创立二甲医院科室细则目录(1)

3.1.1目录 3.1.2.1 【C】 在诊疗活动1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验中，严格执行及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身“查对制份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其度”，至少同近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 时使用姓名、2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、年龄两项等出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床项目核对患号作为识别的唯一依据）。 者身份，确保3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 对正确的患，并 者实施正确【B】符合“C”的操作。 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点（★） 下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.1目录 3.1.3.1 【C】 完善关键流1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急程（急诊、病诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转房、手术室、接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、ICU、产房、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静新生儿室之期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 间流程）的患3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识者识别措施，的方法和核对流程。 健全转科交4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向接登记制度。 医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.1.1目录 3.1.4.1 【C】 使用“腕带”1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室作为识别患有明确制度规定。 者身份的标2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU识，重点是重等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者症监护病房、身份。 新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者 等。 【A】符合“B”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。 【B】符合“C”，并 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.2.1目录 3.2.1.1 【C】 按规定开具完1.有开具医嘱相关制度与规范。 整的医嘱 或处方。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。

3.2.1目录 3.2.2.1 【C】 有紧急情况下1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关下达口头医嘱制度与流程。 的相关制度与2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查流程。 后方可执行。 3.下达口头医嘱应及时补记。 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行 “只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3.2.1目录 3.2.3.1 【C】 有危急值报告1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）制度与处臵流结果等报告的范围。 程。 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床 科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。

3.3.1目录 3.3.1.1 【C】 有手术患者术1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 前准备的相关2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估管理制度。 以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 【B】符合“C”，并 1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 2.术前准备制度落实，执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.3.1目录 3.3.2.1 【C】 有手术部位识1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、别标示相关制标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 度与流程。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 【B】符合“C”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.4.1目录 3.4.1.1 【C】 按照手卫生规1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 范，正确配臵2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫有效、便捷的生依从性≥60%。 手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.手卫生依从性≥70%。 【A】符合“B”，并 手卫生依从性≥95%。

3.4.1目录 3.4.2.1 【C】 医护人员在临1.对员工提供手卫生培训。 床诊疗活动中2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作应严格遵循手规程等）的宣教、图示。 卫生相关要3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 求。（★） 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

3.5.1目录 3.5.1.1 【C】 严格执行麻醉1.严格执行品、精神药品、放射性药品、医疗用药品、精神药毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管品、放射性药理制度和程序。 品、医疗用毒2.有制度规定品、精神药品、放射性药品、医疗性药品及药品用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放类易制毒化学区域、识别标志和贮存方法的相关规定。 品等特殊管理3.相关员工知晓管理要求，并遵循。 药品的使用与【B】符合“C”，并 管理规章制职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有度。 改进措施。 【A】符合“B”，并 执行品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。

3.5.1目录 3.5.1.2 【C】 对高浓度电解1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、质、易混淆（听标识和贮存方法的规定。 似、看似）、一2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药品多规或多剂物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。 型药品如在病3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。

3.5.1目录 3.5.2.1 【C】 处方或用药医1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对嘱在转抄和执程序，并有转抄和执行者签字。 行时有严格的2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患核对程序，并者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护由转抄和执行士按时发药，确保服药到口。 者签名确认。 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5.正确执行核对程序≥90%。 【B】符合“C”，并 1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 正确执行核对程序≥95%。

3.6.1目录 3.6.1.1 【C】 根据医院实际1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 情况确定“危2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电急值”项目，生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项建立“危急值”目表。 管理制度与工3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 作流程。 【B】符合“C”，并 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 【A】符合“B”，并 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

3.6.1目录 3.6.2.1 【C】 严格执行“危1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，急值”报告制能够有效识别和确认“危急值”。 度与流程。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识（★） 别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。

3.7.1目录 3.7.1.1 【C】 对患者进行风1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协险评估，主动作。 向高危患者告2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变知跌倒、坠床化再评估，并在病历中记录。 风险，采取有3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 效措施防止意4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间外事件的发及地面防滑。 生。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。 【B】符合“C”，并 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 【A】符合“B”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

3.5.1目录 3.7.2.1 【C】 有患者跌倒、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案坠床等意外事与工作流程。 件报告制度、处臵预案与可执行的工作流程。 【B】符合“C”，并 1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。 2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。 【A】符合“B”，并 1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。 2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。

3.8.1目录 3.8.1.1 【C】 有压疮风险评1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 估与报告制2.有压疮诊疗与护理规范。 度，有压疮诊3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 疗及护理规范。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.对发生压疮案例有分析及改进措施 【A】符合“B”，并 1.持续改进有成效。 2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。

3.8.1目录 3.8.2.1 【C】 落实预防压疮1.有预防压疮的护理规范及措施。 的护理措施。 2.护士掌握操作规范。 【B】符合“C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。

3.9.1目录 3.9.1.1 【C】 有主动报告医1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途疗安全（不良）经便于医务人员报告。 事件的制度与2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 工作流程。 3.每百张开放床位年报告≥10件。 （★） 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告≥15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3.9.1目录 3.9.2.1 【C】 有激励措施鼓1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈励医务人员参报实行非惩罚制度。 加 “医疗安全2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（不良）事件的规定。 报告系统” 网上自愿报告活动。（★） 【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

3.5.1目录 3.9.3.1 【C】 定期分析医疗1.定期分析安全信息。 安全信息，利2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 用信息资源改进医疗安全管理。 【B】符合“C”，并 1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 2.对改进措施的执行情况进行评估。 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。

3.10.1目录 3.10.1.1 【C】 针对患者疾病1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务诊疗，为患者的相关规定。 及其近亲属、2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供授权委托人提相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 供相关的健康3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供知识教育，协真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重助患者对诊疗要性。 方案做出正确【B】符合“C”，并 理解与选择。 患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。 【A】符合“B”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

3.10.1目录 3.10.2.1 【C】 主动邀请患者1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受参与医疗安全介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液活动。 输血前，有具体措施与流程。 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 【B】符合“C”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。

4.1.1目录 4.1.1.2 【C】 科主任是科室1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 质量与安全管2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 理第一责任3.有科室质量与安全管理制度并落实。 人，负责组织4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。 落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【B】符合“C”，并 1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 【A】符合“B”，并 1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。

4.2.2目录 4.2.2.2 【C】 执行医疗质量1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 管理制度，重2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相点是核心制度 关制度。 3.有主管职能部门监管。 【B】符合“C”，并 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 【A】符合“B”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.2目录 4.2.2.3 【C】 有临床技术操1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 作规范和临床2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本诊疗指南。 专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 【B】符合“C”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 【A】符合“B”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

4.2.3目录 4.2.3.1 【C】 坚持“严格要1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 求、严密组织、2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培严谨态度”，强训内容、要求、重点和培训计划。 化“基础理论、3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 基本知识、基4.有指定部门或专职人员负责实施。 本技能”培训与考核 【B】符合“C”，并 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。 【A】符合“B”，并 在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。

4.2.4目录 4.2.4.1 【C】 有医疗风险管1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分理方案。 析、处理和监控等内容。 2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。 3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1标准条款要求） 4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 【B】符合“C”，并 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 【A】符合“B”，并 1. 建立跨部门的协调与讨论机制。 2. 2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。 3. 3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。

4.2.4目录 4.2.4.2 【C】 落实患者安全1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安目标。（详见第全管理的基本任务。 三章相关条2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。 款） 3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。 【B】符合“C”，并 职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。

4.2.4目录 4.2.4.3 【C】 开展防范医疗1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安风险确保患者全典型案例的分析。 安全的相关知2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训识、技能的教的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训育与培训。 率大于 70%。 3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 【B】符合“C”，并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 85%。 【A】符合“B”，并 1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。 2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

4.2.5目录 4.2.5.2 【C】 各科室质量与各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相安全管理小组关技能培训。 成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 【B】符合“C”，并 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于 40 【A】符合“B”，并 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%。

4.2.6目录 4.2.6.1 【C】 有全员质量与1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。 安全教育和培2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。 训。 【B】符合“C”，并 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。 【A】符合“B”，并 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。

4.2.7目录 4.2.7.1 【C】 建立医疗质量1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依控制、安全管据。 理信息数据2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集库，为制订质中归口管理，方便管理人员调阅使用。 量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 【B】符合“C”，并 1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少 应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据： （1）合理使用抗生素和其他药品； （2）合理使用血液和血制品； （3）围手术期管理与手术分级管理； （4）各类手术与介入操作及并发症； （5）麻醉； （6）医院感染； （7）病历质量； （8）急危重症管理； （9）医疗护理缺陷与纠纷； （10）患者满意度等。 2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 【A】符合“B”，并 1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。 2.抽查信息可信度可追踪溯源。 4.5.1目录 4.5.1.1 【C】 由具有法定资1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少质的医务人员包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估为患者提供病标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 情评估/诊断。 2.实施评估的医务人员具备法定资质。 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 【B】符合“C”，并 1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。 2.职能部门对上述工作履行监管职责。 【A】符合“B”，并 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。 4.5.2目录 4.5.2.1 【C】 按照医院现行1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应临床诊疗指用指南等，用于指导医师的诊疗活动。 南、疾病诊疗2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入规范、药物临类医疗器械的行为。 床应用指南、3.对医务人员进行相关培训与教育。 临床路径，规范诊疗行为。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。 【A】符合“B”，并 1.重点病种质量控制有效。 2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。 4.5.2目录 4.5.2.2 【C】 根据病情，选1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功择适宜的临床能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。 检查。 2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 【B】符合“C”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 【A】符合“B”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

4.5.2目录 4.5.2.3 【C】 规范使用与管1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 理抗菌药物。 2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。 4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 【B】符合“C”，并 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 2.医院信息系统支持抗菌药物管理。

4.5.2目录 4.5.2.5 【C】 遵守激素类药1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查物与血液制剂询。 的使用指南或2.有评价用药情况的记录。 规范。 3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 【B】符合“C”，并 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。 2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。 4.5.3目录 4.5.3.1 【C】 加强住院诊疗1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管活动质量管理。 理。 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3 诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 【B】符合“C”，并 1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。 4.5.3目录 4.5.3.2 【C】 每一位住院患1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检者均有适宜的查、治疗、护理计划等。 诊疗计划，由2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析上级职称医师调整原因和背景。 负责评价与核3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签准。 字，并在病历中体现。 4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 【B】符合“C”，并 1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

4.5.4目录 4.5.4.1 【C】 有院内会诊管1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资理制度与流质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。 程；有医师外2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。 出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同） 【B】符合“C”，并 1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。 2.有医师外出会诊管理的制度与流程。 【A】符合“B”，并 1.主管职能部门履行监管职责。 2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。 4.5.5目录 4.5.5.1 【C】 医院对患者的1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 出院指导与随2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指访有明确的制导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工度与要求。 作中的注意事项等。 3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 【B】符合“C”，并 1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。 2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。 2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。 4.5.5目录 4.5.5.2 【C】 出院患者有出患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容院小结，主要一致，有责任医师签名。 内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 【B】符合“C”，并 1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。 2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。 4.5.6目录 4.5.6.1 【C】 由科主任、护1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全士长与具备资管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 质的人员组成2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记质量与安全管录。 理小组，负责3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、本科室医疗质操作规程、诊疗规范。 量和安全管理 4.进行质量与安全管理培训与教育。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4.5.6目录 4.5.6.2 【C】 医院对科室有1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重明确的质量与点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、安全指标，医非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测院与科室定期指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 评价，有持续2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的改进的效果。 医疗服务能力与质量水平。 【B】符合“C”，并 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。 【A】符合“B”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4.5.2目录 4.5.6.3 【C】 根据《病历书1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 写基本规范》，2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容对住院病历质之一，医师知晓率100%。 量实施监控与3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 评价。 4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 【B】符合“C”，并 1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 【A】符合“B”，并 甲级病历率≥90%，无丙级病历。

4.5.6目录 4.5.6.4 【C】 对各临床科室1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 出院患者平均2.有缩短平均住院日的具体措施。 住院日有明确（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候的要求。 时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。 （2）有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。 3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。 【B】符合“C”，并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 【A】符合“B”，并 平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。

4.5.6目录 4.5.6.5 【C.】 对住院时间超1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确过 30 天的患管理规定。 者进行管理与2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，评价。 有评价分析记录。 3.有职能部门监管。 【B】符合“C”，并： 职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 【A】符合“B”，并 根据对超过 30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

4.5.9目录 4.5.9.1 【C】 医院现行的规1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。 章制度,有“住2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。 院患者的各类3.进行营养与健康宣传教育服务。 膳食的适应证4.在出院时提供膳食营养指导。 和膳食应用原 则”。 【B】符合“C”，并 1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。 2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。 3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。 4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。 【A】符合“B”，并 1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。 2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。 3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。 4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。 4.6.1目录 4.6.1.1 【C】 有手术医师资1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 格分级授权管（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 理制度与规范（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 性文件。 （3）手术医师知晓率100%。 2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 【A】符合“B”，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 4.6.1目录 4.6.1.2 【C】 有定期手术医1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并师能力评价与落实。 再授权的机2.手术医师知晓率100%。 制。 【B】符合“C”，并 有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“B”，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 4.6.2目录 4.6.2.1 【C】 有患者病情评1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、估与术前 讨论制度。 影像与实验室资料等综合评估。 2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4.对相关岗位人员进行培训。 【B】符合“C”，并 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。

4.6.2目录 4.6.2.2 【C】 根据临床诊1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 断、病情评估2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的结果与术前的手术名称、可能出现的问题与对策等。 讨论，制订手3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 术治疗计划或方案。（★） 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

4.6.4目录 4.6.4.1 【C】 有重大手术报1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度告审批制度。 与流程。 2.有明确需要报告审批的手术目录。 3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 4.相关人员知晓上述制度与流程。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。 【A】符合“B”，并 审批资料完整，无违规案例。 4.6.4目录 4.6.4.2 【C】 有急诊手术管1.有急诊手术管理的相关制度与流程。 理措施，保障2.对相关人员进行教育与培训。 急诊手术及时3.相关人员知晓上述制度和流程。 与安全。 【B】符合“C”，并 1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 2.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。 4.6.5目录 4.6.5.1 【C】 按照《外科手1.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试术部位感染预行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制防和控制技术工作。 指南（试行）》2.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，要求指导并规制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范外科手术部范。 位感染的预防3.对相关人员进行培训。 与控制工作，4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。 【B】符合“C”，并 1.Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 手术预防性抗菌药使用符合相关规范。

4.6.6目录 4.6.6.1 【C】 按照《病历书1.手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊写基本规范》情况下，由一助书写，主刀签名）。 完成手术记录2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 与术后首次病3.相关人员知晓上述规定。 程记录。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率 100%。 4.6.6目录 4.6.6.2 【C】 手术离体组织1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与（肿瘤）必须流程。 做病理学检2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 查，明确术后3.相关人员知晓上述制度及流程。 诊断，并记录。 【B】符合“C”，并 1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 3.肿瘤手术切除组织送检率100%。 【A】符合“B”，并 手术离体组织送检率 100%。 4.6.7目录 4.6.7.1 【C】 制定患者术后1.有术后患者管理相关制度与流程。 医疗、护理和（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托其他服务计的医师开具。 划。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。

4.6.7目录 4.6.7.2 【C】 手术后并发症1.医务人员熟悉手术后常见并发症。 的风险评估和2.手术后并发症的预防措施落实到位。 预防措施到3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评位。 估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防 有效，并发症降低。

4.6.8目录 4.6.8.1 【C】 由科主任、护1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全士长与具备资管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 质的人员组成2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、质量与安全管操作规程、诊疗规范。 理小组，并有3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记开展工作的记录。 录。 4.定期开展手术质量评价。 5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。 6.进行质量与安全管理培训与教育。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4.6.2目录 4.6.8.2 【C】 医院对手术科1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术室有明确的质质量管理的数据库。 量与安全指（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重标，医院与科返再次手术例数。 室能定期评（2）手术后并发症例数。 价，有能够显（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求示持续改进效分类）。 果的记录。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 【B】符合“C”，并 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 【A】符合“B”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

4.6.2目录 4.6.8.3 【C】 有“非计划再1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 次手术”的监2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价测、原因分析、的重要指标。 反馈、整改和3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、控制体系。再授权的重要依据。 （★） 4.对临床手术科室医师与护士培训。 【B】符合“C”，并 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【A】符合“B”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 4.14.5目录 4.14.5.1 【C】 抗菌药物临床1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗应用管理责任菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要制。 （★） 内容纳入工作安排。 （2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。 （3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。 （2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【B】符合“C”,并 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【A】符合“B”,并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。 2.上报信息准确与可追踪溯源。 4.14.5目录 4.14.5.3 【C】 严格落实抗菌1.明确抗菌药物分级管理目录。 药物分级管理2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 制度。 3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。 【B】符合“C”,并 1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 2.有措施保证分级管理制度的落实。 【A】符合“B”,并 1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。 2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。 4.14.5目录 4.14.5.6 【C】 加强临床微生1.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。 物标本测和细2.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采菌耐药监测。 取相应应对措施。 3.接受使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 40%。 4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 60%。 【B】符合“C”,并 1.接受使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%。 2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。 【A】符合“B”,并 随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。 4.14.5目录 4.14.5.7 【C】 严格医师抗菌1.医师抗菌药物处方权度与程序。 药物处方权限2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。 和药师抗菌药3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 物调剂资格管理。 （★） 【B】符合“C”,并 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。 2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。 3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 【A】符合“B”,并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。 4.18.1目录 4.18.1.2 【C】 医院有临床输1.有临床输血相关具度与规范： 血反应处理规（1）有输血不良反应处理规范。 范和应急用血（2）有应急用血预案。 预案、采集血（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 标本等制度与（4）有采集血标本的流程。 流程，并遵循。 2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 【B】符合“C”，并 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 【A】符合“B”，并 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 4.18.5目录 4.18.5.4 【C】 有控制输血感1.有控制输血感染的方案： 染的方案与实（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。 施情况记录。 （2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。 （3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。 （4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。 （5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达 100%。 （6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。 （7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4.18.7目录 4.18.7.1 【C】 准备输血的患按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检者必须检查血查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、型及感染筛梅毒抗体）的相关规定。 查。 【B】符合“C”，并 医务人员熟悉并执行该规定。 【A】符合“B”，并 该规定执行率 100%。 4.18.7目录 4.18.7.2 【C】 由医师向患1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充者、家属或授分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及权委托人充分可选择的其他办法，并记录在病历中。 说明使用血与（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治血制品的必要疗同意书”。 性，使用的风（2）同意书中可明确同意输血次数。 险和利弊及可（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。 选择的其他办（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的法。 紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 【B】符合“C”，并 医务人员熟悉并执行该规定。 【A】符合“B”，并 输血治疗知情同意书签署率 100% 4.19.1目录 4.19.1.1 【C】 依据《医院感1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染染管理办法》管理工作。 建立医院感染2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，管理组织，负有会议记录或会议简报。 责医院感染管3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 理工作。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配臵满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。 4.19.1目录 4.19.1.2 【C】 有相应的规章1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预制度，将医院防与控制制度。 感染的预防与2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体控制贯彻于所措施，并落实。 有医疗服务3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所中。 管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。

4.19.2目录 4.19.2.1 【C】 有医院感染管1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训理培训计划、大纲和培训教材。 培训大纲和培2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有训教材，实施考核记录。 全员培训。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 【B】符合“C”，并 1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。. 【A】符合“B”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。

4.19.3目录 4.19.3.1 【C】 医院感染专职1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 人员和监测设2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合施配备符合要《医院感染监测规范》要求。 求，开展目标3.每年开展现患率调查，调查方法规范。 性监测、全院4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规综合性监测。 范》要求的全部项目，并有记录。 5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 【A】符合“B”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。

4.19.3目录 4.19.3.2 【C】 有重点环节、1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测重点人群与高计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控危险因素的监制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 测。对下呼吸3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切道、手术部位、口感染率数据来源追踪。 4.重症医学科导管相关性血导尿管相关尿源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）路、血管导管千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，相关血流、皮感染率，数据来源追踪）。 5.有对下呼吸道、手术部位、肤软组等主要导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主部位感染有具要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 体预防控制措【B】符合“C”，并 施并实施。 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，（★） 有改进措施。 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 【A】符合“B”，并 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临

4.19.3目录 4.19.3.3 【C】 有医院感染暴1.有医院感染暴发报告流程与处臵预案。 发报告流程与2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管处臵预案。 理人员及时获得医院感染的信息。 3.有医院感染暴发的报告和处臵预案控制的有效措施。 4.按要求上报医院感染暴发事件。 5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处臵预案知晓率达到 100%。 【B】符合“C”，并 1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。 2.有医院感染暴发处臵演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。 3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。 【A】符合“B”，并 1.对医院感染暴发事件上报流程及处臵预案及时更新修订。 2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。

4.19.4目录 4.19.4.1 【C】 执行手卫生规1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 范，实施依从2.手卫生设施种类、数量、安臵的位臵、手卫生用品等性监管。 符合《医务人员手卫生规范》要求。 3.医务人员手卫生知识知晓率 100%。 【B】符合“C”，并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。

4.19.5目录 4.19.5.1 【C】 有多重耐药菌1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制医院感染控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感管理规范与程染管理的规章制度和防控措施。 序，实施监管2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措与改进。 施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。 【B】符合“C”，并 1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。 【A】符合“B”，并 1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。

4.19.6目录 4.19.6.3 【C】 围术期抗菌药1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。 物的预防性使2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用用规范。 药时机、术后停药时间等）明示。 3.相关手术人员均知晓并执行。 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。 【B】符合“C”，并 1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节） 2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。 3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。 【A】符合“B”，并 1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。 2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%。 4.23.2目录 4.23.2.1 【C】 按规定为门1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 诊、急诊、住2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。 院患者写书符3.住院患者的姓名索引： 合《病历书写（1）患者个人的基本信息。 基本规范》要（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应求病历记录。 尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 【B】符合“C”，并 1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。 2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

4.23.2目录 4.23.2.3 【C】 为每一位住院1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓患者建立并保名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。 存病案。 2.有唯一识别病案资料的病案号。 3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。 【B】符合“C”，并 1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。 2.保证病案的完整性、连续性。 3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。

4.23.2目录 4.23.2.4 【C】 住院病案首页1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要应有主管医师求，体现三级医师负责制。 签字，应列出2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到患者所有与本100%。 次诊疗相关的诊断与手术、【B】符合“C”，并 操作名称。 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。

4.23.4目录 4.23.4.1 【C】 有《病历书写1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医基本规范》的师。 实施文件，发2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。 至每一位医3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。 师。 【B】符合“C”，并 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。 4.有病历书写的相关培训与训练计划。 【A】符合“B”，并 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。

4.23.4目录 4.23.4.2 【C】 有病历质量控1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资制与评价组格且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主织。 持。 2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。 4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。 5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。 【B】符合“C”，并 1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。 【A】符合“B”，并 院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。