特种设备安装改造维修告知书
施工单位： （加盖公章） 告知单编号：
设备名称 设备代码 设备制造单位全称 型号（参数） 制造编号 制造许可证编号 安装改造维修日设备地点 施工单位全称 安装□ 施工类别 改造□ 维修□ 联系人 地 址 使用单位全称 联系人 地 址 电 话
注：1、告知单按每台设备填写；
2、施工单位应提供特种设备许可证复印件（加盖单位公章）。
期 河南省新乡市矿山起重机有限公司 许可证 编 号 许可证 有效期 传 真 邮 编 传 真 邮 编
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