・８０・ 护理实践与研究２０１４年第１ １卷第９期 全胸腔镜支气管成形术手术配合 羌摘燕孟爱凤 要 目的：探讨全胸腔镜支气管成形术的手术配合方法。方法：回顾性分析２００８年７月～２０１３年１１月我院９例患者施行全胸腔镜下支气 管成形术的手术及护理配合过程。结果：９例患者手术在医护的共同努力及配合下均顺利完成，未发生术中严重并发症、中转开胸情况。手术时 间平均（２．５３±１．９２）ｈ，出血量平均（１１０±８０）ｍｌ，术后平均住院（１１．３１±１．４２）ｄ。结论：胸腔镜支气管成形术要求更高的胸外科技术及腔镜操 作技术，手术护理配合也愈显重要，掌握全胸腔镜支气管成形术的步骤、方法及配合，是保证护理质量、手术顺利完成的关键。 关键词 胸腔镜；支气管成形；手术配合ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９６７６．２０１４．０９．０４５ Ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｅ ｓｌｅｅｖｅ Ｉｏｂｅｃｔｏｍｙ ＱＩＡＮＧ Ｙａｎ，ＭＥＮＧ Ａｉ—ｆｅｎｇ（Ｊｉａｎｇｘｉ Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ Ｔｕｍｏｕｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｊｉｎｇ ２１０００９） Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ａｎｄ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｂｒｏｎｃｈｉａｌ ｐｌａｓｔｙ．．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｗｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ９ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ（ＮＳＣＬＣ）ｔｈａｔ ｈａｓ ａｃｃｅｐｔｅｄ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｂｒｏｎｃｈｉｌａ ｐｌａｓｔｙｆｒｏｍ Ｊｕｌｙ ２００８ ｔｏ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０１３，ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆｔｈｉｓ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｌｌ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｉｎ ｃｌｏｓｅ ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｓｕｒｇｅｏｎｓ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｅｖｅｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ．Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ａｎｄ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ｗｅｒｅ（２．５３±１．９２）ｈｏｕｒｓ ａｎｄ（１１０±８０）ｍｌ，ａｎｄ ｔｈｅ ｍｅａｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ ｗａｓ（１１．３１±１．４２）ｄａｙｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｈｏｒａｃｏ— ｓｃｏｐｉｃ ｓｌｅｅｖｅ ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ ｄｅｍａｎｄｓ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ．Ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ ｂｅｃｏｍｅｓ ｍｏｒｅ ａｎｄ ｍｏｒｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ．Ｇｒａｓｐｉｎｇ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ａｎｄ ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｉｓ ｔｈｅ ｋｅｙ ｔｏ ｇｕａｒａｎｔｅｅ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｅ；Ｂｒｏｎｅｈｏｐｌａｓｔｙ；Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ 胸腔镜手术是９０年代初胸外科领域发展起来的一门微 创外科技术，以其手术创伤小、应激反应小、胸腔生理破坏少、 术后疼痛轻、恢复快等优点，已广泛应用于临床…。近年来， 随着胸腔镜外科医师的技术水平提高和胸腔镜器械的不断改 良，部分经验丰富的胸腔镜外科医师开始挑战全胸腔镜支气 管、肺血管成形术等高难度手术，用于治疗更加复杂的中心型 肺癌 。２００８年７月～２０１３年１１月我院为９例患者施行全 颅ＭＲＩ，全身骨扫描及其他常规检查。支气管肿瘤１例，中心 型肿瘤８例（其中右上肺肿瘤４例，左上肺肿瘤２例，右下肺 肿瘤１例，左下肺肿瘤１例，肿瘤最大５ ｍｍ ｘ ５ ｍｍ×５ ｍｍ。 术前肿瘤分期Ｔ２Ｎ０Ｍ０、Ｔ３Ｎ０Ｍ０各２例，Ｔ２Ｎ，Ｍ０ ３例，Ｔ２Ｎ Ｍｏ １例）。左主支气管肿瘤ｌ例，肿瘤大小１５ ｍｍ×１５ ｍｍ ｘ １０ ｍｍ。 ２手术方法 ２．１切口选择入路均采用王氏手法 ，１．２ ｃａ镜孔选择 胸腔镜下支气管成形手术，取得满意效果。现将手术配合方 法报道如下。 １一般资料 腋中线第７肋间，１．２ ａｍ操作孔在肩胛下角线第７肋问， ３—４ ｅｍ主操作孔在腋前线与锁骨中线间第４肋间。 ２．２手术步骤 以电钩分离松解右下肺韧带，解剖纵隔胸 膜，游离右上肺静脉后切割缝合器闭合，切割分离未发育的叶 间裂，暴露右肺动脉干，以切割缝合器依次闭合右上肺动脉各 分支，游离右上叶支气管后切开，见肿瘤向右主支气管腔内侵 犯，行右上肺袖状切除，常规清扫２，３，４，７，９，１０，１１，１２组淋 巴结。病理示：腺癌，切缘（一）。冲洗，观察吻合口有无漏 气，留置２８ Ｆ和２４ Ｆ胸腔引流管，关胸。 本组患者９例，其中男６例，女３例。年龄４８～７３岁，平 均（６３．３３±７．１４）岁。全胸腔镜肺叶切除支气管楔形切除术 ５例，支气管袖状切除３例（其中１例３Ｄ腔镜下右上叶支气 管袖状切除），左主支气管袖状切除＋次级隆凸成形术１例。 术前均行纤维支气管镜检查，胸部及上腹部增强ＣＴ扫描，头 作者单位：２１０００９南京市江苏省肿瘤医院手术室 羌燕：女，本科，主管护师 通讯作者：孟爱凤，主任护师，护理部主任 患者发生寒战时往往表现为不能自主的肌肉收缩抽动， 往往引起不适感，有些甚至比手术后疼痛更难受。表２显示， 试验组与对照组相比满意度也大大提高了。充气式加温系统 杂志，２０１３，２３（２）：４７８—４８０． ［３］蒋巧芬，刘玲，章冰玉，等．曲马朵预防急性阑尾炎手术患者 围术期寒战的效果观察［Ｊ］．实用疼痛学杂志，２０１０，６（４）： ２６０—２６２． 降低了妇科腹腔镜手术术后患者寒战的发生率，提高了患者 满意度，因此值得在麻醉后恢复室广泛推广应用。 参考文献 ［４］ 王会文，侯春梅，张雪梅，等．曲马多预防神经外科瑞芬太尼麻 醉术后痛觉过敏的临床研究［Ｊ］．中华ｌ 床医师杂志（电子版）， ２０１１，５（１９）：５６６６—５６６９． ［１］ 尹素青．术毕使用曲马多对全身麻醉后寒战的预防［Ｊ］．中国现 代医学杂志，２０１１，２１（１９）：２２９１—２２９２． （收稿日期：２０１３—１２—１９） （本文编辑冯晓倩） ［２］ 陈桂珍．围手术期意外低体温的研究进展［Ｊ］．中华医院感染学 护理实践与研究２０１ ４年第１ １卷第９期 ２．３ 支气管成形 上提切断的右侧中间段支气管，与右主支 气管断端各缝１针牵引，以３—０ ｐｒｏｌｅｎｅ线从保留肺的支气管 环部与膜部交界处先缝１针打结减轻张力，然后连续缝合，均 采用弯针直缝与传统的缝合方法相结合，此方法能完成各种 角度缝合，很好地解决了胸腔镜支气管成形手术中的“缝合 死角”难题 ，最后以邻近的下叶肺组织或周围带血供的胸 膜组织覆盖吻合口。 ３手术配合 ・８１・ 士详细交接术中情况、皮肤情况等，整理手术间。 ３．２．２器械护士配合 ３．２．２．１手术配合器械护士应提前３０ ｍｉｎ洗手，准备好 胸腔镜器械，整理器械台，并与巡回护士共同清点器械、敷料 的数量及完整性。常规消毒铺巾后，连接各仪器导线，妥善固 定于洞单。术中及时准确提供手术器械，正确安装内镜切割 缝合器，使用前石蜡油润滑缝合器前端，方便操作。为保证清 晰，镜头随时碘伏擦拭。 ３．２．２．２术中无菌无瘤技术胸腔切口使用保护套，术中切 ３．１术前准备 ３．１．１患者准备手术前１ ｄ访视患者，做术前宣教，了解 断气管后，用碘伏棉球消毒残端。取出肿瘤标本时器械护士 患者病情，做好心理护理，并介绍腔镜手术的优势和术前准备 要点，稳定患者情绪，消除患者恐惧心理，让患者有充足的信 心接受手术，主动配合 。术日热情接待患者，三方核查无 误后，建立静脉通道。协助麻醉师做动脉穿刺，以便术中监测 有创血压。术前导尿，导尿宜在麻醉诱导期，这样既不易损伤 尿道，又不易造成患者术后因尿管刺激而致的烦躁。备好吸 引器及纤维支气管镜，协助麻醉医师行双腔气管插管。 ３．１．２物品准备术前１ ｄ认真检查手术用物是否准备充 分、齐全，仪器设备是否性能良好，以免术中出现故障而影响 使用。仪器包括胸腔镜显示器、摄像机、冷光源、高频电刀。 手术器械：普通开胸器械包，胸腔镜器械包，镜头，根据手术所 需备内镜切割缝合器、各类钉匣，１０ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ，切口保护套。 另备：腔镜下止血钳，中转开胸器械，各类止血材料，３—０ ｐｒｏ— ｌｅｎｅ、４—０ ｐｒｏｌｅｎｅ缝线若干等。镜头及精密贵重器械采用低 温灭菌，普通器械采用高温高压灭菌。 ３．２术中配合 ３．２．１巡回护士配合 ３．２．１．１ 体位管理此手术为患者在全麻下双腔气管插管 后取９０。侧卧位，健侧腋下５～１０ ｅｍ垫胸垫，防止臂丛神经损 伤。双上肢自然收拢于头侧，双下肢之间置放鞍马软垫，上腿 自然屈曲于鞍马垫上，下腿伸直，身体两侧予沙袋固定，防止 侧翻，髋部宽约束带固定。手术中根据需求，对手术床进行相 应的倾斜度操作，以利于病变部位的暴露与处理。密切注意 患者身体各部位不与手术床金属部件接触，防止电灼伤，注意 保护髋部、踝部等骨隆突处皮肤，确保手术安全进行，同时注 意术中患者保暖。 ３．２．１．２仪器使用胸腔镜手术仪器较多且比较贵重，尤其 ３Ｄ主机及镜头，要实行专人专管。术中仪器注意合理放置， 整理好各种连接线，避免屈曲打折。腔镜系统置于患者头端， 使手术医师和助手均能获得最佳术野。３Ｄ显示器尽量放置 稍远位置，减少术者视觉疲劳，３Ｄ眼镜保持清洁。高频电刀、 超声刀主机置于患者右侧。两套吸引装置均置于患者右侧， 利于吸痰、手术医师操作。 ３．２．１．３术中监测协助麻醉医师做好生命体征的监测，观 察尿量、出血量及电极板的粘贴状态、体位的安全有效性等。 由于手术复杂，随时有中转可能，巡回护士不得随意离开术 间，严密观察手术情况，做好中转准备。 ３．２．１．４终末处理与器械护士共同认真清点术中物品，记 录并签全名，做好各引流管标识，及时与洗手护士配合收回贵 重器械并妥善放置；与麻醉师共同护送患者回ＩＣＵ；与ＩＣＵ护 备好无菌标本袋，防止肿瘤种植转移和切口感染。标本取出 后术者更换手套，使用灭菌注射用水冲洗。 ４结果 全组患者手术过程均顺利，未发生术中严重并发症和中转 开胸情况。平均手术时间（２．５３±１．９２）ｈ。手术出血量平均 （１１０±８０）ｍｌ，术后平均住院（１１．３１±１．４２）ｄ。术后随访２～ ３６个月，均恢复满意，未发生支气管胸膜瘘等严重并发症。 ５讨论 胸腔镜下肺叶切除手术的优势与安全性已经得到了公 认，随着经验的积累、成熟，以及胸腔镜系统、手术器械的发 展，胸腔镜肺叶袖状切除手术也在逐步探索开展。由于三维 操作反映在视屏上为二维视角，使得内镜下支气管成形异常 困难，我院引进的３Ｄ电视腔镜系统很好地解决了这个问题。 同时，采用弯针直缝与传统的缝合方法相结合使气管成形简 单化。针对胸腔镜支气管成形手术的特点，护理上应注意： （１）物品准备充分齐全，护理人员应有丰富的胸外科及胸腔 镜手术配合经验。（２）手术仪器贵重，尤其３Ｄ电视腔镜系 统，应专人专管，合理使用，妥善放置。（３）３Ｄ镜头需高温高 压消毒，应置于特制器械盒，专人运送，防止与大批器械碰撞 引起损伤。（４）手术切口小，所用止血敷料为腔镜手术专用 的纱布及纱条，体积较小，应注意检查与清点，防止遗留在体 腔内。（５）手术复杂，随时有中转可能，巡回护士必须坚守岗 位，做好各种应急准备。（６）术中严格执行无菌无瘤技术。 参考文献 ［１］朱鑫玲，孙香美．电视胸腔镜肺癌根治术中转开胸的手术配 合［Ｊ］．中国肿瘤外科杂志，２０１２，４（２）：１２６—１２８． ［２］ Ｋａｍｉｙｏｓｈｉｈａｒａ Ｍ，Ｎａｇａｓｈｉｍａ Ｔ，Ｉｇａｉ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｈｏ— ｒａｃｉｃ ｌｏｂｅｅｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｂｒｏｎｃｈｏｐｌａｓｔｙ ｆｏｒ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ，ｗｉｔｈ ｓｐｅｃｉａｌ ｒｅｆ－ ｅｒｅｎｃｅ ｔｏ ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒａｃｔ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｅ Ｔｈｏｒａｅ Ｓｕｒｇ，２０１ １， １２（４）：５３４—５３８． ［３］李运，王俊，隋锡朝，等．全胸腔镜肺叶切除手术操作流程 及技巧的优化：北京大学人民医院经验［Ｊ］．中华胸心血管外科 杂志，２０１０，２６（５）：３００—３０６． ［４］ 尹荣，许林，邱宁雷，等．肺癌主支气管癌的全胸腔镜支气 管成形术［Ｊ］．中华胸心血管外科杂志，２０１３，２９（２）：７８—８１． ［５］原英姿，张冬梅．腹腔镜下子宫颈癌根治术的手术配合［Ｊ］．中 国实用护理杂志，２０１０，２６（１０）：４９—５０． （收稿日期：２０１４—０２—０８） （本文编辑崔兰英）
