中国中医急症２０１１年１月第２０卷第１期 ＪＥＴＣＭ．Ｊａｎ．２０１１．Ｖｏ１．２０．Ｎｏ．１ ・ ２５ ・ ・临床研究・ 生脉散加味治疗慢性充血 心衰（气阴两虚证） 临床研究 李越华 闫国良△ 卜建红 杨兴才 上海市中医医院（上海２０００７１） 中图分类号：Ｒ５４１．６ １ 文献标志码：Ｂ・文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１ １）０１—００２５—０３ 【摘要】 目的观察以生脉散加味对慢性充血性心衰患者临床疗效、血流动力学指标、６ｍｉｎ步行距离及超敏 Ｃ反应蛋白的影响。方法选择２００５年５月一２００８年８月在上海市中医医院内科病房慢性心衰患者８４例， 按随机数字表法随机分为治疗组与对照组，对照组予以单纯西医治疗，治疗组在对照组基础上加用生脉散 加味的益气养阴活血中药。观察两组临床疗效、血流动力学指标、６ｍｉｎ步行距离及超敏Ｃ反应蛋白治疗前 后变化。结果治疗组总有效率高于对照组，治疗组在血流动力学指标、超敏Ｃ反应蛋白及６ｒａｉｎ步行距离方 面均较对照组改善明显。结论生脉散加味益气养阴活血中药结合西药治疗慢性心力衰竭能改善患者心功 能，提高运动耐量，降低炎症反应。 【关键词】 慢性充血性心衰气阴两虚证生脉散加味 慢性充血性心力衰竭，为老年人常见病、多发病， 是因多种原因造成心脏原发损害．以心脏功能异常、运 龄、病程、病因及心力衰竭程度方面差异均无统计学意 义（Ｐ＞０．０５）．具有可比性。 动耐力下降及神经内分泌激活为特征的临床综合征。 笔者采用生脉散加味的益气养阴活血中药结合西药治 疗慢性心衰（气阴两虚证）患者４２例，并与单纯西药治 疗本病４２例进行对比观察，结果显示治疗组在临床症 状、血流动力学、运动耐量、超敏Ｃ反应蛋白（ｈｓ—ＣＲＰ） 方面优于对照组。现报告如下。 ｌ资料与方法 １－３治疗方法两组所有患者均接受抗心力衰竭治 疗的常规治疗（利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、Ｂ 受体阻滞剂、洋地黄）。治疗组在此基础上加用以生脉 散为主的益气养阴活血中药：人参１２ｇ，黄芪３０ｇ，丹参 １５ｇ，麦冬１０ｇ，五味子６ｇ，红花６ｇ，川芎９ｇ。每日１剂， 水煎取汁１５０ｍＬ，分２次温服。两组均连续治疗８周。 １．４观察项目 两组均于治疗前和治疗后对下列指 标进行测定，（１）血流动力学：应用超声心动图测定左 １．１ 病例选择选取《上海市中医病证诊疗常规》 中 “充血性心力衰竭”的辨证分型属气阴两虚者，均符合 中华医学会心血管病学分会关于慢性充血性心衰的诊 断标准 ；心功能分级按美国纽约心脏病协会（ＮＹＨＡ） 室射血分数（ＥＦ）、每搏输出量（ｓｖ）、心输出量（ＣＯ）及 心指数（ＣＩ）。（２）运动耐量试验：６ｍｉｎ步行距离评定。 （３）超敏Ｃ反应蛋白（ｈｓ—ＣＲＰ）测定：治疗前后晨８：００ １９７４年制定的标准。除外急性心肌梗死、急性肺水肿、 甲亢性心脏病及肝肾衰竭引起的心力衰竭。 ‘ １．２ 临床资料选择２００５年５月一２００８年８月上海 肘静脉采血，离心、分离后取抗凝血清一２０％保存待测， ｈｓ—ＣＲＰ用酶联免疫吸附法。试剂盒购自南京建成生物 制品有限公司，试验均按照试剂盒说明书进行。（４）记 录患者不良反应，观察肝、肾功能，电解质，血糖，血脂 的变化。 市中医医院内科病房患者８４例，随机分为两组。治疗 组４２例，男性２５例，女性ｌ７例；平均年龄（７１．５± ５．０２）岁；病程５个月至１４年；原发病冠心病２ｌ例，高 １．５ 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则》口 制定。显效：治疗后症状明显减轻，心功能提高２级，呼 心病１３例，肺心病７例，心肌病ｌ例；心功能Ⅱ级１３ 例，Ⅲ级１７例。对照组４２例，男性２３例，女性１９例； 平均年龄（７０．５２＿＋４．２６）岁；病程６个月至１３年；原发 病冠心病２２例，高心病１２例，肺心病６例，心肌病２ 例；心功能Ⅱ级１３例，Ⅲ级１７例。两组病例在性别、年 △通信作者 吸困难下降２级或以上，恢复到本次发作前水平。有 效：各项症状部分减轻，心功能提高１级，呼吸困难下 降１级。无效：症状体征无改善或加重，心功能无明显 变化或改善。 １．６统计学处理’计量资料以（ ±ｓ）表示，采用ｔ检验 及ｘｚ检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 中国中医急症２０１１年１月第２０卷第１期 ＪＥＴＣＭ．Ｊａｎ．２０１１，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．１ ２结 果 升高水平与急性心肌梗死的发生、心源性猝死及急性 见表ｌ。结果示治疗组总有 心肌梗死后心房颤动的发生有很强的相关性［６－７］，ｈｓ＿ ＲＰ ２．１ 两组临床疗效比较效率高于对照组（Ｐ＜０．０５）。 表１ 两组临床疗效比较（ｎ） 与ＣＲＰ相比．其灵敏度更高，能更好地预测心血管事件 的危险度［８］．在心脏病患者中检测ｈｓ—ＣＲＰ可预测复发 性冠状动脉事件的发生，心脏病急性期的预后也与 ｈｓ—ＣＲＰ水平紧密相关。ｈｓ—ＣＲＰ随着ＣＨＦ的严重程度 呈显著增加．是ＣＨＦ预后的预测因子，测定ｈｓ— ＣＲＰ可对ＣＨＦ患者危险分层和治疗提供额外的预后 与对照组比较，ＡＰ＜０．０５。 ２．２两组治疗前后血流动力学指标比较见表２。结 信息。 ６ｍｉｎ步行试验是一种次极量运动试验［９ ３，其运动 量与日常生活活动相似，被认为是一种简单、无创、价 廉、安全，容易被患者接受且能很好反映患者日常活动 的临床检测实验，可应用于老年慢性心衰运动耐量的 评估。而美国纽约心功能分级（ＮＹＨＡ）受医生判断的 个人经验等因素影响，分级存在很大的主观性。在左室 收缩功能相似情况下，患者对生活能力的描述存在很 大的差别。６ｒａｉｎ步行试验的客观性和可重复性均优于 ＮＹＨＡ分级 。 果示治疗组各指标改善优于对照组（Ｐ＜０．０５）。 表２两组治疗前后血流动力学指标比较（ －４－Ｓ） 项目 望 ：竺 治疗前 治疗后 一与本组治疗前比较，｛Ｐ＜０．０５；与对照组治疗后比较，ＡＰ＜０．０５。下同。 慢性充血性心衰是一个随着时间不断进展、恶化 的过程。而目前治疗的目的主要是延缓、遏止其进展。 西医通过对其机制的研究提出规范化治疗，即根据心 衰分级选择ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、Ｂ受体阻滞剂和螺内酯等综 合治疗。而临床应用上并不尽人意，因某些药物的副作 ２．３ 两组治疗前后６ｍｉｎ步行距离及ｈｓ—ＣＲＰ比较 见表３。结果示治疗组改善优于对照组（Ｐ＜０．０５）。 表３ 两组治疗前后６ｍｉｎ步行距离及ｈｓ—ＣＲＰ比较（ ４－Ｓ） 项目 治疗组（ｎ＝４２） — 对照组（ｒｔ＝４２） — 用而了其应用。因此，寻求更好综合治疗的方法是 中西医结合的发展趋势，而中医中药以其独特的理论 具有一定的优势。 ｈｓ－ＣＲＰ（ｍｇ／Ｌ） ８．１２￣２．４２ ５．４２￣１．１０ ７．７２￣３．９２ ５．８３￣２．５４‘ ６ｒａｉｎ步行距离（ｍ）２４９．００￣７８．Ｏ０ ３２６．００￣７６．Ｏ０ ２５２．００￣８５．Ｏ０ ２８９．００￣８８．Ｏ０ 慢性充血性心衰属于中医学“胸痹”、“喘证”、 “怔忡”、“心悸”等范畴。笔者通过临床观察，认为本 病主要病机为气阴不足，血瘀水停。心气虚损日久， 阴津化生受累而成气阴两虚，气虚则运血乏力，阴虚 ２．４ 不良反应 两组治疗期间均未发生不良反应；治 疗前后肝。肾功能、电解质、血糖、血脂无显著差异。 ３讨论 则血涩，最终成瘀、水内停之症。临床治疗上以益气 养阴活血为法，予以生脉散加昧。研究表明，具有益 慢性充血性心力衰竭是各种心血管疾病发展的终 末阶段．神经体液等因素的激活和心室重构是其发生 发展的基本机制。心力衰竭时肾素一血管紧张素一醛固 酮系统激活及儿茶酚胺升高，也有炎症激活，细胞因子 气养阴作用的生脉注射液在较短时间（１０ｒａｉｎ）或较 长时间内（３６ｈ）均可改善心功能、缓解临床症状，这 与生脉注射液增加心排血量、降低前后负荷、降低心 率、增加心脏做功但不增加心肌耗氧量等有关ｎ 。 黄芪的有效成份黄芪皂苷能够保护线粒体结构及功 升高，如肿瘤坏死因子、白细胞介素６（ＩＬ一６）、Ｃ反应 蛋白（ＣＲＰ），其共同参与了心力衰竭的发生发展。ＣＲＰ 主要在ＩＬ一６介导下由肝细胞产生，半衰期为１５ｈ，正 常人体内质量浓度很低，一般不超过１０ｍｇ／Ｌ，常规方 法检测不到，但在组织损伤、急性细菌感染后６—８ｈ 能．能作用于Ｎａ 一Ｋ 一ＡＴＰ酶．间接抑制Ｎａ 一Ｃａ 交 换．从而使细胞内ｃａ ＋增高，增强心肌收缩力［１ ２ｌ。丹 参可以抑制炎性介质的释放。可以抑制血小板聚集，改 善微循环［１ 。川芎可以降低血黏度，改善血液流变性、 促进心肌细胞钙离子内流而具有正性肌力作用，不 ＣＲＰ水平开始升高，２４～４８ｈ达到高峰．比正常值高几 百倍甚至上千倍。炎症治愈后水平迅速下降，１周后可 恢复正常。ＣＲＰ在病毒感染时不会升高．且不受个体 差异、身体状况和药物治疗的影响，作为一种炎症标志 物，ＣＲＰ介导的补体激活在人类早期动脉硬化中具有 仅能够活血化瘀，而且具有明显抗炎症反应作用＿１引。 麦冬具有抗心肌缺血和免疫调节作用¨引。五味子有增 强心血管功能、抗氧自由基及免疫增强作用ｎ 。红花 黄色素是中药红花的主要有效成分之一，具有改善心 （下转第４４页） 重要作用，这一点已研究证实 ］。研究证明，ＣＲＰ作为 机体非特异炎性反应的指标在临床中已广泛应用，其 ・４４・ 中国中医急症２０１１年１月第２Ｏ卷第１期 ＪＥＴＣＭ．Ｊａｎ．２０１ｌ，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．１ 能衰竭．出现高热、昏迷、休克等严重危机生命的症状。 香兴奋中枢神经系统的作用起协同功能。本观察表明， 该药具有明显良好促使意识恢复和降温作用，疗效肯 重症中暑死亡率甚高，且死亡率与高热持续时间成正 ｔ：Ｉ￣Ｅ引。降温速度的快慢是决定患者预后的主要因素，故 在抢救中暑患者时应争分夺秒，尽快切断高热引起的 定，无不良反应，值得临床使用。 参 考 文 献 恶性循环，尽早降低中心体温，降低基础代谢。本研究 入选病例组均出现高热和不同程度的意识障碍。笔者 『１］ Ｇｌａｚｅｒ Ｊ Ｌ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅａｔｓｔｒｏｋｅ ａｎｄ ｈｅａｔ ｅｘｈａｕｓｔｉｏｎ［Ｊ］． Ａｍ Ｆａｒｏ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ，２００５，７１（１１）：２１３３—２１４０． 在常规脱水、利尿、降颅压物理降温等对症治疗的基础 上加用复方麝香注射液，结果使高热得以有效及时清 退，脑代谢率减低，耗氧量减少，增加了脑组织对缺氧 ［２］ 叶任高．内科学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生出版社，２００４： ９９２－９９５． 『３］季蕴辛，马钧，张翔宇．影响重症中暑患者预后因素及其死 亡原因分析［Ｊ］．中国危重病急救医学，１９９９，１１（５）：２８３— ２８４． 的耐受力，有利于减轻脑水肿和恢复脑细胞功能，从而 减轻意识障碍程度．促使患者苏醒。复方麝香注射液主 ［４］ 国家药典委员会．中华人民共和国药典（一部）［Ｍ］．北 京：人民卫生出版社，２００５：４６０． 要成分为麝香、郁金、冰片、石菖蒲、藿香等，具有清热 解毒、镇定开窍的作用Ｈ］。现代研究证明麝香之有效成 『５］ 中国医学科学院研究所．中草药现代研究［Ｍ］北京：北京 医科大学．中国协和医科大合出版社，２００５：３０６． 分麝香酮、郁金之茨烯和姜黄烯均有清除自由基的作 用。药理研究发现麝香小剂量对中枢神经系统有兴奋 作用，并能使心脏收缩力增强ＥＳｌ。冰片、郁金亦能对麝 （收稿日期２０１０—０８一Ｏ７） ｆ上接第２６页１ 肌供血、抑制血管平滑肌细胞增殖，抑制免疫等多种作 ｊ 急救医学杂志，２ｏ０２，１４（１０）：６３７—６３８． ７１沈彬，吴宗贵．不稳定型心绞痛患者超敏Ｃ反应蛋白的测 用［１７］。 本研究发现．生脉散加味综合治疗慢性充血性心 定及Ｉ临床意义［Ｊ］．上海医学，２００４，２７（４）：２３４—２３６． 『８］ 罗晓颖．人院时Ｃ反应蛋白与首次急性心肌梗死后新发 心房颤动的相关性［Ｊ］．上海医学，２００９，３２（８）：６９０—６９３． 衰不仅能改善心衰患者心脏血流动力学指标、提高运 动耐量，而且还能降低ｈｓ—ＣＲＰ水平，提示生脉散加味 治疗慢性心衰可更好地控制患者的炎症反应，减轻促 炎因子对心肌的毒性作用，从而延缓慢性充血性心衰 的进展．改善患者的远期预后。 参考 文 献 ［９］Ｃｏｏｐｅｒ ＫＨ．Ａ ｍｅａｎ ｏｆ ａｓｓｅｓｓｉｎｇ ｍａｘｉｍａｌ ｏｘｙｇｅｎ ｉｎｔａｋｅ［Ｊ］． ＪＡＭＡ，１９６８，２０３（１）：１３５—１３８． ［１０］张萍．６ｒａｉｎ步行试验［Ｊ］．临床心电学杂志，２００７，１６（３）： ２３６—２３７． ｆ¨１陈威，沈洪．生脉注射液对心衰犬心脏功能影响作用的研 究［Ｊ］．中国急救医学，２００２，２２（２）：８１—８３． 『１２］景桂霞，ｔｄ，燕．黄芪预处理对缺血一再灌注心肌线粒体的 ［１］上海市卫生局．上海市中医病证诊疗常规［Ｓ］．２００３：１０１— １０３． ［２］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委 员会．慢性收缩性心力衰竭治疗建议［Ｊ］．中华心血管病 杂志２ｏ０２，３０（１）：７－２３． 保护作用［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００９，２５（１）：６１—６３． 『１３］王浴生，邓文龙，薛春生．中国药理与应用［Ｍ］．北京：人民 卫生出版社．１９９８：１１４６． 『１４］吴国平．丹参川芎嗪注射液对急性冠脉综合征患者血清超 ［３］ 中华人民共和国卫生部．中药新药ｌ临床研究指导原则（第 １辑）［Ｓ］．１９９３：５７—６３． ［４］Ｔｏｒｚｅｗｓｋｉ Ｊ，Ｔｏｒｚｅｗｓｋｉ Ｍ，Ｂｏｗｙｅｒ ＤＥ，ｅｔ ａ１．Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏ— ｔｅｉｎ ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ ｃｏｌｏｃａｌｓｉｚｃｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｔｅｍｉｎａｌ ｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔ 敏Ｃ反应蛋白及心功能的影响［Ｊ］．海南医学院学报， ２００９，１５（８）：８５８—８６０． ［１５］阳美平，吴皓．麦冬皂苷和多糖类成分的研究进展［Ｊ］．中 华中医药学刊，２ｏ０８，２６（１Ｏ）：２１６９—２１７１． ｃｏｍｐｌｅｘ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｉｍａ ｏｆ ｅａＡｙ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｅ ｌｅｓｉｏｎｓ ｏｆ ｈｕｍａｎ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａ￣ｅｆｉｅｓ［Ｊ］．ＡｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒＴｈｒｏｍｂ Ｖａｓｅ Ｂｉｏｌ，１９９８，１８ （１１）：１３８６． ［１６］王文燕，陈建光．五味子的药理作用及开发研究［Ｊ］．北华 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