经验交流
ｅｘｃｈａｎｇｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ
浅议提升病案编码水平的对策
文／浙江省义乌市第二人民医院 叶利红
【摘要】国际疾病分类是一门科学性、技术性、规则性、操作性很强的学科。它涉及面很广，主要有预防、临床、解剖、生理、统计、计算机应用等专业。国家规定的医疗统计数据相关疾病分组（ＤＲＧＳ）为标准的预付收费（ＰＰＳ），就是依据病案记录中疾病诊断和手术的编码进行收费及支付工作，这对病案编码员又是一个新的挑战，要求更严谨，分类更明细。
【关键词】病案；编码水平；提升
一、各医院从事病案编码工作人员的现状和问题
目前各医院从事病案工作的编码员大部分无医学知识，没有接受过疾病分类和手术操作分类的培训，对准确编码有一定的困难。另一部分编码员是护士，具有医学知识与临床经验。只有少部分人是病案信息专业毕业，编码人员的编码水平参差不齐。
的实际内涵，加工成ICD编码，查看病历首页、出院记录、手术报告、病理报告单，还有X射线、B超单等。有些诊断医生可能未写全或漏写，如医生会写全肝切除术50.4和肝移植50.5的手术名称；（肝源）从尸体上移植00.93，就得看病程录才获得（少一码）。如医生会写贫血D63.0，看了病理报告，原来是骨髓纤维化（M9960/1）D47.1 D63.0（少二码）。如医生会写全身性皮炎L27.0，看病程录后发现是由于错服大量磺胺类药物。一病三码T37.0 L27.0 X44.，磺胺类药物中毒T37.1是主码，全身性皮炎L27.0是次码，错服（意外中毒一码）X44.9（少二码）。如产科常见疾病疤痕子宫：1.由于以前的手术造成疤痕子宫，本次妊娠经阴道的，应分类O75.7。2.在产程开始前行剖宫产术的疤痕子宫，应分类于O34.2。3.在进入产程后行剖宫产术的疤痕子宫，应分类于O34.2。4.在进入产程后行剖腹产的疤痕子宫，应分类于O65.5。5.以流产为结局的疤痕子宫，分类于O34.2。6.非产科病因住院的疤痕子宫，分类于N85.8。编码人员根据病史、既往史、发病情况、治疗过程给予编码。所以一定要会阅读病历。
（三）医务科要多安排编码人员外出学习和培训的机会，院内多开展生理、解剖、病理、临床、预防一些相关的医学知识培训，增强对医学科学的理解能力，提高整体素质和编码水平，从而提高编码质量。另外，应树立编码人员的责任心，爱岗敬业的精神。编码人员是基层服务者，提供原始的医疗统计数据。
（四）加强学习交流。本省有一病案群，有疑问可以放在一起交流，建立疑难编码本，在工作中不断地交流学习，才能提高编码水平。每两年参加一次本省举办的ICD-10和ICD-9-CM-3的业务学习，不断增加新的知识，巩固老知识。才能在编码的道路上越走越远。一个合格的编码员除了掌握疾病编码的分类原则，还要学会阅读病历，和医护人员做好沟通，还要努力学习全面的医学知识及相关的科学知识，从而保证编码数据的准确性，医疗信息的可靠性。【参考文献】
[1]刘爱民.病案信息学[J].北京:人民卫生出版社,2013(3).[2]卫生部.病历书写基本规范[S].卫医发〔2013〕.10号,2013(10).
[3]卫生部.医疗机构病历管理规定[S].卫医发〔2013〕.31号,2013(11).
二、疾病编码的编码方式
（一）手工查找疾病编码。编码人员先确定疾病名称（主码）的主导词，在ICD-10卷三找到相对应的疾病编码，再核对ICD-10卷一，ICD-9-CM-3查找手术编码，先确定手术方式（主导词），再查找编码，这样工作效率不高。
（二）电脑查找疾病编码，只要输入疾病名称首字拼音，就能找到相对应的疾病名称。编码人员过度依赖计算机内ICD分类字典库，缺乏责任心，只为完成日常工作，不注意核对计算机内ICD分类字典库与诊断和手术操作名称的一致性，导致分类错误。因医生在书写疾病名称时使用命名法，而疾病分类有它的分类原则，并且不核对ICD-10卷一。如主码肾结石N20，次码输尿管结石N20.1，次码肾盂积水N13.3，应编综合编码：肾积水伴输尿管结石N13.2。如胃癌C16，肺癌C34.9，应编复合癌C97，附码是C16，C34.9。如根治性膀胱切除术57.71，需编尿路回转术56.71；剖腹探查术54.11，输卵管妊娠破裂O00.102，主码是输卵管切除伴去除输卵管妊娠66.62，附码是剖腹探查术54.11，剖腹探查术可作为医疗水平评估的一项指标。如胃部分切除术伴空肠移位术43.81，则要编三码；胃部分切除术43.5，胃部分切除术伴空肠移位术43.81，小肠部分切除术用于间置术45.51；计算机也不会提示给你，就少编了二码。
三、提升编码的关键
（一）各项医疗统计数据都来自病案首页（包括DRGS）。病案室对于首页信息不全的病案不予接收，编码人员重点监控主诊断及手术操作情况，协助临床共同做好首页内涵质量提升。医院要加强对病历书写人员的培训力度，定期安排质控人员对各个科室进行病案书写规范及ICD-10和ICM-9CM-3的编码培训。
（二）除了掌握疾病和手术编码原则以外，还要学会阅读病历。编码人员在实际工作中的病案编码，是要对患者病情的诊断信息进行加工，编码时必须阅读病案，了解患者疾病诊断
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２０１８／０２ （上） 总第２８４期
