泰兴锦富化学有限公司
动土安全作业证
版次：A
作业证编号：第一联现场作业人员保存 申请单位申请人监护人作业时间自 年 月 日 时 分至自 年 月 日 时 分作业地点：作业单位：涉及其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：签字：年 月 日 时 分风险分析与□爆炸 □火灾 □灼伤、烫伤 □机械伤害 □中毒 □辐射 □触电□泄露 □窒息 □坠落 □落物 □噪声危害识别：□其他序号123456710111213141516主要安全措施作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通讯电（光）缆已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实已按作业方案图画线立桩动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护，作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑人员出口和撤离安全措施已落实：A梯子 B修坡道道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门、应急中心备有可燃气体检测仪，有毒介质检测仪现场夜间有无照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯作业人员已佩戴防护器具动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记其他补充安全措施编制人 ： 确认人实施安全教育人申请单位意见： 作业单位意见： 签字：年月日 签字：有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 审批部门意见： 完工验收： 年月日签字：年月日 签字：年月日 签字：年月日JFFH003泰兴锦富化学有限公司
动土安全作业证
版次：A
作业证编号：第二联动土所在单位保存 申请单位申请人监护人作业时间自 年 月 日 时 分至自 年 月 日 时 分作业地点：作业单位：涉及其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：签字：年 月 日 时 分风险分析与□爆炸 □火灾 □灼伤、烫伤 □机械伤害 □中毒 □辐射 □触电□泄露 □窒息 □坠落 □落物 □噪声危害识别：□其他序号123456710111213141516主要安全措施作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通讯电（光）缆已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实已按作业方案图画线立桩动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护，作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑人员出口和撤离安全措施已落实：A梯子 B修坡道道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门、应急中心备有可燃气体检测仪，有毒介质检测仪现场夜间有无照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯作业人员已佩戴防护器具动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记其他补充安全措施编制人 ： 确认人实施安全教育人申请单位意见： 作业单位意见： 签字：年月日 签字：有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 审批部门意见： 完工验收： 年月日签字：年月日 签字：年月日 签字：年月日JFFH003泰兴锦富化学有限公司
动土安全作业证
版次：A
作业证编号：第三联设备管理部门保存 申请单位申请人监护人作业时间自 年 月 日 时 分至自 年 月 日 时 分作业地点：作业单位：涉及其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：签字：年 月 日 时 分风险分析与□爆炸 □火灾 □灼伤、烫伤 □机械伤害 □中毒 □辐射 □触电□泄露 □窒息 □坠落 □落物 □噪声危害识别：□其他序号123456710111213141516主要安全措施作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通讯电（光）缆已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实已按作业方案图画线立桩动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护，作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑人员出口和撤离安全措施已落实：A梯子 B修坡道道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门、应急中心备有可燃气体检测仪，有毒介质检测仪现场夜间有无照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯作业人员已佩戴防护器具动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记其他补充安全措施编制人 ： 确认人实施安全教育人申请单位意见： 作业单位意见： 签字：年月日 签字：有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 审批部门意见： 完工验收： 年月日签字：年月日 签字：年月日 签字：年月日JFFH003
