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功血治疗方案的选择
作者：王亚平
来源：《中国社区医师》2013年第41期
功血分为有排卵和无排卵型，治疗方案有所不同，但总体的治疗原则都是止血、调整周期、纠正贫血，有生育要求的促排卵治疗。治疗方案的制定主要是根据患者的年龄，贫血的程度，有无生育要求进行选择。 无排卵型功血的治疗
止血 有3种止血方法：性激素止血、刮宫、辅助治疗。性激素止血包括3种方法：子宫内膜脱落法（俗称药物刮宫）、子宫内膜修复法、子宫内膜萎缩法。下面重点介绍性激素止血方法。
子宫内膜脱落法 孕激素用于子宫内膜脱落法，其止血的机制是使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用，使内膜不再增厚。停药后子宫内膜完全脱落，可起到药物刮宫的作用，从而达到止血效果。
子宫内膜脱落法适用于血红蛋白>80 g/L、生命体征稳定者。用法如下：①黄体酮：20-40 mg，肌内注射，1次/日，使用5天左右。②地屈孕酮（达芙通）：10 mg，2次/日，使用10天。③口服微粒化孕酮（琪宁）：200-300 mg/日，使用10天。④醋酸甲羟孕酮（MPA）：6-10mg/日，使用10天。
注意：孕激素控制月经周期方面优于其他药物，对于月经不规律或无排卵的患者服用孕酮疗程10～12天。一般停用孕激素2～7天出现撤退性出血，如果未出现撤退性出血或持续不规则阴道出血，需要对诊断重新评估，包括是否存在早期妊娠，必要时行相关的内科检查。 子宫内膜修复法 雌激素应用于子宫内膜修复法时，大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于出血时间长、量多，导致血红蛋白
雌激素用法：戊酸雌二醇（补佳乐）2mg/次，口服，4-6小时1次，血止3天后每3天减1/3药量。
注意：在应用子宫内膜修复法治疗功血的过程中，应注意减量原则，即每次减量不超过原用量的1/3。因为减量过大，会有出血情况发生，即使按照每3天减量1/3逐渐减量的原则，也可能发生出血，此时则需按减量前的剂量服药。目前常用的药物为补佳乐。雌激素疗法适用于血红蛋白增加>100 g/L或可以承受1次月经样出血的患者，且不能直接停用雌激素，必须加用孕激素撤退。
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子宫内膜萎缩法 高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目的，此法不适用于青春期患者。炔诺酮（即妇康片0.625 mg/片）治疗出血量较多的功血时，首次剂量5 mg，每8小时1次，血止2～3天后每隔3天递减1/3量，直至维持量2.5～5.0mg/日。持续用至血止后21天停药，停药后3-7天发生撤药性出血。也可用左诀诺孕酮1.5-2.25 mg/日，血止后按同样原则减量。
注意：妇康片为19-去甲睾酮的衍生物，具有雄激素的活性，故此法不适用于青春期患者。因为目前避孕药在功血的治疗中应用得比较普遍，所以妇康片在临床治疗中用得越来越少。但在很多基层医院没有更多的药物可选择时，此法仍在应用。
复方短效口服避孕药 目前口服避孕药治疗功血已经被很多临床医生认可，因为它止血速度快，适用于长期而严重的无排卵型功血。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35，用法为1～2片/次，每8-12小时1次，血止3天后逐渐减量至1片/日，待血红蛋白达到100 g/L可以停药。
调节周期 止血后的调节周期十分重要，因为无排卵型功血的原因是无排卵，而我们前期治疗所采用的各种方法，无论是孕激素、雌激素，还是口服避孕药均无法使患者恢复排卵，患者将保持无排卵状态。因而血止以后如放任患者，将很有可能再次发生无排卵型功血，所以止血后的调整周期十分重要。
孕激素 可于撤退性出血第15天起使用，地屈孕酮10-20 mg/日×10天，或微粒化孕酮200-300 mg/日×10天，或甲羟孕酮4～12mg/日；分2-3次服用，连用10-14天。酌情应用3-6个周期。
口服避孕药 可很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予以注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及>40岁吸烟的女性患者不宜应用。
这里需要解释何为“酌情”。因为功血患者往往病史较长，治疗可能是一个较为漫长的过程，所以这一点在患者就诊时需要告知患者，否则很多患者认为治疗1-2次就可治愈，月经刚正常就停止治疗，导致功血反复发作。
“酌情”是指根据患者病情轻重决定治疗的疗程，如果第一次出现功血，且贫血不严重，可应用3个周期。如果反复发生功血，或贫血尚未纠正，可延长至6个周期，甚至更长。 停药后建议患者测量基础体温，如果基础体温呈双相，则提示有排卵，如为单相则需继续治疗。如果没有条件测量基础体温，停止治疗1-2个月后无月经来潮，应该继续治疗。由此可以看出，对患者的健康教育很重要。
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左炔诺孕酮宫内缓释系统 可有效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。功能性子宫出血病情易复发，口服药物治疗有局限性，左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗月经过多有效且物有所值，可治疗特发性月经过多、无排卵月经过多、继发性月经过多等。 纠正贫血 补铁治疗，血色素过低时应输血。
手术治疗 对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者及病理检查为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。如子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。 有排卵型功血的治疗
有排卵型功血的治疗分为月经过多的治疗和月经周期间出血治疗。
月经过多的治疗 主要是口服妥塞敏等止血药、放置左炔诺孕酮宫内缓释系统或口服避孕药，药物治疗无效者可考虑子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。
月经周期间出血治疗 建议先对患者进行1-2个周期的观察，测定其基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。 ●围排卵期出血：对症止血。
●经前出血：出血前补充孕激素或HCG，早卵泡期应用氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能。
●月经期长：月经期第5-7天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。
●口服避孕药：尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性地使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予以注意。
