企业职工伤亡事故月(年)报表
（ ）年
填表单位名称：
伤 亡合 计（人）死 亡重 伤物体打击提升、车辆伤害死 亡重 伤机械伤害起重伤害触 电淹 溺灼 烫火 灾高处坠落德诚达公司事故件数死 亡重 伤死 亡重 伤死 亡重 伤死 亡重 伤死 亡重 伤死 亡重 伤死 亡重 伤死 亡分类件数事故类别特大重大一般伤亡人数（人）死亡重伤交通事故道路航运铁路单位负责人签章：安全主任签章：
表 号：FM081 A/O制表单位：文 号：
高处坠落坍 塌冒顶片帮透水放炮火药爆炸其他爆炸中毒和窒 息其他伤害年平均职工人数（人）重 伤死 亡重 伤死 亡重 伤死 亡重 伤死 亡重 伤死 亡重 伤死 亡重 伤死 亡重 伤死 亡重 伤直接经济损失（元）责任划分直接经济损失（元）我方他方结案件制表人签章：报出日期： 年 月 日
受伤害人损失工作日 总 数（工日）结案件数 日
