耳内镜与显微镜下夹层法修补鼓膜大穿孔的疗效比较

方法以80例慢性化脓性中耳炎静止期并陈旧性鼓膜大穿孔患者为研究对象,分为耳内镜下手术组(耳内镜组)

40例，接受耳内镜下夹层法鼓膜成形术，显微镜下手术组(显微镜组)40例，于显微镜下行夹层法鼓膜成形术，比较

两组的平均手术时间、鼓膜移植成功率、术耳术前与术后的气骨导差％结果耳内镜组中无一例行耳道切开扩大 外耳道，显微镜组患者均采取耳道切口，其中6例实施外耳道成形术;显微镜组平均手术时间(93. 3±17. 6 mm)长

于耳内镜组(76. 6±13. 1 mm)(P<0. 05)%耳内镜组和显微镜组的鼓膜移植成功率分别为92. 5%和95. 0%,两组

比较差异无统计学意义(P〉0. 05)%耳内镜组术耳气骨导差由术前19. 1±7. 6 dB降低为9. 8±1. 6 dB(P<0. 05)； 显微镜组术耳气骨导差由18. 1±7. 8 dB降低为12. 8±1. 6 dB(P<0. 05)；两组听力均较术前明显改善，但两组间术

后气骨导差的差异无统计学意义(P〉0.05)%结论耳内镜下与传统显微镜下采用耳屏软骨一软骨膜夹层法修补

鼓膜大穿孔效果差异无统计学意义，如果病例选择合适，耳内镜下手术时间短、不需行外耳道切口或行外耳道成形 术％【关键词】显微镜；耳内镜；鼓膜穿孔；鼓室成形术％DOI：10. 3969/j. issn. 1006 — 7299. 2020. 01. 025网络出版时间\"019/7/19 11&1网络出版地址：http：//kns. cnki. net/kcms/detail/42. 1391. R 20190717. 1503. 028 html【中图分类号】R7. 9m2

【文献标识码】A 【文章编号】1006 —7299(2020)01 —0092 —03单纯鼓膜成型术即I型鼓室成形术是提高听力

术式2 %诸多临床研究证实，夹层法鼓膜修补术保存

和减少中耳感染机会的有效措施,是治疗慢性化脓性 中耳炎有效的手段之一根据术中移植物的放置

了鼓环和鼓膜的正常形态和位置，被认为是较为符合

生理状态的鼓膜修补方法，特别是对于鼓膜大穿孔患 者3 %对于鼓膜较大的穿孔，传统上多采用显微镜下

方法，一般分为内置法、外置法以及夹层法3种经典1安徽医科大学附属省立医院耳鼻咽喉头颈外科(合肥230001) 2安徽省亳州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科；3中国科学技术 大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科通讯作者:孙敬武(Email: entsunjingwu@hotmail. com)

经耳道进路手术，随着内镜外科技术的进步，耳内镜 下鼓膜成型术逐渐开展4,而对于鼓膜大穿孔的病

例，能否采用耳内镜下手术，其临床疗效如何,值得探 讨％为此,本研究对慢性化脓性中耳炎静止期并陈旧间的同时，并不影响术后患者听力的改善;术后6月

cases of open technique]J-. Laryngoscope, 1983,93 : 520.改良组外耳道口直径及其与术前的比值均小于对照

4 Goyal R, Mourya A, Qureshi S, et al. Modified radical mas­

组，表明经典耳甲腔成形术经改良后在保障引流和 通气的同时保留了外耳道口直径的生理状况及美观

toidectomy with type III tympanoplasty： revisited]J-. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2016,68： 52.5 Thiel G, Rutka JA, Pothier DD. The behavior of mastoidec­

程度，不影响患者佩戴助听器。综上所述，在改良乳突根治术中应用骨粉及3 肌筋膜分层封闭乳突腔联合改良耳甲腔成形的术式

tomy cavities following modified radical mastoidectomy [J-.

Laryngoscope,2014,124: 2380.6杨名保，赵海亮，柴福，等.乳突开放术后自体骨粉填塞重建

外耳道后壁的临床观察[J-.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,

具有显著优越性，值得临床推广应用％4参考文献1 Khan SU, Tewary RK, OSullivan TJ. Modified radical mas­

toidectomy and its complications----12 years experience[J-.EarNoseThroatJ，2014，93：E3072015,21：47&7 KaurN，Sharma DK，SinghJ8Comparativeevaluationof

mastoidcavityobliterationbyvascularisedtemporalismyofas-

cialflapanddeeptemporalfascial—periostealflapincanal wall down mastoidectomy [ J-. Clin Diagn Res, 2016, 10： MC0882秦玮.乳突根治加鼓室成形术治疗慢性化脓性及胆脂瘤中耳

炎疗效观察[J-.听力学及言语疾病杂志,2015,23:539.3 Portmann M. “How I do it\" otology and neurogology. A

specificissue and it's sdution. Meatoplasty and conchoplasty in（2019 — 02 — 23 收稿）

（本文编辑周涛）

听力学及言语疾病杂志 2020 年第 28 卷第 1 期 Journal of Audiology and Speech Pathology 2020. Vol 28 No. 193性鼓膜大穿孔患者分别于显微镜下和耳内镜下采取 膜纤维层及鼓环表面;无残余鼓膜者则铺在鼓环及 外耳道骨壁上％回覆环形外耳道皮瓣和鼓膜上皮层

耳屏软骨一软骨膜夹层法行鼓膜成形术，比较两种手 术方式的疗效，报告如下％于移植膜周围表面上,再用浸润抗生素的明胶海绵 轻压外面，外耳道填塞抗生素凡士林纱条，完成夹层

1资料与方法1.1研究对象与分组 选择2016年7月至2018 年6月经安徽省毫州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 诊治的80例慢性化脓性中耳炎静止期并陈旧性鼓 膜大穿孔患者为研究对象，其中，男43例，女37例，

法鼓膜成型术％术后给于5〜7天抗生素，10天后

抽出耳道内填塞纱条％显微镜组:取Fish倒“Y”形耳内切口，先于12 点处做屏脚间切迹垂直切开，内端至距离鼓环约 8mm $ 第一 再向 、 和 环状年龄18〜55岁，平均42.1士13. 1岁，病程8个月至

27年，平均16. 3士10.2年% 80例患者随机(纳入患

口，将皮瓣蒂留在前下;其余手术操作方法与术后处

者按照随机数字表法给予随机编号1〜80号，以单 号双号划分)分为两组:耳内镜下手术组(耳内镜组)

40 ， 平 40.3士11.1 ， 平 15.8士10. 6 年，0. 5、1、2、4 kHz 气导平均听阈 42. 8 士 19. 5 dB HL；显微镜下手术组(显微镜组)40例，平42.6士12.7 $平 14.9士9.8 0.5、1、2、4 kHz 气导平均听阈46. 7±17. 6 dB HL% 两 组性别、年龄、平均病程，平均气导听阈比较差异无 统计学意义(均为P>0.05)%纳入标准:①诊断符 合中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)；②耳内 镜下检查鼓室干净无病变，听骨链活动，干耳4周以

上，且符合鼓膜大穿孔标准(穿孔直径>5 mm),包

含无鼓膜边缘残留的病例;③均为化脓性中耳炎引 起的鼓膜穿孔;④中耳高分辨CT检查明确乳突及

鼓室内均无病变。排除标准:①外伤引起的鼓膜穿 孔;②鼓膜穿孔较小的病例(穿孔直径<5 mm)；③ 中耳乳突和鼓室内有病变的病例;④合并感音神经

性聋者％1.2手术方法 手术由作者同一组手术医生在相

同的手术环境下完成，均在全麻下采用夹层法耳屏— 室 术%耳内镜组:采用德国STORZ内窥镜系统和耳

内镜(0°及30°内镜,直径3. 0 mm)，耳内镜连接显像

系统，手术器械为德国宾格耳内镜手术显微器械%

术者一只手持耳内镜，另一只手持显微器械,用直钩 针钩或杯状咬钳把穿孔边缘的上皮圈环形撕脱，形 成穿孔边缘的新鲜创面，同时清除部分锤骨柄的上

皮层;在距离鼓环6〜8 mm处从12点至6点的位 置做外耳道环状切口，由外向内分离外耳道皮瓣至 鼓环处将鼓膜上皮层与纤维层分离，形成完整的带

蒂的外耳道及残余的鼓膜皮瓣％周围无足够残留鼓 膜者,分离越过鼓环和鼓膜松弛部Rinnus切迹，残

留鼓膜上皮层连同耳道皮瓣一并环形掀起;用耳内 镜观察鼓室各壁及咽鼓管鼓室口，探查听骨链活动 情况。鼓室放置适量明胶海绵，根据穿孔大小，取耳

屏软骨一软骨膜复合体，修剪后铺在锤骨柄、残余鼓 理观察同耳内镜组者$ 外 术%，其中6例外耳道小或/和曲度大 1.3 察 两组 者术 3月以上，间隔2周复查一次,1个月后清理残留的明 胶海绵观察鼓膜，术后3个月耳内镜检查评估鼓膜 愈合情况并复查纯音平均听阈，比较两组患者平均

手术时间、术 3 术 术3个月的气骨导差％1. 4统计学方法 使用SPSS 19. 0统计软件对数 据进行统计学分析，手术时间比较采用t检验，鼓膜 愈合情况构成比的比较用才检验! <0. 05为差异 有 学意 %2 结果21两组术后3个月鼓膜愈合率比较 两组患者均

完成3个月的随访，无失访者％耳内镜组鼓膜再次穿 孔 3 例(7. 5%,3/40),鼓膜内陷 2 例(5. 0%,2/40),最

终移植鼓膜修补痊愈37例(92. 5%,37/40)；显微镜 组鼓膜再次穿孔2例(5.0%,2/40),鼓膜内陷1例 (2.5%$1/40)$最 修 38 (95.0%38/40)，两组比较，差异无统计学意义(P>0. 05) %

22两组的平均手术时间比较显微镜组完成手

术时间平均为93. 3士 17. 6 min,耳内镜组完成手术 时间平均为76. 6士 13. 1 min,显微镜组长于耳内镜

组，差异有统计学意义(P<0. 05) %2 3两组手术前后气、骨导平均听阈及气骨导差比 较两组患者术前气导听阈、骨导听阈及气骨导差

比较差异无统计学意义(P>0. 05)；两组患者术后 的骨导听阈与术前比较差异无统计学意义(P>

0. 05)，但两组患者术后气骨导差与术前气骨导差比

较差异有统计学意义(表1) (P<0. 05) %3讨论近年来，随着国内外耳内镜下鼓室成形术的开

展〔3〜5-，耳内镜下鼓室成形术技术日趋成熟,但对于

耳内镜下鼓膜大穿孔的修补效果报道的不多,为此, 本研究比较了耳内镜下与显微镜下采用耳屏软骨一

软骨膜复合体夹层法修补鼓膜大穿孔的疗效％94听力学及言语疾病杂志 2020 年第 28 卷第 1 期 Journal of Audiology and Speech Pathology 2020. Vol 28 No. 1表1两组手术前后气、骨导平均听阈(dB HL)及气、骨导差值％B)比较(&士$组别术气导听阈听阈气差术气 听阈听阈气差耳内镜组显微镜组!值42. 8士 19. 546. 7 士 17. 60. 26924.1 士 17. 127. 9 士 16. 10.16819. 1 士 7. 636. 5 士 18 228. 9 士 18. 728. 5士 19.10. 10718 1 士 7. 80. 96840. 6 士 16. 80. 5329. 8士1 6$12. 8士1 6$$0. 151注:与术前气骨导差比较，$!<0. 003$ $$!<0. 001本研究选择的鼓膜修补材料是耳屏软骨一软骨 膜移植物,近年来研究表明囚该材料使鼓膜大穿孔

器械％另外，内镜光源具有热能量,也可以对外耳

道、中耳和内耳产生热损伤匚8〜10-,所以术中要间断 性向耳道内用生理盐水冲洗和取出内镜，一方面清

愈合率大大增高,认为移植物中软骨的弹性和硬度 对术后听力提高影响较小，且对修复的鼓膜有一定 洗血染的镜头，另一方面使耳内热量散失％的支撑作用，因而对防止术后鼓膜回缩、听骨粘连、

提高鼓室成形术远期效果有一定作用。在鼓膜大穿 孔、粘连性中耳炎及其他复杂的术腔情况下使用软 骨一软骨膜修复鼓膜穿孔对听力提高的效果优于其

他材料。从本研究的结果看,耳内镜下和显微镜下 采用耳屏软骨一软骨膜复合体修补鼓膜的两组患者 术后鼓膜愈合率都很高,且差异无统计学意义，说明

耳屏软骨一软骨膜复合体移植物用于修补鼓膜大穿

孔，无论是在耳内镜下还是在显微镜下完成手术均 获得了较为满意的鼓膜愈合效果。比较耳内镜组和 显微镜组手术前后术耳气骨导差的变化，两组之间 的差异 学意 $ 组术 气 差 较术前明显缩小，说明两种手术方法对于提高患者的听

力均有明显的效果，但两者之间比较无明显差别。手术显微镜只能提供固定直线光轴范围内的观

察，因而对术野的观察受到了制约，存在一定的“盲 区”，尤其当鼓膜穿孔较大时,外耳道弯曲度有时使

其手术视野和范围受到，所以显微镜下经耳道 鼓膜成形手术常常需要采取脚屏间切迹切开的进

路。在耳内镜下经耳道途径采用夹层法行鼓膜修补 术,在外耳道有限空间内单手操作也略显复杂，但耳

内镜能提供良好的照明、放大及高分辨率的图像，还 可利用多种视角的内镜绕过外耳道生理弯曲阻挡,

探查显微镜下的“盲区”，避免通过耳道内过多的切

口来完成手术。从文中结果看，即使对于鼓膜大穿 孔的 者$ 组 取 了 微 组 的膜愈合率，且耳内镜组手术时间明显短于显微镜组,

主要是因为耳内镜组通常不需要外耳道扩大或外切

开，缩短了手术时间，而且耳内镜组无外部可见瘢 痕，不影响美观，术后护理也较为简单7 %但耳内镜 下手术的不足在于使用常规耳显微器械实施手术 时，单手操作，遇到出血较多的情况下处理比较困， 需要使 为 手术 的 微手术

本研究 ，

屏 —夹层法修补鼓膜大穿孔与显微镜下完成类似手术的

效果无明显差异,如果选择合适的适应症病例，耳内

手术具有时间短、不需 外

外成形术、利于较好的美观等优点％因此,针对单纯鼓 膜大穿孔的患者可采用耳内镜下鼓膜修补术％4参考文献1郭梦和，黄以乐,王锦玲.夹层鼓膜成形术治疗鼓膜穿孔53例

报告临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13： 147.2 Patil BC, Misale PR, Mane RS. Outcome of interlay grafting

intype1tympanoplastyforlargecentralperforation,J-8In-

dianJOtolaryngolHeadNeckSurg$2014$66:41883区永康,郑亿庆，陈穗俊，等.耳内镜在经耳道鼓膜修补术的

应用临床耳鼻咽喉科杂志200317 = 237.4 PreyerS Endoscopicearsurgeryacomplementtomicroscopic

ear surgery[J]. HNO2017,65（Suppll） ：29.5 KozinED$GulatiS$KaplanAB$etal Systematicreviewof

outcomesfolowing observationaland operative endoscopic middle ear surgery[J]. Laryngoscope, 2015125:1205.6 CarolineCJ$CameronS$ColinA$etal Thepalisadecarti-

lage tympanoplasty technique: a systematic review and meta一analysis,]. J Otolaryngol Head Neck Surg, 2017,

46 : 48. Published online.7 LakpathiG$SudarshanReddyL$AndA Comparativestudy

ofendoscopeassistedmyringoplastyandmicroscopicmyringo- plasty,]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2016, 68： 18588 EliotKozinD$ShawnG$AshtonL$etal8Systematicre- view of endoscopic middle ear surgery outcomes,]. Laryngo­

scope, 2015, 125: 1205.9 Kozin ED, Lehmann A, Carter M, et al. Thermal effects ofend1sc1pyinahumantemp1ralb1nem1del: implicati1nsf1r endoscopic ear surgery[J]. Laryngoscope, 2014,124： E332.10 Richard S, Jan H. Multiple cerebral venous thrombosis after

endoscopicstapedotomy: apotentialroleofendoscope—pro- duced heat,]. Acta Oto一Laryngologic Case Reports , 2017, 2:218（2018 — 12 — 26 收稿）

（本文编辑雷培香）