慢性鼻_鼻窦炎诊断和治疗指南

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指南与共识

慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组

中图分类号:R765.2　　　　文献标识码:C　　　　文章编号:1008-10(2010)04-0073-02doi:10.3969/j.issn.1008-10.2010.04.030

　　由于慢性鼻-鼻窦炎(也称慢性鼻窦炎,chron2icrhinosinusitis,CRS)的病因学和发病机制诸方面的研究结论尚不十分清晰,在诊断概念、分型及选择治疗方案等方面尚存有争议,面临着众多的挑战。近年来,以欧美为主的学者们相继组织制订了一系

[1-3]

列有关鼻-鼻窦炎诊疗方面的指导性文件。这些指导性文件的出台,反映了各国学者们对慢性鼻-鼻窦炎诊疗研究的重视。1997年制定海口标[4]

准以来,对我国开展鼻内镜外科手术、评价手术后疗效、进行学术交流等均起到了有益的促进作用。为尽可能借鉴国外的先进经验,与国际通行惯例接轨,制订、修改并不断完善适合国情的慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南是十分必要的。

我国慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南起草过程中参照了国际现有指南性文件,并基于我国国情特点,遵循了“宜简不宜繁,宜粗不宜细”的原则,同时兼顾了我国现行医疗制度及具有临床可操作性的实际情况。为了使本指南更科学、合理和具有实用性,编辑部还组织了专家在全国部分城市巡讲,充分征求了各地同道们的意见,使之趋于完善。本指南适用于成人慢性鼻-鼻窦炎。1　临床定义

慢性鼻-鼻窦炎是指鼻与鼻窦黏膜的慢性炎症,鼻部症状持续超过12周,症状未完全缓解甚至加重。2　临床分类2.1　慢性鼻-鼻窦炎(不伴鼻息肉)2.2　慢性鼻-鼻窦炎(伴有鼻息肉)

注:鼻息肉发生机制至今不清,研究显示,鼻息肉有其相对特征。因此,本指南的分类并不意味着慢性鼻-鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必然的因果关系。3　诊断

3.1　症状　①主要症状:鼻塞,黏性、脓性鼻涕。②次要症状:头面部胀痛,嗅觉减退或丧失。诊断时

以上述两种或两种以上相关症状为依据,其主要症

状中的鼻塞,黏性脓性鼻涕必具其一。3.2　检查3.2.1　鼻腔检查　来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物,中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。3.2.2　影像学检查　CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变。3.3　病情严重度判定　按照视觉模拟量表(visualanaloguescale,VAS)将病情分为:轻度0～3,中度>3～7,重度>7～10。若VAS>5,则表明患者的生活

[5]

质量受到影响。见图1。

图1　视觉模拟量表(VAS,0～10分)

注:为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度时,要求患者根据问题在VAS标尺上标出

4　药物治疗4.1　抗炎药物

　①鼻内局部糖皮质激素:具有抗炎、抗水肿作用,疗程不少于12周;②全身糖皮质激素:对于严重、复发性鼻息肉,可以口服泼尼松(或泼尼松龙),推荐剂量为0.5mg/(kg・d),早晨空腹顿服,每日1次,疗程5～10天,最长14天。需注意全身使用激素的禁忌证,密切观察用药过程中可能发生的不良反应。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。4.1.2　大环内酯类(14元环)药物　具有抗炎作用,推荐小剂量(常规抗菌剂量的1/2)长期口服,疗程不

[1]

少于12周。4.2　抗菌药物　青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等敏感药物,用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作,常规剂量,疗程不超过2周。不推荐

4.1.1　糖皮质激素

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・指南与共识・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(总314)中国临床医生

2010年第38卷第4期

鼻腔鼻窦局部使用抗生素。4.3　减充血剂　不推荐使用。鼻塞严重者可短期使用(<7天)。4.4　黏液促排剂　可稀化黏液并改善纤毛活性,推荐使用。4.5　全身抗组胺药　对伴有变态反应的患者,可以口服第2代或新型抗组胺药。4.6　中药　部分中药对于改善慢性鼻-鼻窦炎的症状有一定效果,应根据辨证施治的原则选择药物。4.7　生理盐水或高渗盐水(2%～3%)　用于鼻腔冲洗。5　手术治疗5.1　手术适应证　慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗:①影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常。②影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。③经药物治疗,症状改善不满意。④出现颅、眶等并发症。5.2　围手术期处理　围手术期处理是以手术为中心,原则上应包括手术前1周至手术后3～6个月的一系列用药策略及处理原则。目前,对鼻内镜手术围术期处理还缺乏统一的标准,暂不做硬性规定。建议治疗方案如下:①手术前1周用药:常规应用抗菌药物、鼻内局部和(或)全身糖皮质激素、黏液促排剂等。②手术后局部处理时间:术后定期进行术腔清理,1～2周后根据术腔恢复情况确定随访处理间隔时间,持续3～6个月。③手术后药物治疗与上述慢性鼻-鼻窦炎药物治疗的原则相同,抗炎性反应用药不少于12周。6　疗效评估6.1　评估方法6.1.1　主观评估　症状量化评估推荐使用VAS。6.1.2　客观评估　鼻内镜检查量化评估采用Lund2

[6]

Kennedy评分法,见表1;鼻窦CT扫描结果量化

[7]

评估采用Lund2Mackay评分法,见表2。

6.1.3　生活质量评估　推荐使用鼻窦炎专用量表———鼻腔鼻窦结局测试(snio2nasaloutcometest2

[8]

20,SNOT-20)中文版;必要时,可同时结合普适性量表———医学结局研究简表36项健康调查(medicaloutcomestudyshort2form362itemshealthsurver,简称SF-36,临床科研适用)。6.2　评估时机6.2.1　药物治疗近期疗效评估时间为3个月,远期疗效评估时间为1年。6.2.2　手术治疗近期疗效评估时间为1年;远期疗效评估时间为3年。6.2.3　若患者近期患有急性上呼吸道感染,建议评

估时间推迟至症状完全消失2周以后。

表1　Lund2Kennedy内镜黏膜形态评分系统

特征息肉水肿鼻漏瘢痕结痂总分　　评分标准:①息肉:0=无息肉,1=息肉仅在中鼻道,2=息肉超

出中鼻道;②水肿:0=无,1=轻度,2=严重;③鼻漏:0=无,1=清亮、稀薄鼻漏,2=黏稠、脓性鼻漏;④瘢痕:0=无,1=轻,2=重(仅用于手术疗效评定);⑤结痂:0=无,1=轻,2=重(仅用于手术疗效评定);⑥每侧0～10,总分0～20

侧别左

右左右左右左右左右

基线

3个月

6个月

1年

表2　Lund2Mackay鼻窦CT扫描病变范围评分系统

鼻窦系统上颌窦前组筛窦后组筛窦蝶窦额窦

窦口鼻道复合体每侧总分

　　评分标准:①鼻窦:0=无异常,1=部分浑浊,2=全部浑浊;②窦口鼻道复合体:0=无阻塞,2=阻塞;③每侧0～12,总分0～24

左侧

右侧

参考文献:

[1]　FokkensW,LundV,MullolJ,etal.EuropeanPositionPaperon

RhinosinusitisandNasalPolyps2007[J].RhinolSuppl,2007,(20)∶1-136.

[2]RosenfeldRM.Clinicalpracticeguideline:adultsinusitis[J].

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[4]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委

员会.慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33∶134.

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[7]LundVJ,MackayIS.Staginginrhinosinusitus[J].Rhinology,

1993,31∶183-184.

[8]左可军,方积乾,PiccirilloJF,等.鼻腔鼻窦结局测试-20

(SNOT-20)量表中文版的研制[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43∶751-756.

收稿日期:2010-01-10

本文摘自《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》

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