DLT5111-2012年水电水利工程施工监理规范表格

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程 名称及编码 分项工程 名称及编码 分部工程 名称及编码 施工时段 联合检验 部位/高程 联合检验 过程记录 联合检验 结论意见 承建单位 保留意见 联合检验单位 业主单位 监理机构 设计单位 承建单位 参检人 签 名 日期 注：本表一式四份报送监理机构，施工质量中间检查合格签证后返回承建单位两份，作相应单元工程中间支付签证

和质量评定资料备查。

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承建单位施工测量成果报审单

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程 分部工程 名称及编码 名称及编码 分项工程 名称及编码 工程部位 （桩号/高程） 施工测量 目的 单元工程 名称及编码 □ 施工控制网测量 □ 放样测量 □隧洞贯通测量 □ 施工地形测量 □ 施工质量检验测量 □ 工程项目阶段验收测量 □竣工验收测量 施工测量 内容 测量时段 1. 2. 3. 4. 5. 年 月 日 至 年 月 日 测量工程师 承建单位申报记录 报送 附件 目录 上述施工测量成果经验收合格，特此申报审批。 承建单位： 申报人： 日 期： 年 月 日 审查意见： 监理机构审查记录 □ 报送成果符合要求 □ 按审查意见修正后执行 □ 按审查意见修正后重新报送 □ 监理机构： 审查人： 日 期： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，审签后报送业主一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定

资料备查。

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土石方明挖工程重要部位爆破孔检查表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 分项（单元）工程名称及编码 计划作业时段 岩体地址特性 监理机构检查记录 孔间距 单孔 药量 检查 项目 编号 分部工程名称 及编码 检查部位 作业方式 承建单位自检记录 检查 项目 编号 孔深 孔向 孔斜 孔径 孔深 孔向 孔斜 孔径 孔间距 单孔 药量 检查 结果 承建单位申报记录 共检查 孔，其中合格孔 个，共检查 孔，其中合格孔 个，合格率合格率为 % 为 % 检查合格，申请爆破作业。 承建单位： 检查人： 日 期： 年 月 日 监理机构认证记录 □ 检查合格，同意爆破作业 □ 检查不合格，返工后重新申报 □ 监理机构： 检查人： 日 期： 年 月 日 注：本表一式四份报送现场监理，检查认证后返回承建单位两份，作为重要部位爆破作业和施工质量检查依据。

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岩石地基开挖竣工面施工质量检验合格证

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程 分部工程 名称及编码 名称及编码 分项工程名称及编码 保护层 开挖方法 项目 保护层开挖 开挖竣工面 地基层断面及裂隙 3 多组裂隙切割的不稳定岩体 孔、洞（井）或洞穴 软弱夹层 夹泥裂隙（断层） 项目 检测 项目 单元工程名称及编码 设计建基面 高程 质量标准 质量情况 承建单位 自检 监理机构 认证 1 2 浅孔、密孔、少药量、火药爆破 稳定，无松动岩块，不陡于设计边坡 按规定部位挖槽，其深度为宽度的1~1.5倍，规模大时按设计要求处理 按设计要求处理 按设计要求处理 厚度大于5cm者，挖至新鲜岩石或设计规定的深度 挖至1~1.5倍断层宽度，并清除夹泥或按设计规定处理 设计标准 允许偏差（cm） 欠挖 监理机构认证记录 超挖 主要 检查 项目 4 1 其他检查项目 2 3 实测点数 总点数 合格点 合格率 基坑（槽）长或宽(m) 底部或坡脚标高 开挖面平整或坡面局部超欠挖 承建 单位 自检 意见 □ 优良 □ 合格 自检部门： 自检人： 自检日期： 年 月 日 □ 检查合格，同意爆破作业 □ 检查不合格，返工后重新申报 监理机构： 认证人： 认证日期： 年 月 日 注：1.检查、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞石开挖等不同要求执行。

2.本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量登记评定时备查。

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水土建筑物岩石地基施工质量验收申报表

承建单位： 合同编号： NO. 致工程监理机构： 本申报水工建筑物岩石基础开挖已经按施工图纸要求，于 年 月 日基本完工，暴露的地质缺陷也按设计要求处理完毕，开挖面已清理完成，并经自检合格，开挖面地形测绘和地质编录也已完成，特申报进行验收。 承建单位： 项目经理： 申报日期： 年 月 日 申报验收工程 名称及编码 申报 验收 记录 地质编录完成记录 备注 地形测绘完成记录 □ 开挖面的完工平面和剖面图（5m一个剖面） □ 边坡的观（监）测成果或建基面岩体声波或地震波测试合格成果 □ 经监理机构签认的施工质量检查与施工质量缺陷处理记录 □ 地址报告（或其完成记录） □ 监理 机构 预审 意见 □ 报审文件预审不合格，按要求补充重新申报 □ 申报文件经预审合格，同意申报验收，请在20____年____月____日前完成“水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表”/“水工建筑物岩石基础施工质量验收证书”准备，监理机构将在20____年____月____日组织联合检查组/报请基础验收委员会（或验收小组）对申报工程项目岩石地基进行验收。 □ 监理机构： 签署人： 签署日期： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，完成预审后报业主一份，送设计代表机构一份，返回承建单位一份，作为验收工作准备依据。

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水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 分项工程名称及编码 下序申请 开工项目 施工依据 监理机构： 监理工程师： 日期： 年 月 日 设计代表： 设计地质工程师： 日期： 年 月 日 联合检验日期： 年 月 日 填写人： 年 月 日 联检单位 参检人 签 名 日 期 承建单位 设计单位 工程地质 设计代表 监理机构 业主单位 分部工程名称 及编码 工程验收 范围 施工时段 施工质量与 缺陷处理评价 地质缺 陷鉴定 联合检 验意见 承建单位保留意见 注：本表一式四份报送监理机构，联合检验完成后返回承建单位两份，供基础验收以及单元工程质量等级评定时备查。

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水土建筑物岩石基础施工质量验收证书

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程 名称及编码 分项（单元） 工程名称及编码 施工时段 验收日期： 年 月 日 1．施工质量检验合格证 建基面 简 图 备查 文件 目录 2．建基面地形测绘图 3．建基面地址编录 4．工程施工报告 5．竣工地址报告 6． 验收小组 签 名 注：本表一式四份报送监理机构，完成验收后返回承建单位两份，作相应分离，单位工程验收资料备查，其他七份由监理机构分送相关单位备存。

分部工程 名称及编码 单元工程名称及编码 设计建 基面高程 验收意见 业主单位 设计单位 监理机构 承建单位 7 / 77

水工建筑物岩石地基开挖单元工程质量评定表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 分部工程名称 及编码 保护层开挖 方法 项 目 1 保护层开挖 主要 检查 项目 3 2 建基面 断层及裂隙密集带 分部工程名称 及编码 单元工程名称及编码 设计建基面 高程 质量评定 质量标准 浅孔、密孔、少药量、火炮爆破 无松动岩块，无爆破影响裂缝 按规定部位挖槽，其深度为宽度的1～1.5倍，规模大时按设计要求处理 按设计要求处理 按设计要求处理 厚度大于5cm者，挖至新鲜岩石或设计规定的深度 承建单位自评 监理机构认证 4 1 其他2 检查项目 3 多组裂隙切割的不稳定岩体 孔、洞（井）或洞穴 软弱夹层 挖至1～1.5倍断层宽度， 夹泥裂隙（断层） 并清除夹泥或按设计规定处理 基坑（槽） 设计标准 允许偏（cm） 欠挖 监理机构认证意见 超挖 实测点数 总点数 合格点 合格率 （%） 检测长或宽（m） 项目 底部标高 配筋埋件等 承建单位自检意见 垂直或斜面平整度 □ 优良 □ 合格 自检部门： 自检人： 自检日期： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 认证日期： 年 月 日 注：1.检查、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞室开挖等不同要求执行。

2.本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量登记评定时备查。

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锚喷支护作业申报（审签）单

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 施工依据 施工部位 锚杆规格与材质 钢筋网规格与材质 锚杆布设间排距 材料情况 分部工程名称 及编码 基岩类别 计划作业时段 喷混凝土强度等级 锚杆砂浆 强度等级 水泥 外加剂 喷混凝土标号与厚度 开挖面施工质量检验 锚喷支护作业 施工准备情况 混凝土掺合料 承建单位 申报记录 本次申报的锚喷支护作业部位开挖作业工序已经质量检查合格（单号： ），竣工面地质编录已经完成（单号： ），喷凝土配合比已经报经批准（单号： ），准备工作也已就绪。申请计划作业时段进行锚喷支护作业。 承建单位： 申报人： 申报日期： 年 月 日 监理机构 审签记录 □ 同意按计划进行本次锚喷支护作业 □ 完成开挖工序质量检验后重新申报 □ 完成开挖面地质编录后重新申报 □ 完成喷护混凝土配合比审批后重新申报 □ 监理机构： 监理工程师： 申报日期： 年 月 日 附 注 注：1.在计划作业前7天，一式四份报送监理机构。

2.审签后返回承建单位两份，作为相应部位锚喷支护施工开工依据，以及作为相应单元工程支付签证和质量评

定资料备查

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锚杆（束）钻孔作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 作业部位或高程 施工依据 分部工程名称 及编码 施工时段 检查项目 设计孔深（cm） 锚杆孔径（cm） 孔排距（cm） 冲孔质量 孔位合格率（%） 检测项目 孔位误差（±10cm） 孔深误差（±5cm） 孔向偏差（°） 质量要求 承建单位自检 检测结果 监理机构抽查 无杂物、岩屑和积水 孔深合格率（%） 孔向合格率（%） □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

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锚杆安装作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 作业部位或高程 施工依据 检查项目 锚杆规格、材质 孔排距（cm） 下料长度（cm） 砂浆强度 锚固长度合格率（%） 检测项目 抽检锚杆插入孔内的长度不小于设计长度的95% 质量要求 承建单位自检 监理机构抽查 分部工程名称及编码 施工时段 外露长度 合格率（%） 检测结果 注浆合格 率（%） □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。 2.抽检锚杆注浆密实度小于75%，判断该锚杆注浆密实度不合格。

3.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

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锚杆束安装作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 作业部位或高程 施工依据 检查项目 锚杆束规格、材质 锚杆束制作 街头焊接质量 符合设计要求 锚杆束焊接牢固，至少焊接两个对中环 抽检锚杆束长度大于设计长度的95% 无岩粉、无积水 抽检锚杆束注浆密实度大于80% 质量要求 承建单位自检 监理机构抽查 分部工程名称 及编码 施工时段 下料长度（cm） 锚固长度（cm） 锚孔清理 水泥品种、标号 砂浆配合比 注浆密实情况 □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

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锚杆束（重要锚杆）单元工程质量评定表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称及编码 分项工程名称及编码 施工依据 分部工程名称 及编码 单元工程名称 及编码 施工时段 质 量 评 定 检查项目 锚杆规格、材质 锚杆下斜长度 钻孔作业工序 质量 锚杆（束）安装 作业工序质量 注浆密实度检测 抗拔力 质量标准 检查情况 承建单位自评 承建单位自评 符合设计和规范要求 符合设计和规范要求 承建单位 自评等级 □ 优良 □ 合格 质检部门： 质检人： 年 月 日 质检部门： 质检人： 年 月 日 监理机构 认证等级 □ 优良 □ 合格 □不合格 注：1．重要锚杆是指长度超过8M（含8M）或设计指定的或监理机构认为属于重要部位的锚杆。 2．本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分部、单位工程验收资料备查。

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喷射混凝土钢筋网安装作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单元工程名称 及编码 分部工程名称 及编码 施工时段 作业部位及高程 施工依据 检查项目 钢筋网材质、 规格 质量要求 承建单位自检 检测结果 监理机构抽查 钢筋网设计间距 钢筋绑扎（焊） 检测项目 钢筋网格尺寸偏差（±2cm） 钢筋网与岩面距离偏差 （±1cm） 钢筋绑扎（焊） 检测 钢筋网格尺寸合格率（%） 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 钢筋网与岩面距离合格率（%） 钢筋绑扎（焊）合格率（%） 共检测 点，其中合格 点，合格率 % □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

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混凝土喷护作业许可签证

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 工程部位/高程 序号 1 检 查 内 容 设计文件、施工技术、措施、计划较低 混凝土配合比及现场混凝土喷射工艺试验完成并报经批准 锚杆、钢筋网布设等施工工序质量已经检查合格 喷射面清理和冲洗合格，喷射混凝土厚度控制标志已埋设 受喷面滴水、淋水部位已处理合格 工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位 喷射混凝土具备连续供料能力 劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生产设施就绪 施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位 8 分部工程名称 及编码 计划作业时段 承建单位检查 监理机构检查 2 3 施工 准备 工作 检查 记录 4 5 6 7 9 承建 单位 申报 记录 本项喷混凝土支护作业条件已经具备，施工准备已经就绪报请检查并批准按申请日期开始混凝土喷护作业。 承建单位： 质检负责人： 申报日期： 年 月 日 监理 机构 审签 记录 □ 同意按计划进行喷护作业 □ 完成锚杆工序质量检验后重新申报 □完成钢筋网布设工序质量检验后重新申报 □完善施工准备后重新申报 □ 监理机构： 审签人： 审签日期： 年 月 日 注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。

2.开仓签证后23h未喷射混凝土，应重新办理报验和混凝土喷护作业许可签证手续。

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混凝土喷护作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 作业部位或高程 施工依据 基岩类别 检查项目 水泥品种、标号 混凝土配合比 喷护混凝土强度 喷层整体性，平整度、渗漏水情况 表面平整，呈湿润光泽，无干斑、滑移流淌、疏松、脱空、裂缝、露筋等现象 平均厚度不小于设计厚度；最小厚度不小于设计厚度的50%，且不集中 1 11 2 12 13 3 4 14 5 15 质量要求 设计厚度（cm） 承建单位自检 监理机构抽查 分部工程名称 及编码 施工时段 混凝土喷护厚度 喷混凝土养护 喷层厚度检测 测次 测值 测次 测值 喷层厚度检测 处，其中合格 处，合格率 % 6 16 7 17 8 18 9 19 10 20 □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

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地质不良围岩支护钢拱架安装质量检查表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 作业部位或高程 围岩类别 施工依据 检查项目 钢拱架规格、 型号 钢筋格栅规格 及连接 钢拱架制作体形与结构尺寸 钢拱架及其构件焊 接质量 钢拱架间距(m) 钢拱架安装偏差（±5cm） 钢拱架垂直度安装偏差（±2°） 质量要求 分部工程名称 及编码 施工时段 承建单位自检 监理机构抽查 □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

2.检查项目按实际采用方式填报、调整。

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锚喷支护单元工程质量评定表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 分项工程名称 及编码 施工依据 分部工程名称 及编码 单元工程名称 及编码 施工时段 质量评定 项次 检查项目 质量标准 无浮渣，无松动岩块，冲洗干净 固定牢固，方向顺直 质检部门： 质检人： 年 月 日 质检部门： 质检人： 年 月 日 检查情况 承建单位 监理机构 自评 认证 1 2 3 4 5 6 △喷护面清理 锚杆钻孔 作业工序 △锚杆安装 作业工序 △钢筋网安装 作业工序 △混凝土喷护 作业工序 分缝板 承建单位 自评等级 □ 优良 □ 合格 监理机构 认证等级 □ 优良 □ 合格 □不合格 注：1.注有“△”者为主要检查项目。

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分部、单位工程验收资料备查。

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围岩排水孔钻孔作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 作业部位或高程 施工依据 分部工程名称 及编码 施工时段 检查项目 孔深（cm） 孔径（mm） 孔排距（cm） 冲孔质量 孔位合格率（%） 孔号 项目 孔位误差（±10cm） 孔深误差（±5cm） 孔向偏差（°） 1 质量要求 承建单位自检 7 8 监理机构抽查 孔深合格率（%） 2 3 4 5 6 孔向合格率（%） 9 10 11 12 13 14 □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

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围岩排水管安装作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 作业部位或高程 施工依据 分部工程名称 及编码 施工时段 检查项目 花眼间排距（cm） 花管长度（cm） 管壁厚度（mm） 包裹段长度（cm） 包裹段厚度（mm） 外套长度（cm） 外套厚度（mm） 质量要求 承建单位自检 监理机构抽查 □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

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围岩排水孔单元工程质量评定表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 分项工程名称 及编码 施工依据 分部工程名称 及编码 单元工程名称 及编码 施工时段 质量评定 检查项目 质量标准 检查情况 承建单位 自评 监理机构 认证 排水孔材质 与规格 排水孔钻孔 作业工序 排水管安装 作业工序 排水管保护 承建单位 自评等级 □ 优良 □ 合格 质检部门： 质检人： 年 月 日 质检部门： 质检人： 年 月 日 监理机构 认证等级 □ 优良 □ 合格 □不合格 注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

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预应力锚索造孔作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 分项工程名称及编码 工程部位 施工依据 锚索编号 项目 孔口桩号 孔口高程 孔径（mm） 方位角 倾角 孔深（m） 设计值 分部工程名称 及编码 单元工程名称 及编码 施工时段 孔道清洗情况 实测值 允许偏差 10cm 10cm 孔深2% 孔深2% 实测 承建单位 偏差 自检 监理机构 抽查 □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

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预应力锚索编索、入孔作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 分项工程名称 及编码 作业部位或 高程 锚索孔编号 序号 1 2 3 4 5 6 7 锚索 结构 锚固段 检查项目 钢绞线材质 钢绞线根数 隔离架、束线环材质及间距（cm） 灌（回）浆管 锚板材质及间距（cm） 挤压头锚固情况 导向帽材质及尺寸 组编后锚索姿态 耐压，材料及直径符合设计要求 外形规整、无裂纹、无凹坑 分部工程名称 及编码 单元工程名称 及编码 设计张拉力(kN) 施工依据 质量标准 承建单位 监理机构 自检 抽查 8 钢绞线防护套完好无损， 钢绞线无锈迹、彼此平行伸直、不扭曲、洁净 钢绞线彼此平行伸直、不扭曲 9 10 锚索入孔后姿态 其他 □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

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预应力锚索孔道灌浆作业许可签证

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 工程部位/高程 序号 1 2 检查内容 设计文件、施工技术、措施、计划交底 浆材配合比及现场灌浆作业工艺试验完成并经报批准 锚索编索、入孔作业等施工工序质量已经检查合格 工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位 制浆具备连续供料能力 劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生产设施就绪 施工安全、施工环境保护和文明施工措施腰围 分部工程名称 及编码 计划作业时段 承建单位自检 监理机构抽查 3 施工 准备 工作 检查 记录 4 5 6 7 8 承建 单位 申报 记录 本次申报部位锚索孔灌浆作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始锚索灌浆作业。 承建单位： 质检负责人： 申报日期： 年 月 日 □ 同意按计划进行本次灌浆作业 □ 完成工序质量检验后重新申报 □ 完成灌浆材料质量检验后重新申报 监理□ 完善施工准备工作后重新申报 机构□ 审签 记录 监理机构： 审签人： 审签日期： 年 月 日 注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。

2.开仓签证后24h未灌浆作业，应重新办理报验和孔道灌浆作业许可签证手续。

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预应力锚索锚段灌浆作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 分项工程名称 及编码 作业部位或高程 施工依据 项目 浆材标号 水灰比 灌浆压力（MPa） 屏浆时间（min） 供浆量（L） 弃浆损耗（L） 灌浆量（L） 回浆比重 标准值 实测值 分部工程名称 及编码 施工时段 误差值 承建单位自检 监理机构抽查 □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

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预应力锚索混凝土锚墩浇筑许作业可签证

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 工程部位/高程 施工依据 锚孔编号 混凝土强度 等级 序号 1 2 3 施工 准备 工作 检查 记录 4 5 6 检 查 内 容 设计文件、施工技术、措施、计划交底 混凝土配合比及现场浇筑作业工艺试验完成并报经批准 锚索锚段灌浆作业等施工工序质量已经检查合格 模版架立、钢筋布设等施工工序质量已经检查合格 混凝土材料质量检验合格、具备连续供料能力 工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位。 劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生产设施就绪 施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位 分部工程名称 及编码 计划作业时段 锚索类型 设计张拉力（kN） 承建单位自检 监理机构抽查 7 8 承建 单位 申报 记录 本次申报部位混凝土锚墩浇筑作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始混凝土锚墩浇筑作业。 承建单位： 质检负责人： 申报日期： 年 月 日 □ 同意按计划进行本次锚墩浇筑作业 □ 完成工序质量检验后重新申报 □ 完成混凝土材料质量检验后重新申报 监理□ 完善施工准备工作后重新申报 机构□ 审签 记录 监理机构： 审签人： 审签日期： 年 月 日 注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。

2.开仓签证后24h未开仓浇筑作业，应重新办理报验和开仓浇筑作业许可签证手续。

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预应力锚索张拉作业许可签证

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 工程部位/高程 施工依据 锚孔编号 混凝土强度 等级 序号 1 2 3 施工 准备 工作 检查 记录 4 5 6 7 8 分部工程名称 及编码 计划作业时段 锚索类型 设计张拉力（kN） 检 查 内 容 设计文件、施工技术、措施、计划交底 锚索张拉操作人员经过培训考核并取得监理机构认可的上岗证 锚索张拉使用的千斤顶、压力表、油泵等设备和仪器均已率定合格 锚墩混凝土浇筑与灌浆施工作业等施工工序质量已经检查合格 工作平台搭设，应安装的锚索测力计安装完成 劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生存设备就绪 施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位 承建单位自检 监理机构抽查 承建 单位 申报 记录 本次申报部位预应力锚索张拉作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始预应力锚索张拉作业。 承建单位： 质检负责人： 申报日期： 年 月 日 监理 机构 审签 记录 □ 同意按计划进行本次锚索张拉作业 □ 完成工序质量检验后重新申报 □ 完成设备和仪器定律后重新申报 □ 完成施工准备工作后重新报审 □ 监理机构： 审 签 人： 审签日期： 年 月 日 注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。

2.开仓签证后24h未进行锚索张拉作业，应重新办理报验和作业许可签证手续。

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预应力锚索张拉作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 工程部位/高程 锚索编号 锚索长度（m） 预紧千斤顶、压力 表型号及编号 预紧千斤顶 率定方程 锚墩强度（MPa） 油 泵 编 号 序号 分级张拉 0 1 2 3 4 5 6 分部工程名称 及编码 锚固断长度 预紧千斤顶、压力表型号及编号 张拉千斤顶 率定方程 固结浆液强度（MPa） 施工时段 设计张拉力（kN） 油压表加荷 实际伸长值（mm） 张拉力递增值 理论伸长值 稳压时间读数时间 （kN） （mm） （min） 稳压前 稳压后 （mm） （MPa） （min） 合计 伸长值测量 记录 6-1 6-2 油泵操作 □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

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预应力锚索单元工程质量评定表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 分项工程名称 及编码 施工依据 锚索类型 序号 1 2 项目 锚索孔 锚索材质 编索、穿索 质 量 标 准 孔位、孔斜、孔深符合设计标准，孔内冲洗干净 钢绞线有出厂证明和抽样检查报告，外观检查无锈蚀，无缺损 锚索钢绞线和进、回浆管平顺；锚索穿入孔后不扭曲，进、回浆管畅通，止浆环充气和外路段保护良好 分部工程名称 及编码 单元工程名称 及编码 施 工 时 段 设计张拉力（kN） 质 量 评 定 承建单位自评 监理机构认证 3 4 浆材、浆比、强度、灌浆压力、屏浆时间△锚固符合设计要求；进、排浆量一致，灌浆量大段灌浆 于理论吃浆量，回浆比重不小于进浆比重 锚墩混凝土浇筑 5 基础面无松动岩块、岩面清洗干净；钢垫 板与孔口管和孔中心线垂直角误差小于0.5°；钢筋、模版制作与安装符合设计要求，混凝土浇筑和强度符合设计要求 6 张拉程序符合设计要求；每级张拉吨位与理论计算伸长值符合设计要求；张拉升荷速△张拉 度每分钟不超过设计张拉力的10%；超张拉和锁定吨位符合设计要求。 7 浆材、浆比、强度、灌浆压力符合设计要 △张拉求；屏浆时间30min，进、排浆量一致；灌段灌浆 浆量大于理论值，回浆比重不小于进浆比重 外锚头保护 □ 优良 □ 合格 □ 优良 □ 合格 □不合格 符合设计要求 8 承建单位 自评等级 监理机构 认证等级 质检部门： 质检人： 年 月 日 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：1.注有“△”者为主要检查项目。

2．本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分项、单元工程验收资料备查。

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混凝土砂石骨料产品质量检验报告单

承建单位： 合同编号： NO. 砂石材料 □ 砂石 □ 小石 □ 中石 种类 □ 大石 □ 特大石 取样方法 取样数量 取样地点 取样时间 检测人 质量标准 试验结果 计划使用分部或分项工程项目 序号 检 查 项 目 说明 附件 目录 承建 单位 质量 检验 意见 □ 优良 □ 合格 □ 质检单位： 质检人： 日期： 年 月 日 监理 机构 认证 记录 □ 优良 □ 合格 □ 监理机构： 认证人： 日期： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，完成认证后返回报送单位两份，作为混凝土单元工程质量评定资料备查。

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钢筋混凝土预制构件质量报验单

承建单位： 合同编号： NO. 使用 部位 构件 名称 生产 厂站 序号 单位工程名称 及编码 分项工程名称 及编码 检 查 项 目 项目 钢筋符合设计 混凝土试块强度 保护层厚度合格 无露筋、麻面 检测 点数 施工单位抽检记录 合格 点数 抽检人： 日期： 监理 机构 抽检 记录 检查 结果 1 2 3 4 5 外形尺寸 中心线偏差 顶、底部平整度 预埋件中心线位移 吊钩、环位移 报验日期 生产日期 检 测 项 目 项目 质检 等级 局部平整 预留孔洞位置 版面裂隙 梁、桁架拱度 检测 点数 合格 点数 合格率（%） 抽检人： 日期： 分部工程名称 及编码 单元工程名称 及编码 报验数量或批号 混凝土设计强度等级 其 他 检 测 项 目 项目 侧点 合格 数 点数 合格率 （%） □ 优良 □ 合格 □ 质检单位： 质检人： 日期： 年 月 日 承建 单位 质量 评定 记录 监理 机构 认证 记录 □ 优良 □ 合格 □ 监理机构： 认证人： 日期： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，完成认证后返回报送单位两份，作为混凝土单元工程质量评定资料备查。

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水工混凝土拌和质量检测报告单

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 分项工程名称 及编码 工程部位 项目 1 2 拌 合 质 量 3 4 5 6 1 2 试 块 质 量 3 4 5 6 检测项目 质量标准 分部工程名称 及编码 取样方法及 检测数量 取样日期 检查值 说明 承建 单位 质量 评定 记录 □ 优良 □ 合格 □ 质检单位： 质检人： 日期： 年 月 日 监理 机构 认证 记录 □ 优良 □ 合格 □ 监理机构： 认证人： 日期： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，完成认证后返回报送单位两份，作为混凝土单元工程质量评定资料备查。

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混凝土大坝施工期排水孔与封盖质量检查表

承建单位： 合同编号： NO. 检查部位 排水孔孔号 畅通检查 检查方法 封盖方法 高程 桩号 排水孔 通畅检 查情况 承建 单位 检查 意见 □ 优良 □ 合格 质检单位： 质检人： 日期： 年 月 日 监理 机构 认证 记录 □ 优良 □ 合格 □ 监理机构： 认证人： 日期： 年 月 日 排水孔 通畅检 查情况 承建 单位 检查 意见 □ 优良 □ 合格 质检单位： 质检人： 日期： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 监理机构： 认证人： 日期： 年 月 日 注：1.畅通情况分为全通、半通、微通、不通等四种情况。

2．本表一式四份报送现场监理站，完成检查并签署后返回承建单位两份，留作坝体管槽工序质量检验备查。

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混凝土单元工程钢筋机械连接质量检查表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 单元工程名称 及编码 连接钢筋直径（mm） 分部工程名称 及编码 部位 套筒外径 （mm） 承建单位初 检记录 检查项目 质量标准 抽检 数 为原套筒外压痕处套径的0.8～0.9筒外径 倍 为原套筒长挤压后套度的1.1～筒长度 1.15倍 △规定挤8次 压道次 △套筒外 挤压后无肉观质量 眼可见裂缝 合格 数 抽检数 合格数 抽检数 合格数 抽检数 合格数 承建单位复 检记录 分项工程名称 及编码 高程 套筒长度 （mm） 承建单位终 检记录 监理机构终 检记录 1 2 3 4 抽检数： 主要检查项目符合质量 标准，检测点总数中符检查 合标准的≥70%评为合记录 格，检测点总数中符合标准的≥90%评为优良 合格数： 抽检数： 合格数： 抽检数： 合格数： 抽检数： 合格数： 合格率（%）： 合格率（%）： 合格率（%）： 合格率（%） 等级： 初检人： 日期： 等级： 初检人： 日期： 等级： 初检人： 日期： 等级： 初检人： 日期： 注：1.注有“△”者为主要检查项目。

2.本表一式四份报送监理机构，通过检查并签署后返回承建单位两份，留作钢筋工序质量检验备查。

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混凝土单元工程浇筑申请（审签）单

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 单元工程名称 及编码 计划开仓时间 浇筑方法 分部工程名称 及编码 计划浇筑量 （m³） 供料系统 浇筑作业班组（队） 承建单位 自查记录 序号 施工准备检查项目 前置各项工序（浇筑面、立摸、钢筋、埋件、混凝土配合比设计），结构与施工依据核查已经报验合格 施工措施计划、质量检验标准、安全作业等施工技术交底完成 混凝土料生产、供应与运输手段落实 入仓、平仓、振捣等浇筑设备已经按需要到位 劳动组织，现场施工员、质检员、调度员、现场指挥等人员已经安排就绪 现场风、水、电供应等辅助作业设施布设已经完成 重要部位混凝土浇筑施工工艺设计报经批准 前置各项工序（作）已经报验合格，施工准备已经就绪，混凝土浇筑供料已经落实。申请按期开仓浇筑。 承建单位： 授权申报人： 日期： 年 月 日 监理机构 检查记录 备注 1 2 3 4 5 6 7 承建 单位 申报 记录 监理 机构 审签 记录 □ 施工准备检查各项，同意按期开仓浇筑 □ 施工准备检查不合格，完善后重新申报 监理机构： 审签人： 日期： 年 月 日 注：1.于计划开仓的24h前，一式四份（重要部位还应附混凝土浇筑施工工艺设计申报单）报送监理机构。 2.监理机构通过检查并完成签署后返回承建单位两份作为开仓依据。

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混凝土养护记录表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称及编码 分项工程名称及编码 开始养护日期 分部工程名称及编码 养护作业班组 养护负责人 养护部位 桩号： 高程： 养护时段 养护记录 层面 记录人： 养护方法 洒水记录 （次/h） 计划养护期 量测气温（℃） 设计养护期 （d） 最高 最低 平均 纵横缝面 永久 外露面 说 明 本养护记录经审核无误，数据正确。 报送单位： 承建单位 报送记录 报送人： 日期： 年 月 日 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 监理机构 认证意见 认证人： 日期： 年 月 日 注：每周一式四份报送监理机构，通过检查并签署后返回承建单位两份，留作混凝土浇筑工序质量检验备查。

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混凝土表面裂缝检查记录表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 分项工程名称 及编码 首次发现表面 裂缝日期 部位/高程 典型裂缝图示及说明： 分项工程名称及编码 浇筑时段 检查人 裂缝 分类 统计 承建 单位 申报 记录 本裂缝检查记录经审核无误，数据正确。 承建单位： 申报日期： 年 月 日 监 理 机 构 认 证 意 见 □ 同意申报 □ 监理机构： 认证人： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份报送监理机构，完成检查并签署后返回承建单位两份，留作混凝土工程施工质量分析和裂缝处理

依据。

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混凝土表面质量缺陷报告及处理审签表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 浇筑时段 缺陷部位 及高程 分部工程名称 及编码 检查时间 缺陷类型 缺陷 情况 原因 分析 缺陷 处理 措施 承建 单位 申报 记录 承建单位： 申报人： 日期： 年 月 日 监 理 机 构 审 签 意 见 □ 同意按申报意见处理 □ 完善措施重新申报 □ 监理机构： 审签人： 日期： 年 月 日 注：1.适用于一般性表面质量缺陷处理申报。

2.本表一式四份报送监理机构，经批准后返回承建单位两份，作为质量缺陷处理依据和留作混凝土单元工程表

面质量检查备查。

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混凝土单元工程质量评定表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 分项工程名称 及编码 部位/高程 浇筑施工班组（队） 质量评定项目 1 2 基础面和混凝土施工缝 模版 报验情况 □ 一次报验合格 □ 补工或返工合格 □ 一次报验合格 □ 补工或返工合格 □ 一次报验合格 □ 补工或返工合格 分部工程名称 及编码 单元工程名称 及编码 浇筑施工时段 承建单位检验记录 监理机构认证记录 3 △钢筋 4 止水、伸缩□ 一次报验合格 缝、排水、灌□ 补工或返工合格 浆、冷却水管 △混凝土浇筑 △混凝土表面质量 □ 一次报验合格 □ 补工或返工合格 □ 一次报验合格 □ 补工或返工合格 （1）以上六项均合格，评为合格 （2）混凝土浇筑、钢筋、混凝土表面质量三项主要检查检验工序达到优良，其余三项任意一项达到优良，其余为合格，可评为优良。 （3）报验情况由监理机构认证人填写 5 6 质量评定记录 等级： 等级： 承建单位： 承建单位： 评定人： 评定人： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 注：1.注有“△”者为主要检查项目。

2.所有工序质量检验合格并取得监理机构认证后，一式四份报送监理机构。完成施工质量检验和质量等级评定

后返回承建单位两份，作合同支付计量和单位、分部工程质量检验备查。

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混凝土浇筑作业过程监理旁站监督记录表

承建单位： 合同编号： NO. 单元工程名称及编码 气象情况 入仓手段 供料系统 浇筑班组（队） □ 晴 □ 多云 □ 雨 □ □ 缆机 □ 门塔机 □ □ 高线系统 □ 低线系统 起止高程 年 月 日 时至 年 月 日 时，浇筑历时 □ 平铺 □ 台阶 □ 混合 浇筑总量/浇筑仓面积 m³/ ㎡/ 浇筑 许可 证号 值班监理 开仓及收仓时间 浇筑方法 □ 按浇筑工艺设计进行 □ 基本按浇筑工艺设计进行 □ 部分按浇筑工艺设计 浇筑 工艺 浇筑中发生的异常情况及其处理： 设计 执行， 异常 情况 及处 理 入仓坍落 度（cm） 气温 浇筑 部位 浇筑量 （m³） 本班浇筑形象示意图 混凝土性能 时间 混凝土分区及浇筑顺序平面示意图 浇筑班次： 盯仓质检员： 仓内指挥员： 旁站监理： 入仓温度 浇筑温度

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检查项目 浇筑方法 骨料分离处理 积水泌水处理 平仓振捣控制 模版控制 钢筋及埋件保护 收仓与中途停仓 作业行为规范 时间 检查项目 浇筑方法 骨料分离处理 积水泌水处理 平仓振捣控制 模版控制 气温 简述 入仓温度 浇筑温度 本班浇筑形象示意图 简述 初评意见 资源配置 振捣棒： 振捣机： 喷雾器： 平仓机： 振捣人数： 辅助人数： 浇筑班次： 盯仓质检员： 仓内指挥员： 旁站监理： 初评意见 资源配置 振捣棒： 振捣机： 喷雾器： 平仓机： 振捣人数： 辅助人数： 钢筋及埋件保护 收仓与中途停仓 作业行为规范 监理 站长 审核 记录 审核人： 审核日期： 年 月 日

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工程施工质量缺陷申报及处理审签表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 施工时段 缺陷部位 及高程 缺陷 简要 情况 主要 原因 分析 缺陷 处理 措施 要点 分项工程名称 及编码 检查时间 缺陷类型 □ 缺陷处理修复措施报告 附件 □ 缺陷处理修复图纸 目录 □ 计划 处理 时段 承建 单位 申报 记录 承建单位： 申报人： 日期： 年 月 日 监理 机构 审签 意见 □ 同意按申报意见处理 □ 完善处理措施重新申报 □ 监理机构 审签人： 日期： 年 月 日 1．适用于一般性质量缺陷处理申报。

2.本表一式四份报送监理机构，经批准后返回承建单位两份，作为质量缺陷处理依据和留作相应单元工程质量检查备查。

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水泥灌浆钻孔作业申报（审签）表

承建单位： 合同编号： NO. 单元工程名称 及编码 单元工程名称 及编码 申报作业类型 分部工程名称 及编码 计划作业时段 □ 开挖边坡预灌浆 □ 地下洞室回填灌浆 □ 地下洞室围岩固结灌浆 □ 基岩回结灌浆 □ 排水孔 □ 取芯钻孔 □ 检查孔施工 检 查 内 容 设计文件、施工技术措施计划交底， 作业技术工人经培训合格 钻孔作业与工艺试验完成并报经批准 钻孔施工机具的性能、数量、完好率满足施工质量和施工进度要求 钻孔及辅助材料质量检验合格 工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位 劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必须的辅助生产设施就绪 施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位 承建单位自检 监理机构抽查 施工依据 序号 1 2 施工 准备 工作 检查 记录 3 4 5 6 基面处理等前置工序质量检验合格 7 8 承建 单位 申报 记录 本次申报部位钻孔作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始钻孔作业。 承建单位： 质检负责人： 申报日期： 年 月 日 监理 机构 审签 记录 □ 同意按计划进行本次钻孔作业 □ 完成基面处理等前置工序质量检验后重新申报 □ 补充、增加钻孔机具后重新申报 □ 完成施工准备工作后重新申报 □ 监理机构： 审签人： 审签日期： 年 月 日 注：1.在计划开始钻孔作业的24h以前，一式四份报送监理机构。

2.审签后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

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水泥钻孔灌浆钻孔作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 作业部位或 高程 施 工 依 据 分部工程名称 及编码 施工时段 检查项目 设计孔深（cm） 孔径（mm） 孔排距（cm） 钻孔冲洗 孔位合格率（%） 检测项目 钻孔序号 孔位误差（±10cm） 孔深误差（±5cm） 孔向偏差（°） 1 质量要求 承建单位自检 检测结果 监理机构抽查 无杂物、岩屑和积水 孔深合格率 （%） 孔向合格率 （%） 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单位工程支付签证和质量评定资料备查

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回填灌浆预埋管路作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 作业部位或 高程 施 工 依 据 项次 1 2 3 4 5 检查项目 灌浆管路材质 灌浆管路连接 灌浆管路埋设 △管路通畅情况 灌区封闭情况 质量要求 管材符合设计要求和技术标准 连接可靠 符合设计要求 进、回浆管与管气管通畅 灌区端头和混凝土表面不串浆、漏浆 分部工程名称 及编码 施工时段 承建单位自检 监理机构抽查 附 图 承建单位 质检记录 □ 优良 □ 优良 质检部门： 质检人： 质检日期： 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理部门： 认证人： 认证日期： 注：1.注有“△”者为主要检查项目

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

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灌浆作业申报（审签）表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 单元工程名称 及编码 申报作业类型 施工依据 主要钻灌参数 序号 1 2 3 4 5 6 □ 灌浆方式： □ 灌浆方法： □ 灌浆压力： □ 浆液开罐水灰比： 检查内容 设计文件、施工技术措施计划交底、作业技术工人经培训合格 灌浆作业与工艺试验完成报经批准 承建单位自检 监理机构抽查 分部工程名称 及编码 计划作业时段 □ 开挖边坡预灌浆 □ 地下洞室回填灌浆 □ 地下洞室围岩固结灌浆 □ 基岩回结灌浆 □ 施工 准备 工作 检查 记录 灌浆施工机具的性能、数量、完 好率满足施工质量和施工进度要求 钻孔、管路埋设作业等前置工序质量检验合格 灌浆材料质量检验合格 工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位 劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生产设施就绪 施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位 7 8 承建 单位 申报 记录 本次申报部位灌浆作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始灌浆作业。 承建单位： 质检负责人： 申报日期： 年 月 日 监理 机构 审签 记录 □ 同意按计划进行本次灌浆作业 □ 完成作业技术工人培训后重新报审 □ 补充、增加灌浆机具后重新申报 □ 完成钻孔作业等前置工序质量检验 后重新申报 □ 完成灌浆材料质量检验后重新申报 □ 监理机构： 审签人： 审签日期： 年 月 日 注：1.在计划开始灌浆作业的24h以前，一式四份报送监理机构。

2.审签后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

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地下洞室回填灌浆作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 作业部位或高程 施工依据 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查项目 混凝土龄期 △灌浆管路埋设与通畅情况 灌区封闭情况 浆液变换和结束标准 △排气管排浆浓度 △吸浆率及延续时间 △灌浆压力 灌浆中断处理 灌浆记录 质量要求 应符合设计要求 管材、埋设符合要求，进、 回浆管与通气管畅通 灌区端头和混凝土表面不串浆、漏浆 符合规范或设计要求 等于或接近灌注的最浓比级浆液 应符合设计要求 应符合设计要求 无中断或有不影响质量的中断现象 齐全、清晰、准确 分部工程名称 及编码 施工时段 承建单位自检 监理机构抽查 □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：1.注有“△”者为主要检查项目

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

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固结灌浆作业工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 作业部位或高程 施工依据 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查项目 孔钻冲洗与水压试验 △灌浆材料及水灰比 △灌浆压力（MPa） 灌浆分段和段长 △浆液变换和结束标准 封孔 灌浆中断处理 △灌浆记录 灌浆系统布置与埋设 质量要求 符合设计及规范要求 符合设计及规范要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计及规范要求 密实无渗水 无中断或有不影响质量的中断现象 齐全、清晰、准确 符合规范或设计要求 分部工程名称 及编码 施工时段 承建单位自检 监理机构抽查 □ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日 承建单位 质验记录 □ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 终检部门： 终检人： 年 月 日 监理机构 认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 监理机构： 认证人： 年 月 日 注：1.注有“△”者为主要检查项目

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

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灌浆缺陷处理申报（审签）表

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 施工时段 缺陷部位 及高程 缺陷简要情况 主要原因分析 缺陷处理措施要点 分项工程名称 及编码 检查时间 缺陷类型 附件 目录 □ 缺陷处理措施报告 □ 缺陷处理图纸 □ 计划 处理 时段 承建单位： 承建单位 申报记录 申报人： 日期： 年 月 日 监理 机构 审签 意见 □ 同意按申报意见处理 □ 完善处理措施重新申报 □ 监理机构 审签人： 日期： 年 月 日 1．适用于一般性灌浆质量缺陷处理申报。

2.本表一式四份报送监理机构，经批准后返回承建单位两份，作为质量缺陷处理依据和留作相应单元工程质量检查备查。

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现场施工安全隐患整改指示单

（监安全﹝20 ﹞指 号）

承建单位： 合同编号： NO. 致工程承建单位施工负责人或工地代表： 贵部 施工部位，因 原因，已构成施工安全隐患。请贵部按本指示内容进行整改。 监理机构： 监理工程师： 签署日期： 年 月 日 时 发布 指示 依据 □ 工程承建合同文件 安全施工责任书 第 条（款） □ 工程承建合同文件 合同条款 第 条（款） □ 工程承建合同文件 技术条款 第 条（款） □ 整改 要求 承建 单位 签收 记录 □ 我将按指示要求执行 □ 申请监理机构确认 签收单位： 签收人： 日期： 年 月 日 监理 机构 确认 记录 □ 确认 □ 更改 □ 撤销 确认机构： 确认人： 日期： 年 月 日 50 / 77

抄报：业主单位

施工安全（文明施工）违规警告通知单

（监安全﹝20 ﹞警 号）

承建单位： 合同编号： NO. 致工程承建单位： 年 月 日 时，贵部 施工单位，由于本通知单所述原因违章作业，为确保施工作业安全，请立即责成施工单位认真纠正，并避免类似情况的再次发生。 监理机构： 监理工程师： 签署日期： 年 月 日 违规 原因 引用合同 条款或法 规依据 附注 抄报：业主单位

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施工安全（文明施工）设施返工指令单

（监安全﹝20 ﹞返 号）

承建单位： 合同编号： NO. 致工程承建单位： 由于本指令单所述原因，通知你部对 安全防护设施按下述要求予以返工，并确保本返工项目质量达到安全使用标准。 监理机构： 监理工程师： 签署日期： 年 月 日 时 返工原因 □ 防护设施质量检验不合格 □ 未按施工安全技术要求施工 □ 使用了不合格的材料（设备） □ 返工要求 □ 拆除 □ 更换材料 □ 更换设备 □ 修补缺陷 □ 附注 □ 返工所发生的费用由承建单位承担 □ 返工所发生的费用可另行列入支付申报 □ 抄报：业主单位

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水工洞室安全支护作业申报（审签）单

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 支护部位 /高程 围岩地址 特性 支护措施 □ 随机锚杆 □ 混凝土喷护 □ 挂钢筋网 □ 钢拱架支护 □ 破碎岩体预固结 □ 分部工程名称 及编码 计划 年 月 日至 作业 年 月 日 时间 支护理由 承建单位： 申报人： 申报日期： 年 月 日 结 构 布 置 示 意 图 预 计 工 程 量 附件 目录 设计或监理地质工程师审查意见 □ 结构布置详图 □ 工程量计算 □ □ 同意实施 □ 不同意实施 □ 按修改布置实施 □ 地质工程师： 审查日期： 年 月 日 监理机构审查意见： 监理机构 审签意见 □ 同意按申报意见实施 □ 按审查意见修改后实施 □ 不同意实施 □ 监理机构： 审签人： 审签日期： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构。完成签证后，返回承建单位和报业主工程部各一份，供作合同支付计量和单元工

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程质量检验备查。

工程事故报告单

承建单位： 合同编号： NO. 致工程监理机构： 年 月 日 时，在 发生事故，将现场发生情况报告如下，待调查成果出来后，再另行作详情报告。 报告单位： 报告人： 报出时间： 年 月 日 时 事故简 要经过 事故类型 事故等级 损失情况 □ 交通事故 □ 人身伤害事故 □ 工程质量事故 □ 机械设备事故 □ 一般事故 □ 较大事故 □ 重大事故 □ 特大事故 □ 重伤 人，死亡 人 □ 直接经济损失预计 万元 应急措施 监理 监理机构： 机构 签收人： 签收 时间： 年 月 日 时 记录 初步处理 意见 注：本表一式四份报送监理机构，签收后及时返回报告单位一份。

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施工安全（文明施工）监督现场检查表

承建单位： 合同编号： NO. 检查 部位 检查项目 安全通道 场地 清理 材料、设备堆放 弃料清除 支架与施工通道 安全 设施 起吊与升降保护措施 安全网和防止坠落设施 检查人 评价意见 检查 时间 年 月 日 时至 时 检查或纠正事项记录 施工平台、洞口安全护栏 保护 用具 用电 与设 备安 全保护 安全帽及正确佩戴 安全带的佩戴和使用 电机、电器布线与连接 电机、电器接地与触电保护 施工设备安全防护 班前安全教育 安全 管理 现场安全员、安全哨 现场安全标志 施工场所防火和用电安全 其他 抄报：业主单位

注：评价意见分合格、纠正后合格、指令整改三种。

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承建单位进场施工设备申报（审签）单

（ 年 月）

承建单位： 合同编号： NO. 序号 设备名称 规格型号 生产能力 数量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 进场 日期 完好 状况 拟用工 程项目 监理机构 审签记录 上述设备已按合同规定进场并计划投入运用，特此申报。 报送单位： 承建单位 申报人： 报送记录 日期： 年 月 日 监理 机构 审签 意见 □ 同意 □按意见维修或调换 □ 监理机构： 审签人： 日 期： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，审签后返回报送单位一份。

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承建单位施工进度计划申报（审签）表

（ 年 月）

承建单位： 合同编号： NO. 序分工程名称 单合工程已完工程计划完成计划产值（万元） 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 进度计划横道图 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 号 项位 同量 量 量 □ 同意照此执行 □ 按修改意见执行 监理机构 审签记录 □ 按修改意见修改后重新报送 监理机构： 审签人： 日期： 年 月 日 承建单位 申报记录 报送单位： 报送人： 日期： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位一份。

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合同工程项目延长工期申报表

承建单位： 合同编号： NO. 致工程监理机构： 由于本申报表所列具的原因，我要求对所申报的合同工程予以工期顺延，请审核。 项目经理： 承建单位： 申报日期： 年 月 日 引用 合同 条款 工程项目及编码 延期 申报 记录 合同完工工期 申报顺延天数 变更后的完工日期 支持 文件 目录 □ 当时记录与签证文件 □ □ 延长工期计算书 □ 监理 机构 审查 意见 □ 继续补充报送支持文件和材料 □ 同意申报工程项目合同工期顺延 天 □ 不予同意合同工期顺延 □ 监理机构： 审查人： 日期： 年 月 日 业主 单位 核准 意见 □ 同意该项目合同工期顺延 天 □ 补充支持文件重报 □ 不予同意合同工期顺延 □ 业主单位： 核准人： 日期： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，业主单位核准后返回承建单位一份。

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工程项目分包申请（审签）单

承建单位： 合同编号： NO. 分包单位名称 营业执照 资质等级 资质预 审记录 □ 有 □ 无 用工手续 □ 齐备 □ 基本 齐备 □ 无 合同 工期 承包 方式 □ 劳务 用工 □ 包工 包料 □ 包公 不包料 □ 联营 承包 □ 分包商项目 经理 税务申报手续 □ 有 □ 无 设备投入 □ 有 □ 无 价款结 算 方式 □ 总价 承包 □ 单价 承包 □ 协议 结算 资信条件 分包合同名称 分包 合同 要素 材料供应 结算方法 □ 按业主 供应价 结算 □ 按协议 价结算 □ 自行采 购 管理 费率 合同总价（万元） □ 营业执照复印件 □ 资质等级复印件 □税务证明复印件 附件 □ 投入施工设备表 □ 分包单位人员明细表 □ 目录 □ 分包商项目经理身份证复印件 □ 该分包单位有履行合同能力，并由我保证工程将会按（总）承包合同文件规定进行。 承建单位： 项目经理： 日期： 年 月 日 备注 监 理 机 构 审 签 意 见 □ 该分包商审查不合格 □ 补充资料重报 □ 批准 □ 不能批准 监理机构： 审签人： 日期： 年 月 日 承建 单位 申报 记录 注：本表一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位一份。

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承建合同合价承包项目细分申报（审查）表

承建单位： 合同编号： NO. 合价工 程项目 序号 ∑ 分项工程项目 单位 数量 项目总价 （万元） 申报单价 合价 审查单价 审查价格 □ 报价表编制说明 附件 □ 单价分析表 目录 □ 承建 承建单位： 单位 申报人： 申报 日 期： 年 月 日 记录 监理 机构 审查 记录 监理机构： 审查人： 日 期： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，审查后返回承建单位一份。

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地质原因超挖（超填）工程量支付计量申报（审签）单

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 施工时段 围岩地质 特性 施工依据 超挖 简要 情况 超挖 原因 申报 设计 代表 审查 意见 监理 地质 审查 意见 分部工程名称 及编码 超挖部位 及高程 典型断面示意图 审查人： 日期： 年 月 日 监理地质工程师： 日期： 年 月 日 （1）超挖工程量仅按清渣、清运合同单价列入支付计量； （2）认证的地质原因超挖（超填）工程量，按合同文件规定另行通过量测计量和签认 □ 同意按地质原因超挖（超填）列入支付计量 □ 不适当的施工方法原因，不予计量支付 □ 施工需要所进行，不予计量支付 □ 监理机构： 审签人： 日期： 年 月 日 备注 承建 单位 申报 记录 承建单位： 申报人： 日期： 年 月 日 监理 机构 审签 意见 注：1.以单元工程为基础分段申报。

2.本表一式四份报送监理机构，经审签后返回承建单位两份，作为工程计量支付依据和相应单元工程质量检查备查。

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工程变更通知单

（监理 ﹝ ﹞变 号）

承建单位： 合同编号： NO. 致工程承建单位： 根据工程承建合同文件第 条工程变更的约定，决定对 工程项目予以部分变更，请据以执行。 签署人： 签署日期： 年 月 日 变更 日期 原设计 要求 变更 性质 □ 增减合同工程量 □ 省略工程 □ 对工程性质、质量或类型有限度的更改 □ 更改部分工程的尺寸或位置 □ 进行工程完工需要的附加工作 □ 改动部分工程的施工程序和进度 □ 变更 内容 变更技 术要求 变更 工程量 支付 方式 □ 不予另行支付 □ 按合同单价或价格支付 □ 另行协商报价 □ 由承建单位于变更执行的 日前提出报价单报审 □ 附 件 主送：工程承建单位 抄报：业主单位

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工程承建单位违约通知单

（监理 ﹝20 ﹞违 号）

承建单位： 合同编号： NO. 致工程承建单位： 鉴于发生本通知单所确认的行为和事实，已构成承建单位违约。贵单位将承担本通知单所指明的合同责任。 贵单位也可于本通知送达的14天内根据承建合同文件的规定，提出合同调解或仲裁申请，并将该申请，决定通知并送达监理。 特此通知 总监理工程师： 监理机构： 签署日期： 年 月 日 违约 行为 和事 实 □ 转让合同行为 □ 采用贿赂手段损害业主利益 □ 违反工程承建合同条款“转包和分包” □ 不承认合同 □ 使用不合格的材料和设备，监理机构发出纠正指令后28天未能采取相应行动 □ 无正当理由而未能按期开工 □ 承建 单位 将承 担的 合同 责任 □ 业主将另行更换工程项目的施工队伍 □ 业主单位将从贵部履约保函中支取或从下月应付款项中扣抵违约金人民币 万元 □ 业主单位还将另行提起合同索赔 万元 □ 终止合同并对已完成合同工程进行估价 □ 承建 单位 签收 记录 本签收人代表承建单位签收，并即使转达承建单位法人代表。 签收人： 承建单位： 签收日期： 年 月 日 主送：工程承建单位 抄送：业主单位

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工程承建单位索赔签证单

（监理 ﹝20 ﹞索 号）

承建单位： 合同编号： NO.

致工程承建单位： 监理机构业已受理本单所列索赔申报，依据工程承建合同相关条款规定，经监理机构与业主单位和承建单位协商，核定应由业主单位补偿承建单位人民币 万元，列入本期支付。 监理机构： 总监理工程师： 签署日期： 年 月 日 序号 索赔申报 单表号 索赔理由及引 用合同条款 申报金额 （万元） 核定索赔金额 （万元） 以上 项索赔金额合计 附注 主送：工程承建单位 抄报：业主单位

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单位工程开工申请单

承建单位： 合同编号： NO. 致工程监理机构： 鉴于本申请之单位工程的施工组织设计已经完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件已具备。申请本单位工程开工，以便进行施工准备，促使首批开工的分部（分项）工程项目早日开工。 工程承建单位： 项目经理： 申报日期： 年 月 日 申请开工单位工程名称及编码 计划工期 计划首批开工分 部（分项）工程 项目名称及编码 备注 附件 目录 □ 施工组织设计 □ 控制性施工进度计划 □ 进场主要施工设备表 □ 施工组织及人员计划 □ 开工通知或开工批复文件于申报监理 文件通过审议后专文发送。 机构 签收 签收人： 记录 签收日期： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，签收后返回申请单位一份备查。

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分部（分项）工程开工申请单

承建单位： 合同编号： NO. 单位工程名称 及编码 分项工程名称 及编码 申请开工日期 序号 1 2 计划 工期 检 查 内 容 规定的施工试验、施工工艺评审完 成，用于实施的施工参数已报经批准 分部（分项）工程施工措施计划已报经批准 设计或安装图纸、施工技术与作业规程规范、技术检验标准、施工措施计划等技术交底已经进行 施工安全、施工环境保护、工程管理和质量保证措施落实 主要施工机械、设备配置到位，劳动组织与技工配备已经安排完成 开工所必需的材料、构件、工程设备到位，经检验合格能满足计划施工时段连续施工的需要 施工辅助生产设备和施工养护、防护措施就绪 分部工程名称 及编码 工程部位/ 高程 年 月 日至 年 月 日 承建单位检查结果 3 施工 准备 工作 检查 记录 4 5 6 7 8 场地平整、交通、测量布网和风、 水、电等必需的临时生产设施布到位并满足开工要求 附件 目录 □ 分部（分项）工程施工措施计划 □ 分部（分项）工程施工进度表 □ 分部（分项）工程设计图纸供应表 本项工程开工条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。 承建单位： 项目经理： 日期： 年 月 日 开工许可签证或批复文件于申报文件通过审议、施工准备检查合格后限期专文发送。 监理机构： 签收人： 日 期： 年 月 日 承建 单位 申报 记录 监理 机构 签收 记录 注：本表一式四份报送监理机构，签收后返回申请单位一份备查。

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工程承建单位暂停施工报告单

承建单位： 合同编号： NO. 致工程监理机构： 由于以发生本报告单所列事实，依据本报告单所列的合同条款依据，我要求对报告单所列工程项目暂停施工或放慢工程进度。本报告单送达监理机构签收的28天后，如果报告单所列的事实人未得到纠正，我将按本报告单的要求予以实施。 承建单位： 项目经理： 申报日期： 年 月 日 暂停或放慢工 程施工原因 引用合同条款 支持文件目录 附注 主送：工程承建单位 抄报：业主单位

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工程承建单位复工申请书

承建单位： 合同编号： NO.

致工程监理机构： 工程项目，接到监理 [20 ] 停 号工程暂停指令单后，已于 年 月 日 时暂停施工。 鉴于本工程项目停工因素已经消除，复工准备工作也已就绪，特报请批准于 年 月 日 时复工。 项目经理： 承建单位： 申请日期： 年 月 日 简要说明 复工申请附件目录 复工许可签证或批复文件于申报文件通过审议和复工准备检查合格后专文发送。 监理 机构 签收 签收人： 记录 监理机构： 签收日期： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，签收后返回申请单位两份。

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工程承建单位合同工程项目验收申报（审签）表

承建单位： 合同编号： NO.

致工程监理机构： 本申报工程项目已经按工程承建合同要求，于 年 月 日基本完工，零星未完成工程及缺陷修补保证按预定计划或在工程验收前完成，验收文件也已准备或基本准备就绪，特申报对本表所列工程项目进行验收。 项目经理： 承建单位： 申请日期： 年 月 日 验收阶段 申报验收记录 验收工程项目及编码 申报验收日期 备 注 □施工过程验收 □单位工程验收 □工程完工验收 序号 文 件 名 称 序号 1 2 3 4 5 文 件 名 称 随同报送主要文件目录 1 2 3 4 5 预审意见 监理 机构 □不具备验收条件，满足条件后再报 审签 □补充报送文件，内容专文通知 记录 □已通过审核，并即时报告业主单位组织验收，具体事项专文通知 □ 监理机构： 审签人： 日期： 年 月 日 注：本表一式四份报送监理机构，完成审签后返回承建单位和转报业主安排项目验收各一份。

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分部（分项）工程开工许可证

（监理 [20 ] 开 号）

承建单位： 合同编号： NO.

致工程承建单位： 贵部20 年 月 日报送的分部（分项）工程开工申请（申请单号：NO. ）已经通过审议，施工准备检查合格。贵部可从即日起，适时安排开工。施工过程中，请加强现场调度和质量管理，注意安全生产，严格按章作业、文明施工，做到以工程质量求施工进度，推进工程的顺利进展，确保合同工期目标的按期实现。 签署人： 监理机构： 签署日期： 年 月 日 批准开工工程项目及编码 计划施工时段 年 月 日至 年 月 日 附注 主送：工程承建单位 抄报：业主单位

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工程施工暂停指令单

（监理 [20 ] 停 号）

承建单位： 合同编号： NO. 致工程承建单位： 由于本指令单所述原因，现通知贵单位于20 年 月 日 时以前，对 工程项目暂停施工。 总监理工程师： 监理机构： 签署日期：20 年 月 日 时 □承建单位违反合同规定，继续施工将对合同工期目标造成损害 □承建单位违反合同规定，继续施工将对工程质量造成损害 □承建单位违反合同规定，继续施工将导致安全生产事故 □违反环境保规或严重违反合同关于文明施工规定 □因为文物保护的原因 □ 工程暂停原因 引用合同条款或法规依据 附注 □暂停期间，请对已完工程加强维护，直至得到复工许可 □暂停期间，请抓紧采取整改措施，并及时向监理机构报送，以争取早日复工 □工程延误和损失费用的合同责任由承建单位承担 □工程延误和损失费用列入合同支付 □工程延误和损失费用另行协商 □ 主送：工程承建单位 抄报：业主单位

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工程施工返工指令单

（监理 [20 ] 返 号 ）

承建单位： 合同编号： NO. 致工程承建单位： 由于本指令单所述原因，通知你部对 工程项目按下述要求予以返工，并确保本返工工程项目工程质量达到合格标准。 监理工程师： 监理机构： 签署日期： 年 月 日 时 返工原因 □施工质量经检验不合格 □未按设计文件要求施工 □由于设计文件修改 □由于工程变更 □使用了不合格的材料（设备） □ 返工要求 □拆除 □更换材料 □更换设备 □修补缺陷 □另行更换合格的施工队伍施工 □由业主指定施工队伍施工 □ 附注 □返工所发生的费用由承建单位承担 □返工所发生的费用可另行列入支付申报 □ 主送：工程承建单位 抄报：业主单位

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工程复工指令单

（监理 [20 ] 复 号）

承建单位： 合同编号： NO. 致工程承建单位： 鉴于监理 [20 ]停 号停工指令中所述工程暂停的因素已经消除，复工准备检查合格，请贵单位于20 年 月 日 时以前对 工程项目恢复施工。 请贵部加强现场监督和管理，对各个工作环节严格把关，做到按章作业、文明施工，确保工程的顺利进展。 监理机构： 签署人： 签署日期： 年 月 日 时 附注 主送：工程承建单位 抄报：业主单位

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施工违规警告通知单

（监理 [20 ] 警 告）

承建单位： 合同编号： NO. 致工程承建单位： 年 月 日 时，贵部 施工单位，由于本通知单所述原因违章作业，监理工程师已于现场提出口头警告，为确保工程质量和施工安全，请立即责成施工单位认真纠正，并避免类似情况的再次发生。 监理工程师： 监理机构： 签署日期： 年 月 日 时 违规 原因 引用 合同 条款 或法 规依 据 附注 主送：工程承建单位 抄报：业主单位

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监理工程师工地现场一般书面指示单

（监理 [20 ] 指 号）

承建单位： 合同编号： NO. 致工程承建单位现场施工负责人或工地代表： 请贵部执行本指示内容，若贵部未提出确认，本指示单位即生效。 监理工程师： 监理机构： 签署日期： 年 月 日 发布指示依据 指示内容以及要求 监理机构确认记录 □确认 □更改 □撤销 确认机构： 确认人： 日期： 年 月 日 承建单位签收记录 □我将按指示要求执行 □申请监理机构确认 签收单位： 签收人： 日期： 年 月 日 注：本表一式四份，主送承建单位一份，抄报业主单位一份，监理机构留存两份。

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工程项目移交通知书

（监理 [20 ] 移 号）

承建单位： 合同编号： NO. 致工程承建单位： 鉴于本项工程已于 年 月 日通过工程竣工验收，该工程可按本通知书要求，办理移交手续。特此通知。 签署人： 监理机构： 签署日期： 年 月 日 工程项目 名称及编码 工程移交日期 □请于 年 月 日办妥移交手续 □请及时按业主单位要求办妥移交手续 □ 缺陷责任 期起算时间 □本项工程缺陷责任期，自移交证书签发并生效之日起算，缺陷责任期 个月 □ 办理移交手续前应完成的 工作项目 附注 主送：工程承建单位 抄报：业主单位

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工程项目缺陷责任期终止证书

（监理 [20 ] 终 号）

承建单位： 合同编号： NO. 致工程承建单位： 鉴于 工程移交证书（监理 [20 ] 移 号）中列出的未完成工程尾工和缺陷，已经于 年 月 日以前完工和修补完毕，并由监理机构确认符合工程承建合同文件要求。 依据上述工程移交证书规定，本项工程缺陷责任期 个月已于 年 月 日期满。特此通知。 签署人： 监理机构： 签署日期： 年 月 日 工程项目名称及编码 附注 主送：工程承建单位 抄报：业主单位

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