《建设工程监理规范》GBT50319-2013用表

A：工程监理单位用表 （1）表 A.0.1 总监理工程师任命书 （2）表 A.0.2 工程开工令 （3）表 A.0.3 监理通知 （4）表 A.0.4 监理报告 （5）表 A.0.5 工程暂停令 （6）表 A.0.6 旁站记录 （7）表 A.0.7 工程复工令 （8）表 A.0.8 工程款支付证书

B：施工单位报审/验 用 表 （9）表 B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表 （10）表 B.0.2 开工报审表 （11）表 B.0.3 复工报审表 （12）表 B.0.4 分包单位资格报审表 （13）表 B.0.5 施工控制测量成果报验表 （14）表 B.0.6 工程材料/构配件/设备报审表 （15）表 B.0.7 报审/验表 （16）表 B.0.8 分部工程报验表 （17）表 B.0.9 监理通知回复单 （18）表 B.0.10 单位工程竣工验收报审表 （19）表 B.0.11 工程款支付报审表 （20）表 B.0.12 施工进度计划报审表 （21）表 B.0.13 费用索赔报审表 （22）表 B.0.14 工程临时/最终延期报审表 C： 通 用 表 （23）表 C.0.1 工作联系单 （24）表 C.0.2 工程变更单 （25）表 C.0.3 索赔意向通知书

表 A.0.1 总监理工程师任命书

（建设单位） 编号：

工程名称：

致： 兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单 位 项目总监理工程师。 负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。 工程监理单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 A.0.2 工程开工令

编号：

工程名称：

致： （施工单位） 经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。 附件：开工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 A.0.3 监理通知

编号： （施工项目经理部） 工程名称： 致： 事由： 内容： 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 A.0.4 监理报告

工程名称：

（主管部门） （施工单位）施工的 年 的《监理通知》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。 编号：

致： 由 号为： 特此报告。 月 日发出编 （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 附件：□监理通知 □工程暂停令 □其他 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

表 A.0.5 工程暂停令

工程名称：

编号：

（施工项目经理部） 年 月 日 时起， 致： 由于 原因，经建设单位同意，现通知你方于 暂停 要求： 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 A.0.6 旁站记录

编号：

施工单位 旁站结束时间 年 月 日 时 分 旁站的关键部位、 关键工序 工程名称：

旁站开始时间 年 月 日 时 分 旁站的关键部位、关键工序施工情况： 旁站的问题及处理情况： 旁站监理人员（签字） 年 月 日

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

表 A.0.7 工程复工令

工程名称：

编号：

（施工项目经理部） 致： 我方发出的编号为： 《工程暂停令》，要求暂停施工的 经建设单位同意，现通知你方于 起恢复施工。 附件：工程复工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 部 位（工序）施工，经查已具备复工条件，年 月 日 时月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 A.0.8 工程款支付证书

编号：

工程名称：

致： （施工单位） 根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报表，扣除有关款项后，同 意支付该款项共计（大写） （小写： ）。 其中： 1.施工单位申报款为： 2.经审核施工单位应得款为： 3.本期应扣款为： 4.本期应付款为： 附件：1.工程款支付报审表及附件 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表

编号：

工程名称： 上海浦东佳程广场G1-12地块

致： 上海建科工程咨询有限公司 （项目监理机构） 我方已完成 周围环境保护措施 工程施工方案的编制和审批，请予以审查。 附：□施工组织设计 □专项施工方案 □施工方案 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 审批意见： 月 日 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年

月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 B.0.2 工程开工报审表

工程名称：

编号：

（建设单位） （项目监理机构） 我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申年 月 日开工，请予以审批。 致： 请于 附件：证明文件资料 施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 B.0.3 工程复工报审表

工程名称：上海浦东佳程广场G1-12地块项目 编号： 致： （项目监理机构） 编号为 闵安质（质）停字（2015）号001《工程暂停令》所停工的 桩基 部位（工序），现已满足复工条件，我方申请于 2015年 6 月 20 日复工，请予以审批。 附：1.专家评审意见 2.按专家意见修改完成的 周围环境保护措施 方案 3.公司审批表 4.监理报审表 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 B.0.4 分包单位资格报审表

编号：

工程名称：

致： （项目监理机构） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。请予以审查。 分包工程名称（部位） 合计 分包工程量 分包工程合同额 附：1.分包单位资质材料 2.分包单位业绩材料 3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 4.施工单位对分包单位的管理制度 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 审查意见： 月 日 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 月 日

表 B.0.5 施工控制测量成果报验表

编号：

（项目监理机构） 的施工控制测量，经自检合格， 工程名称：

致： 我方已完成 请予以查验。 附：1.施工控制测量依据资料 2.施工控制测量成果表 施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字） 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 B.0.6 工程材料/设备/构配件报审表

编号：

工程名称：上海浦东佳程广场（G1-12地块）

致： 上海建科工程咨询有限公司 （项目监理机构） 于 2015 年 7 月 20 日进场的拟用于工程 桩基 部位的 PHCAB500*100*12-13 KFZB400(220)*11-11 HKFZB400(220)*10-11-12试 ，经我方检验合格。现将相关资料报上，请予以审查。 附件： 1.工程材料、构配件或设备清单 2.质量证明文件 3.自检结果 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

表 B.0.7

报审、报验表

编号：

（项目监理机构） 工作，经自检合格，请予以工程名称： 致： 我方已完成 审查或验收。 附： □隐蔽工程质量检验资料 □检验批质量检验资料 □分项工程质量检验资料 □施工试验室证明资料 □其他 施工项目经理部（盖章） 项目经理或项目技术负责人（签字） 年 月 日 审查或验收意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

表 B.0.8 分部工程报验表

编号：

（项目监理机构） （分部工程），经 工程名称：

致： 我方已完成 自检合格，请予以验收。 附件： 分部工程质量资料 施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字） 年 月 日 验收意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 验收意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字）

年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 B.0.9 监理通知回复单

编号： 安通-01

工程名称： 上海浦东佳程广场项目

致： 江苏南通二建集团有限公司上海浦东佳程广场项目部 （项目监理机构） 我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。 附：需要说明的情况 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 复查意见： 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 B.0.10 单位工程竣工验收报审表

编号：

工程名称：

致： （项目监理机构） 我方已按施工合同要求完成 现将有关资料报上，请予以验收。 工程，经自检合格， 附件：1.工程质量验收报告 2.工程功能检验资料 施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 预验收意见： 经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 B.0.11 工程款支付申请表

工程名称：

编号：

致： （项目监理机构） 根据施工合同约定，我方已完成 工作，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ，请予以审核。 ）附件： □已完成工程量报表 □工程竣工结算证明材料 □相应的支持性证明文件 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： 1、施工单位应得款为： 2、本期应扣款为： 3、本期应付款为： 附件：相应支持性材料 专业监理工程师(签字) 年 审核意见： 月 日 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 审批意见： 月 日 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字)

年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程竣工结算报审时本表一式 四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。

表 B.0.12 施工进度计划报审表

编号：

工程名称：

致： （项目监理机构） 根据施工合同的约定，我方已完成 编制和批准，请予以审查。 工程施工进度计划的 附： □施工总进度计划 □阶段性进度计划 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 B.0.13 费用索赔报审表

编号：

工程名称：

致： （项目监理机构） 根据施工合同 条款，由于 的原 因，我方申请索赔金额（大写） ， 请予批准。 索赔理由： 附件：□索赔金额的计算 □证明材料 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： □不同意此项索赔 □同意此项索赔，索赔金额为（大写） 同意/不同意索赔的理由： 附件：□索赔审查报告 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 B.0.14 工程临时/最终延期报审表

编号： 的原 工程名称： 致： （项目监理机构） 根据施工合同 （条款），由于 因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准 附件： 1.工程延期依据及工期计算 2.证明材料 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： □同意临时/最终延期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。 □不同意延期，请按约定竣工日期组织施工。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表 C.0.1 工作联系单

编号： 工程名称：上海浦东佳程广场G1-12地块 致： 上海桥冉 1.根据基坑工程监测日报表，第六次、第七次监测报告表。国家电网周围土上抬明显，持续超过日变量，产生报警、现场明显产生断层裂缝。要求桩基进行线路调整，慎重考虑压桩线路，并每天排出压桩线路图进行慢打，跳位压桩。 2.现场发现分包单位质量意识薄弱，要求分包单位进行全数跟踪自检。方桩进行二次焊接冷却8分钟后达到规范要求再进行压桩作业。总包及监理单位检查发现重复问题进行罚款处理，以示警告。 接受单位：上海桥冉 负责人签字（盖章）： 年 月 日 发文单位:南通二建 负责人（签字） 年 月 日

表 C.0.2 工程变更单

原因， 工程变更，请予以审批。 编号：

工程名称：

致： 由于 兹提出 附件： □变更内容 □变更设计图 □相关会议纪要 □其他 变更提出单位： 负责人： 年 月 日 工程数量增/减 费用增/减 工期变化 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 设计单位（盖章） 设计负责人（签字） 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字）

建设单位（盖章） 负责人（签字） 注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

表 C.0.3 索赔意向通知书

编号：

工程名称： 致： 根据施工合同 （条款）的约定，由于发生 了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。 附件：索赔事件资料 提出单位（盖章） 负责人（签字） 年 月 日