表2-4.1
山西省中部引黄工程
普通混凝土单元工程施工质量验收评定表
山西中部引黄施工
13标隧洞工程
（总149+735.10-总165+029）
单元工程量
单位工程名称
分部工程名称总干3#隧洞#主洞洞身衬砌
游工程施工单位中铁十二局集团有限公司
单元工程名称、部位
（工序编号
～）
评定日期年月日～年月日
项次工序质量验收评定等级
1 基础面或施工缝处理
2 模板安装
3 △钢筋制作及安装
4 预埋件（止水、伸缩缝）制作及安装
5 △混凝土浇筑（含养护、脱模）
6 外观质量检查
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到单元质量等级评定为：
施工单位自评意见
等级。
年月日
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，占 %
，且主要工序达到
等级。
各工序施工质量全部合格，其中优良工序
单元质量等级评定为：
监理单位复核意见
年
注1：其中钢筋制作及安装、混凝土浇筑（含养护、脱模）为主要工序注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
月日
表2-4.2
单位工程名称分部工程名称
山西省中部引黄工程
基础面、施工缝工序施工质量验收评定表
山西中部引黄施工
13标隧洞工程
（总149+735.10-总165+029）总干3#隧洞
#主洞洞身衬砌
（
～质量标准
）
游工程
工序名称施工单位
基础面、施工缝工序中铁十二局集团有限公司
单元工程名称、部位评定日期年月日～年月日
项次检验项目检查（测）记录合格数
合格率(%)
岩基
1
基础面
软基
主控项目
3
施工缝的留置位置2
地表水和地下水
符合设计要求/ / /
预留保护已挖除，基础面符合设计要求
// /
妥善封堵
符合设计或有关施
工规范规定
4 施工缝面凿毛
基面无乳皮、成毛面，微露粗砂
符合设计要求：清洗
一般项目
2
缝面清理
1
岩面清理
洁净、无积水、无积
渣杂物
符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积
渣杂物
主控项目检验点格点不集中分布。
施工单位自评意见
100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于
70%，实际 ,
且不合
/
/
/
工序质量等级评定为：
施工单位：
年
月
日
经复核，主控项目检验点且不合格点不集中分布。
监理单位复核意见
100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于70%，实际 ,
工序质量等级评定为：
监理单位：
年
月
日
表2-4.3
单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位
山西省中部引黄工程
模板制作及安装工序施工质量验收评定表
山西中部引黄施工
13标隧洞工程
（总149+735.10-总165+029）总干3#隧洞
#主洞洞身衬砌
（
～
质量标准
满足混凝土施工荷载要求，计要求
允许偏差0~+5mm
允许偏差允许偏差允许偏差
外露表面隐蔽内面孔、洞尺寸
10mm10mm5mm
并符合模板设）游工程
工序名称施工单位施工日期
年
模板制作及安装中铁十二局集团有限公司月
日～
年
月
日
项次检验项目检查（测）记录合格数合格率
稳定性、刚度和1 强度
承重模板底面2 高程
结构断面尺寸
排架、
轴线位
3 梁板、
置柱、墙
垂直度
结构物边线与
4 设计边线
/ / / /
/ / / /
/ ///
主控项目
内模板：允许偏差-10 mm ~0;√外模板：允许偏差0~+10mm
允许偏差15mm 允许偏差-10mm 允许偏差
10mm
/
/
/
预留孔、洞尺5
寸及位置
孔洞位置外露表面隐蔽内面外露表面
2
局部平整度
隐蔽内面
一般项目
外露表面
3
板面缝隙
隐蔽内面
结构物水平断4 面内部尺寸5
脱模剂涂刷
模板平整度、1 相邻两板面错台
钢模：允许偏差2mm √木模：允许偏差3mm 允许偏差5mm
钢模：允许偏差3mm √木模：允许偏差5mm 允许偏差10mm 钢模：允许偏差1mm √木模：允许偏差2mm 允许偏差2mm
//
涂刷均匀，无
//
//
/
/
/
/
/
/
内部2600mm 允许偏差20mm 产品质量符合标准要求，明显色差
表面光洁、无污物
6 施工单位自评意见监理单位复核意见
模板外观
主控项目检测点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于工序质量等级评定为：
施工单位：经复核，主控项目检验点不集中分布。
工序质量等级评定为：
监理单位：
70%，实际
年
，且不合格点不集中分布。月
日
，且不合格点
100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于70%，实际
年月日
表2-4.4.2-1 单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次
山西省中部引黄工程
钢筋制作及安装工序施工质量验收评定表
山西中部引黄施工
13标隧洞工程
（总149+735.10-总165+029）总干3#隧洞
#主洞洞身衬砌
（
～
）质量标准游工程
工序名称施工单位施工日期
年
钢筋制作及安装中铁十二局集团有限公司
月
日～
年
月
日合格率
检验项目检查（测）记录合格数
1
钢筋的数量、规格尺寸、安装位置符合质量标准和设计的要求
2 钢筋接头的力学性能
符合规范要求和国家及行业有关规定
3 焊接接头和焊缝外观
不允许有裂缝、脱焊点、漏焊点，表面平顺，没有明显的咬边、凹陷、气孔等，钢筋不应有明显烧伤纵向偏移差不大于≤4°
d =20mm（200mm）
允许偏差-0.5 d（10mm）6mm
允许偏差-0.05 d(1mm)在2 d长度上数量不多于2个；气孔、夹渣的直径不大于3 mm ≤0.15 d≤0.10 d
0.10 d且不大于2 mm
/
/
/
0.5 d
////
////
////
帮条对焊接头中心接头处钢筋轴线的曲点焊及电
主控项目
弧焊
焊缝折
长度高度表面气孔夹渣
焊接接头对焊及溶槽焊
根部未焊透深度
25～mm钢筋40～mm钢筋
70 40
///
///
///
4 钢筋连接
接头处钢筋中心线的位移
焊缝表面（长为2 d）和焊缝截面上蜂窝、气孔、非金属杂质缺扣、松扣
≤1.5 d
///
≤20 %，且不集中
绑扎连接
弯钩朝向正确符合设计图纸
搭接长度符合规范及设计要求
表2.1.3 续表
带肋钢筋冷挤压连接接头
压痕处套筒外形尺寸
挤压后套筒长度应为原
套筒长度的1.10～1.15倍，或压痕处套筒的外径波动范围为原套筒外径的0.8～0.9倍
挤压道次接头弯折裂缝检查丝头外观质量套头外观质量外露丝扣
符合型式检验结果≤4°
挤压后肉眼观察无裂缝保护良好，无锈蚀和油污，牙形饱满光滑无裂纹或其它肉眼可见缺陷
无1扣以上完整丝扣外露
丝头螺纹与套筒螺纹满足连接要求，螺纹结合紧密，无明显松动，以及相应处理方法得当
//////
//////
//////
/
/
/
4．主控项目
钢筋连接
机械连接
直锥螺纹连接接头
螺纹匹配///
5 钢筋间距、保护层符合规范和设计要求
1 钢筋长度方向
局部偏差±1/2净保护层厚(35mm) ±17.5mm
排架、梁、柱
一般项目
3
双排钢筋，其排与排间距2
同一排受力钢筋间距
允许偏差±0.5 d间距150mm
允许偏差±0.1倍间距
（±15mm）
///
板、墙
允许偏差±0.1倍排距允许偏差±0.1倍箍筋间距
局部偏差±1/4净保护层厚（±8.75mm）
4 梁与柱中箍筋间距
///
5 保护层厚度
施工主控项目检测点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于70%，实际，且不合格点不集中
单位
自评意见监理单位复核意见
分布。
工序质量等级评定为：
施工单位：
经复核，主控项目检验点点不集中分布。
工序质量等级评定为：
监理单位：
年
月
日
年
月
日
，且不合格
100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于70%，实际
山西省中部引黄工程
表2-4.5
单位工程名称分部工程名称单元工程名称、项次止水带灌浆管路主控止水项目
伸缩缝铁件施工
4
伸缩缝缝面铁件高程、方位、埋入深度及外露长度等
宽
一般止水项目
2 带
搭接长度1
带偏差
高长橡胶止水带
允许偏差±2mm（8mm）
允许偏差±20mm
≥100mm
/
/
/
条
3
安装
1
部位
普通混凝土工程预埋件制作及安装工序施工质量验收评定表
山西省中部引黄工程
总干3#隧洞
#主洞
13标
游工程
工序名称施工单位施工日期
普通混凝土工程预埋件制作及安装
中铁十二局集团有限公司年
月
日～
年
月
日合格率
洞身衬砌
(
～
质量标准
)
检验项目带外观
检查（测）记录合格数
表面平整、无浮皮、锈污、油渍、砂眼、钉孔、裂纹等
符合工艺要求
安装位置符合设计要求，
固
/
/
/
/
2 接头
/
定牢靠、平直、连续，不得
有扭曲现象
平整、顺直、干燥，外露铁件应割除，确保伸缩有效
符合设计要求允许偏差±5mm（300mm）
/
5 / /
/
3
伸缩缝铁件施工
带中心线与接缝中心
线安装偏差铺设闭孔泡沫板或其
他闭缝板铁件外观主控项目检验点
允许偏差±5mm 铺设厚度均匀平整、牢固、相邻块安装紧密平整无缝表面无锈皮、油污等
/
70 %，实际
/
/ 且不合格
4
5
100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于
施工单位自评意见
点不集中分布。
工序质量等级评定为：
施工单位：
经复核，主控项目检验点
年
月
日70%，实际
，
100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于
监理单位复核意见
且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
监理单位：
年
月
日
表2-4.6
单位工程名称分部工程名称
山西省中部引黄工程
混凝土浇筑工序施工质量验收评定表
山西中部引黄施工
13标隧洞工程
（总149+735.10-总165+029）总干3#隧洞
#主洞洞身衬砌
（
～
质量标准
无不合格料入仓，如有少量不合格料入仓，应及时处理至达到要求。厚度不大于振捣棒有效长度的
90%铺）游工程
工序名称施工单位
混凝土浇筑
中铁十二局集团有限公司
单元工程名称、部位评定日期年月日～年月日
项次检验项目检查（测）记录合格数
合格率(%)
1 入仓混凝土
2 平仓分层
设均匀，无骨料集中现象分层清楚，振捣器垂直插入下层
5cm，有次序，间
主控项目
3 混凝土振捣
距、留振时间合理，无漏振、无超振
4 铺筑间歇时间浇筑温度（指有
符合要求，无初凝现象
5 温控要求的混凝
土）
满足设计要求/ / /
6 混凝土养护
表面保持湿润，连续养护时间基本满
足设计要求
厚度宜为2～3cm均匀平整，无漏铺
1 砂浆铺筑
2 一般项目
4 3
积水和泌水插筋、管路等埋设件以及模板的
保护混凝土表面保护
无外部水流入，泌水排除及时
保护好，符合设计要求
保护时间，保温材料质量符合设计要求
脱模时间符合施工技术规范或设计
要求
/ / /
5 脱模
主控项目检测点
施工单位自评意见
不集中分布。
100%合格，一般项目逐项检测点的合格率不低于70%，实际，且不合格点
工序质量等级评定为：
施工单位：
经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点
监理单位复核意见
率不低于70%，实际
工序质量等级评定为：
监理单位：
，且不合格点不集中分布。
年月日
100%合格，一般项目逐项检测点的合格
年月日
表2-4.7单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位
山西省中部引黄工程
外观质量检查工序施工质量验收评定表
山西中部引黄施工
13标隧洞工程
（总149+735.10-总165+029）总干3#隧洞
#主洞
游工程
工序名称施工单位评定日期
外观质量检查中铁十二局集团有限公司年
月
日～
年
月
日
洞身衬砌
（
～质量标准
）
项次检验项目检查（测）记录合格数
合格率(%)
1 主控项目
2
表面平整度符合设计要求
形体尺寸
符合设计要求或允许偏差
±20mm
3 重要部位缺损不允许，应修复使其符合设计要求
1
麻面、蜂窝
麻面、蜂窝累计面积不超过经处理符合设计要求
0.5%。
单个面积不超过
一般项目
3
错台、跑模、
掉角
2
孔洞
0.01m2，且深度不
超过骨料最大粒径，经处理符合设计要求
经处理符合设计要求
4 表面裂缝
短小、深度不大于钢筋保护层厚度的表面裂缝经处理符合设计要求
主控项目检测点
施工单位自评意见
不集中分布。
100 %合格，一般项目逐项检测点的合格率不低于70 %，实际，且不合格点
工序质量等级评定为：
施工单位：
年
经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点
月
日
100%合格，一般项目逐项检测点的合格
监理单位复核意见
率不低于70%，实际
工序质量等级评定为：
，且不合格点不集中分布。
监理单位：
年
月
日
山西省中部引黄工程
表2-B-1
混凝土单元工程原材料检验备查表
质量负责人：
山西中部引黄施工
13标隧洞工程
（总149+735.10-总165+029）
单元工程量
试验负责人：
单位工程名称
监理工程师：
分部工程名称总干3#隧洞#主洞游工程施工单位中铁十二局集团有限公司
单元工程名称、部位
洞身衬砌
（
～
）
评定日期年月日～年月日
原材料质量检验情况
项次
材料名称
生产厂家
产品批号
检验日期
检验结论
1 水泥
2 钢筋
3 掺合料
4 外加剂
5 止水片（带）
山西省中部引黄工程
表2-B-2、3 单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位
混凝土单元工程骨料、拌合物性能检验备查表
山西中部引黄施工
13标隧洞工程
（总149+735.10-总165+029）总干3#隧洞
#主洞
游工程
单元工程量施工单位评定日期
中铁十二局集团有限公司年
月
日～
年
月
日
洞身衬砌
（
～
）
原材料质量检验情况
项次
检验项目
检验时间
细骨料
1 2 3
含泥量细度模数人工砂石粉
含量
检验数据
检验情况
检验结论
粗骨料
1 2
含泥量超逊径
混凝土拌合物性能
1 2
最小拌合时间
称量砂子、小石饱和面干含水率
坍落度（VC）值含气量出机口温度
3
4
5 6
试验负责人：质量负责人：监理工程师：
