宁夏医学杂志２０１４年４月第３６卷第４期ＮｉｎｇｘｉａＭｅｄ Ｊ，Ａｐｒ．２０１４，Ｖｏｌ ３６，Ｎｏ．４ Ｄ。ｉ：１０．１３６２１／ｊ．１００１—５９４９．２０１４．０４．０３２０ ・临床研究・ 脑卒中相关性肺炎患者病原体分析 陈建红，张雪萍，杨平，郭涛 ［摘要］ 目的探讨卒中相关性肺炎患者的病原学特点及药物敏感性，为临床合理使用抗菌药物及经验性抗 感染治疗提供参考依据。方法 回顾性分析３１０例急性期脑卒中相关性肺炎患者相关临床资料（一般情况、痰培 养及药物敏感试验结果），计算病原菌检出率、分析药物敏感试验结果。结果痰培养细菌检出３２１株，检出率为 ７４．３％。病原菌以Ｇ一菌为主（７２．９％），其次为Ｇ 菌（１５．３％）和真菌（１１．８％）。Ｇ一菌中以肺炎克雷伯菌、鲍曼 不动杆菌、铜绿假单胞菌为主，Ｇ 菌中以金黄色葡萄球菌为主，真菌以白色念珠菌为主。药敏试验结果显示Ｇ一菌 对阿米卡星、亚胺培南、哌拉西 他唑巴坦较敏感，Ｇ 菌对万古霉素、拉宁和利奈唑烷较敏感，真菌对氟康 唑、伊曲康唑、伏立康唑、５一氟胞嘧啶较敏感。结论［关键词］ 卒中；肺炎；病原学；药物敏感性 ［中图分类号］ Ｒ７４３ ［文献标识码］ Ａ 脑卒中相关性肺炎的致病菌以Ｇ一菌为主，应根据患者的痰 培养病原学特点合理使用抗菌药物，增加ＳＡＰ患者的治愈率。 Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ ｐａｔｈｏｇｅｎｓ ｉｎ ３ １０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｔｒｏｋｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ＣＨＥＮ Ｊｉａｎｈｏｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｘｕｅｐｉｎｇ，ＹＡＮＧ Ｐ ，ＧＵＯ Ｔａｏ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ，Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆＮｉｏｎｇｘｉａ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｙｉｎｃｈｕａｎ ７５０００４，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃｉｔｙ ｃｈａｒａｃｔｅｒｓ ａｎｄ ｄｒｕｇ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｔｒｏｋｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ｂａｓｉｓ ｆｏｒ ｒａｔｉｏｎａｌ ｄｒｕｇ ｕｓｅ ａｎｄ ｅｍｐｉｒｉｃａｌ ａｎｔｉ—ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｇｅｎｅｒａｌ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ，ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｓｐｕｔｕｍ ｃｕｈｕｒｅ ａｎｄ ｄｒｕｇ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ｔｅｓｔｓ，ｏｆ３１０ ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＳＡＰ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎ－ ａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｗｅｒｅ ｃａｌｃｕｌａｔｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅ ｄｒｕｇ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ｔｅｓｔｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｓ Ａ ｔｏｔｔａｌ ｏｆ ３２１ ｓｔｒａｉｎｓ ｗｅｒｅ ｉｓｏ— ｌａｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｐｈｌｅｇｍ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｃｕｌｔｕｒｅｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｗａｓ ７４．３％．Ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ７２．９％ｗｅｒｅ ｇｒａｍ ｎｅｇａｔｉｖｅ（Ｇ一） ｂａｃｔｅｒｉａ，ａｎｄ ｔｈａｔ １５．３％ｗｅｒｅ ｇｒａｍ ｐｏｓｉｔｉｖｅ（Ｇ ）ｂａｃｔｅｒｉａ，ａｎｄ ｔｈａｔ １１．８％ｗｅｒｅ ｆｕｎｇｉ．Ｇｒａｍ ｎｅｇａｔｉｖｅ（Ｇ一）ｂａｃｔｅｉｒａ ｍａｉｎｌｙ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ ｂａｕｍａｎｉｉ ａｎｄ ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ．Ｇｒａｍ ｐｏｓｉｔｉｖｅ（Ｇ ）ｂａｃｔｅｒｉａ ｍａｉｎｌｙ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ ａｕｒｅｕｓ．Ｆｕｎｇｉ ｍａｉｎｌｙ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｃａｎｄｉｄａ ａｌｂｉｃａｎｓ．Ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｇｒａｍ ｎｅｇａｔｉｖｅ（Ｇ一）ｂａｃｔｅｒｉａ ｗｅｒｅ ｈｉｇｈｌｙ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅ ｔｏ ａｍｉｋａｃｉｎ，ｉｍｉｐｅｎｅｍ， ｐｉｐｅｒａｃｉｌｌｉｎ／ｔａｚｏｂａｃｔａｍ．Ｇｒａｍ ｐｏｓｉｔｉｖｅ（Ｇ ）ｂａｃｔｅｒｉａ ｗｅｒｅ ｈｉｇｈｌｙ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅ ｔｏ ｔｅｉｃｏｐｌａｎｉｎ，ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ ａｎｄ ｌｉｎｅｚｏｌｉｄ．Ｆｕｎｇｉ ｗｅｒｅ ｈｉｇｈｌｙ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅ ｔｏ ｌｆｕｃｏｎａｚｏｌ，ｉｔｒａｃｏｎａｚｏｌｅ，ｖｏｒｉｃｏｎａｚｏｌｅ ａｎｄ ５一Ｆｌｕｃｙｔｃｉｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｍａｊｏｒ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｂａｃｔｅｒｉａ ｃａｕｓｉｎｇ ＳＡＰ ａｒｅ Ｇｒａｍ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂａｃｔｅｒｉａ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅｉｒ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｗｅ ｓｈｏｕｌｄ ｕｓｅ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｄｒｕｇｓ ｒａｔｉｏｎａｌｌｙ ｔｏ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ ｃｕｒｅ ｒａｔｅ ｏｆ ＳＡＰ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｓｔｒｏｋｅ；Ｐｎｅｕｍｏｎｉａ；Ｅｔｉｏｌｏｇｙ；Ｄｒｕｇ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ 脑卒中后肺炎是卒中后主要感染并发症，其与 患者的致死率密切相关，而且卒中后合并肺炎增加 家庭和社会医疗费用的支出＿ｌ Ｊ。了解卒中相关性肺 炎（ＳＡＰ）的病原学特点，早期经验性抗感染治疗，对 降低脑卒中的病死率和致残率有重要的意义。本文 对急性期脑卒中相关性肺炎的３１０例患者资料进行 了回顾性调查分析，现报告如下。 １资料与方法 岁２０４例，占６５．９％。住院日３～９２ ｄ，平均住院日 １９ ｄ。入院时吞咽困难１０７例，慢性阻塞性肺疾病史 ９５例，糖尿病１３４例。 ｉ．２诊断标准：急性脑卒中的诊断符合２００５年《中 国脑血管病防治指南》 Ｊ，且全部病例均经头颅ｃＴ 或ＭＲＩ扫描证实。卒中相关性肺炎临床诊断标 准 Ｊ：卒中后胸部影像学发现新或进展性肺部浸润 １．１ 一般资料：收集２０１０年１月一２０１３年８月入 性病变，同时合并２个以上临床感染症状：①体温≥ ３８℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状 加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征，和（或）湿哕音； ④外周血白细胞≥１０×１０ ・Ｌ 或≤４×１０ ・Ｌ～， 伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相 近的疾病，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、 肺水肿、肺不张、肺栓塞等。 住我院神经内科的急性脑卒中并发肺部感染患者 ３１０例，其中脑梗死２０８例，脑出血１０２例；男２１１ 例，女１０９例；年龄２６～８７岁，平均年龄６４岁，＞６５ ［作者单位］宁夏医科大学总医院神经内科，宁夏银川７５０００４ ［网络出版地址］ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ／ｋｃｍｓ／ｄｅｔａｉｌ／６４．１００８．Ｒ ２０１４０３２７．０９３３．０１８．ｈｔｍｌ １．３痰标本及实验方法：清醒能合作患者用生理盐 宁夏医学杂志２０１４年４月第３６卷第４期Ｎｉｎｇｘｉａ Ｍｅｄ Ｊ，ＡｐＬ ２０１４，Ｖｏｌ ３６，Ｎｏ．４ 水漱口３次后咳深部痰，痰液置一次性使用无菌痰 杯中；昏迷、不能配合、气管插管或气管切开患者用 一菌２３４株，占７２．９％，以肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆 菌、铜绿假单胞菌为主。革兰氏阳性（Ｇ ）球菌４９ 次性使用无菌痰液收集器吸取气道深部痰液，痰 株，占１５．３％，以金黄色葡萄球菌为主；真菌３８株， 占１１．８％，以白色念珠菌为主。病原菌种类及构成 比见表ｌ。 表１ 病原菌种类及构成比 病原菌 Ｇ一杆菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 株数构成比（％） 病原菌 ２３４ ７２ ７１ ３０．８ ３０．３ Ｇ 球菌 金黄色葡萄球菌肺炎链球菌 株数构成比（％ ４９ ４１ ８３．７ ７ １４．３ 液标本均立即送细菌室培养。痰直接涂片光镜检查 每低倍视野鳞状上皮细胞＜１０个，白细胞＞２５个为 合格标本。痰培养阳性者进行药敏试验。药敏实验 采用肉汤稀释法或纸片扩散法，检验标准与操作规 范均按照美国临床和实验室标准协会（ＣＬＳＩ）２０１２ 年版规定进行，以敏感（Ｓ）、中介（Ｉ）、耐药（Ｒ）表示。 １．４治疗方法：在积极治疗原发病基础上，根据经 验先选用第二代或三代头孢菌素类或喹诺酮类广谱 抗生素，待痰培养药敏结果回报后选用敏感抗生素。 加强鼻饲、体位、口腔护理，及时吸痰，吞咽训练，正 确使用呼吸机，加强呼吸机管道的消毒管理，控制血 压、血糖、补液、营养支持等对症治疗。 铜绿假单胞菌 大肠挨希菌 嗜麦芽寡养单胞菌 ４９ １５ １１ ２０．９ ４．７ 表皮葡萄球菌 白色念珠菌 １ ３９ ２．０ ６．４ 真菌 ３６ ９２．３ 副流感嗜血杆菌 其他革兰氏阴性杆菌 ６ １０ ２．６ ４．３ **滑念珠菌 热带念珠菌 ２ １ ５．１ ２．６ ２．２ 药敏试验：肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿 假单胞菌、大肠埃希菌等常见Ｇ一菌，对阿米卡星、亚 胺培南、哌拉西林／他唑巴坦等抗生素较敏感。金黄 色葡萄球菌对万古霉素、拉宁、利奈唑烷全部敏 感，白色念珠菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、５一 氟胞嘧啶全部敏感。主要病原菌对抗生素的敏感 率，见表２。 １．５ 疗效评定标准：治愈，症状消失，肺部体征无异常， 血常规及ｘ线胸片或胸部ＣＴ完全正常；好转，体温正 常，咳嗽、咳痰减轻，肺部可闻及湿哕音，血常规正常，ｘ 线胸片或胸部ＣＴ提示正常或炎性病变明显吸收。 ２结果 ２．１痰培养：标本送检总数为４３２个，痰培养细菌 检出３２１株，检出率为７４．３％。革兰氏阴性（Ｇ一）杆 表２主要病原菌对抗生素的敏感率 注：一表不该菌株未作此抗生素药敏试验 ２．３转归：本组３１０例患者中，好转或治愈２７０例， 占８７．１％；死亡１２例，占３．９％；自动出院２８例， 占８．４％。 ３讨论 药物治疗尤为重要。本文痰培养结果提示急性期脑 卒中相关性肺炎致病菌以Ｇ一菌为主，肺炎克雷伯 菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌 为主要致病菌。这与相关文献报道结果相似 Ｊ。本 文药敏试验结果表明，常见Ｇ一菌敏感性较高的为阿 米卡星、亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦，总体上高于 痰病原学诊断及药敏试验对合理的抗生素选择 非常重要，但痰培养和药敏试验的结果往往需要３— ７ ｄ，在肺部感染发生的初期，尽早开始经验性抗菌 喹诺酮类，如环丙沙星、左氧氟沙星及第三代头孢类 宁夏医学杂志２０１４年４月第３６卷第４期ＮｉｎｇｘｉａＭｅｄ Ｊ，Ａｐｒ．２０１４，Ｖｏｌ ３６，Ｎｏ．４ 抗生素，如头孢他啶、头孢曲松。故针对Ｇ一菌可优 先选择阿米卡星、亚胺培南、哌拉西 他唑巴坦等 治疗。本结果显示Ｇ一菌对第一、二代头孢类抗生素 及氨苄西林基本耐药，对第三代头孢菌素如头孢他 啶、头孢曲松的耐药性也较高。分析其原因可能是 与此类抗生素的临床长期使用或滥用有关。我们大 多数按经验常使用第一、二代、三代头孢菌素控制或 预防感染，而头孢菌素是弱易变诱导剂，在杀死敏感 菌的同时诱导耐药菌大量繁殖而成为优势菌，使抗 菌药物活性降低 Ｊ。本文分离的金色葡萄球菌对 万古霉素、拉宁、利奈唑烷的敏感性达到１００％。 ２０１ １年美国感染病学会建议选用万古霉素或利奈唑 胺治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，疗程７—２１ ｄ【 。因此，临床上一旦病原学检查显示为金黄色葡 萄球菌，可首选万古霉素、拉宁或利奈唑胺治 疗。本研究结果显示真菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立 康唑、５一氟胞嘧啶全部敏感。真菌感染多为同时发 生的混合感染，可能原因有：①老年患者多合并多种 基础病，机体一般状况较差，抵抗力低下易发生真菌 感染。②强力广谱抗菌药物的使用，使真菌感染的 发生率明显升高 ｊ。对于患者有口腔白斑、咯白色 泡沫痰，以及肺炎应用广谱抗生素体温下降后又复 升或体温下降但一般状况恶化者，要警惕双重感染， 可酌情选用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等抗真菌 药物。 抗菌药物延迟治疗（符合医院获得性肺炎诊断 标准但≥２４ ｈ才开始抗菌药物治疗）是病死率增加 的危险因素 Ｊ。早发型无多重耐药菌危险因素 医院获得性肺炎可选择的经验性抗菌药物，有头孢 菌素类、喹诺酮类、ｐ一内酰胺类及ｐ一内酰胺酶抑 制剂复合制剂；早发型有多重耐药菌危险因素医院 获得性肺炎的经验性抗菌药物选择应注意联合用 药，如头孢菌素类、碳青霉烯类、哌拉西林一他唑巴 坦联合喹诺酮类、氨基糖苷类。若怀疑耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌感染时，还需联合万古霉素或利奈 唑胺¨ …。对我院收治３１０例急性脑卒中合并肺 部感染的患者，大多数按经验使用头孢替安、头孢哌 酮＋他唑巴坦、左氧氟沙星等药物治疗，等痰培养结 果回报后根据药敏结果更换敏感抗生素，好转治愈 率占８７．１％。我们认为第三代头孢菌素头孢哌酮＋ 他唑巴坦、喹诺酮类如左氧氟沙星在治疗急性期脑 卒中相关性肺炎作为经验性优先选用药物，有一定 的合理性。经验性抗菌药物治疗４８～７２ ｈ病情改善 患者，根据培养结果予以降阶梯治疗；治疗５—７ ｄ须 再次评估，根据病情调整或停用抗菌药物。治疗４８ ～７２ ｈ病情无改善患者，根据细菌培养结果进行针 对性抗菌药物治疗¨ 。 ［参考文献］ ［１］Ｋａｔｚａｎ ＩＬ，Ｄａｗｓｏｎ ＮＶ，Ｔｈｏｍａｓ ＣＬ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｃｏｓｔ ｏｆ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ａｆｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００７，６８：１９３８—１９４３． ［２］饶明俐．中国脑血管病防治指南［Ｊ］．中风与神经疾病杂志， ２００６，１：４—８． ［３］ 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组．卒中相关性肺炎诊治中 国专家共识［Ｊ］．中华内科杂志，２０１０，４９（１２）：１０７５． ［４］孙理信．卒中相关性肺炎８７例临床分析［Ｊ］．中国实用神经疾 病杂志，２０１１，１４（２１）：５７． ［５］ Ｓｕｉ Ｒ，Ｚｈａｎｇ Ｌ．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｓｔｒｏｋｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌ Ｒｅｓ，２０１１，３３（５）：５０８—５１３． ［６］Ｙｅｈ ＳＪ，Ｈｕａｎｇ 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ＨＡＰ ｗｏｒｋｉｎｇ ｇｒｏｕｐ［Ｊ］． Ａｍ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏｌ，２００８，３６：８３—９２． ［收稿日期］２０１２—１２—１９ ［责任编辑］李洁
