冬萍．７４例肝性脑病诊治分析［Ｊ］．实用肝脏病杂 志，２Ｏｏ９，１２（２）：１２９． ［７］赵红领，高绚照，刘惠萍，等．ＭＲＩ和磁共振波谱在肝性 脑病的应用价值［Ｊ］．临床神经病学杂志，２０１２，２５（４）：２６６． ［收稿日期：２０１３—０８—１２编校：陈伟／郑英善］
