损失清单
险种名称： 投保人： 被保险人：
赔案编号：
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保户索赔情况（以下由被保险人或受益人填写） 索赔项目 合计 索赔金额 备 注 核损情况（以下由保险人填写） 索赔项目 合计 索赔金额 备 注 被保险人（或受益人）（签章）： 年 月 日
复核： 制单： 中国人民财产保险股份有限公司 公司 （签章） 年 月 日 E-2012-200406
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