X市学术和技术带头人登记表
（ 年度）
单 位
姓 名
X市人力资源和社会保障局制
年 月 日
填 表 说 明
1、填写内容要求真实详细。用标准A4纸打印或钢笔填写，字迹要清楚，无项目内容的置空。
2、表中“单位”系指申报人员所在工作单位。
3、表中二至十项要求填写近五年的内容，其起算时间 为2016年1月1日。
一、基本情况 姓 名 出生年月 身份证号码 学历学位 从事专业 电子邮箱 工作单位 单位类别 通讯地址 （1、高校 2、科研院所 3、企业 4、其他） 邮政编码 性 别 民 族 职 称 手机 近期2寸免冠 照片（务必提供） 教育经历（从大专或大学填起，包括国外教育经历） 起止年月 毕业院校 所学专业 学历学位 主要专业工作经历（含国外研究工作经历） 起止年月 工作单位 职务 职称
二、学术团体任职情况
起止年月 学术团体或期刊名称 职务 注：限报五项。起算时间为2016年1月1日。
三、荣誉称号情况
年度 荣誉称号名称 授予单位 注：限报五项。起算时间为2016年1月1日。
四、获奖情况 年度 奖励级别 获奖项目名称 等次 排名 注：奖励级别分：“国家级”、“省部级”、“市厅级”；等级指“一等奖”、“二等奖”、“三等奖”。起算时间为2016年1月1日。
五、获项目（基金）资助情况 年度 基金种类 基金项目名称 金额 排名 注：限报五项。起算时间为2016年1月1日。
六、承担主要科研任务情况 起止年月 立项编号 项目名称 项目性质经费 及经费 （万元） 来源 担任角色 注：限报五项。起算时间为2016年1月1日。
七、授权专利情况
专利名称 授权号 发明人、设计人类别 排序 授权授权时间 国别或组 注：专利类别指发明专利、实用新型专利、外观设计专利、软件著作权等；限报五项。起算时间为2016年1月1日。
八、代表性著作、论文 著作或 论文名称 出版单位或发表刊物名称 期出版所有是否被SCI、期刊号、或发著、作EI、SSCI、影响起止 表年者姓名 CSSCI收录 因子 页码 度 他引次数SCI SSCI CSSCI 注：限报五项。起算时间为2016年1月1日。
九、科研工作基本情况及主要成果、贡献
注：限500字以内。起算时间为2016年1月1日。 十、正在（拟）从事的科研项目概况
注：限500字以内。起算时间为2016年1月1日。
十一、申报人材料真实性申明 我保证以上内容填报属实，如有不实之处，愿承担一切责任。 申请人签名： 年 月 日 十二、用人单位具体培养目标计划
推荐人选 5年培养目标 具体计划举措： 1、 2、 推荐人选 3、 培养计划举措 4、 5、 6、
十三、推荐及审批意见
本 人 所 在 单 位 推 荐 意 见 单位盖章: 负责人签字： 年 月 日 县（区） 或 市 直 部 门 推 荐 意 负责人签字： 年 月 日 见 评 审 意 见 学科组组长： 评委会主任： 年 月 日 单位盖章:
市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 意 见 市 人 才 工 作 领 导 小 组 意 见 市 人 民 政 府 审 批 意 见 盖章： 盖章： 盖章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
