处方点评工作表
医疗机构名称：
点 评 人： 填表日期：
序号 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 年龄 (岁) 抗菌药 注射剂 国家基本药物品种数 药品通用名数 处方 金额 处方 医师 审核、调配 药师 核对、发药 药师 是否 合理 （0/1） 存在问题 （代码） 姓 名 诊 断 药品品种 （0/1） （0/1） 序号 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 姓名 年龄 (岁) 诊 断 药品品种 抗菌药 注射剂 国家基本药物品种数 药品通用名数 处方 金额 处方 医师 审核、调配 药师 核对、发药 药师 是否 合理 （0/1） 存在问题 （代码） （0/1） （0/1） 序号 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. . 65. 66. 67. 68. 69. 70. 姓名 年龄 (岁) 诊 断 药品品种 抗菌药 注射剂 国家基本药物品种数 药品通用名数 处方 金额 处方 医师 审核、调配 药师 核对、发药 药师 是否 合理 （0/1） 存在问题 （代码） （0/1） （0/1） 序号 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. . 90. 91. 92. 93. 94. 95. 姓名 年龄 (岁) 诊 断 药品品种 抗菌药 注射剂 国家基本药物品种数 药品通用名数 处方 金额 处方 医师 审核、调配 药师 核对、发药 药师 是否 合理 （0/1） 存在问题 （代码） （0/1） （0/1） 96. 97. 总计 平均 ％
A= B= C= E= G= I= K= L= O= P= D= F= H= J= 注：
1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；
G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A； I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。 O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数 2.存在问题代码
（1）不规范处方 ：
1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6.未使用药品规范名称开具处方的；
7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11. 单张门急诊处方超过五种药品的；
12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
13. 开具品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 （2）用药不适宜处方： 16.适应证不适宜的； 17.遴选的药品不适宜的；
18.药品剂型或给药途径不适宜的； 19.无正当理由不首选国家基本药物的； 20.用法、用量不适宜的； 21.联合用药不适宜的； 22.重复给药的；
23.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 24.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 25.无适应证用药；
26.无正当理由开具高价药的； 27.无正当理由超说明书用药的；
28.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
