内科入院记录(二)

姓名 科别 病区 床号 住院号 家族史：_____________________________________________________________ _____________________________________________________________

体格检查

生命征体：T： ℃； P： 次/分； BP： mmHg(kPa) 一般情况：发育：正常 不良 超长 营养：良好 中等 不良 恶病质

面容：无病容 急性病容 慢性病容

神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 谵妄 配合检查：合作 不合作

其他_______________________________________________________

皮肤黏膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 色素减退

皮疹：无 有______________________________________________________ 皮下出血：无 有___________________________________________________ 毛发分布：正常 异常______________________________________________ 皮肤温度：正常 冷 干 湿 皮肤弹性：正常 减退

水肿：无 有______________________________________________________ 肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有__________________________________ 其他_______________________________________________________

淋巴结：浅表淋巴结肿大：无 有__________________________________________ 头 部：头颅大小：正常 大 小 畸形：无 有___________________________

其他________________________________________________________

眼：眼睑：正常 水肿 下垂 结膜：正常 充血 水肿 出血

巩膜黄染：无 有 角膜：正常 混浊（左 右） 溃疡（左 右）

瞳孔：等圆等大 不等 左____mm 右____mm

瞳孔对光反射：正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）

其他_______________________________________________________________ 耳：耳廓：正常 异常___________________________________________________

外耳道异常分泌物：无 有（左 右 性质____________________________） 乳突压痛：无 有（左 右） 听力障碍：无 有（左 右）

其他_______________________________________________________________ 鼻：鼻翼扇动：无 有 异常分泌物：无 有_____________________________

鼻窦压痛： 无 有（左 右） 听力障碍：无 有（左 右）

其他______________________________________________________________ 口腔：唇：正常 异常______________ 粘膜：正常 异常___________________

舌：正常 异常_______________ 齿：正常 异常_____________________ 扁桃体：正常 异常___________ 咽：正常 异常_____________________ 其他_____________________________________________________________