社区服务活动记录表

班级： 姓名： 服务主 题 服务社 区 . 个 人 主 要 服 务 内 容 简 述 ， 个 人 服 务 体 会 感 想 》 收 获 服 务 ' … 签名： 年 月 日 组织者 服务时间 社 区 评 价 ￥ 及 意 见 , 服务社区盖章 ＼签名 年 月 日 注：本表每次社区服务活动记录表，高中阶段每学年活动时间不少于一周、认定2学分，三年总计6学分.

《社区服务活动》评价与学分认定表

班级： 姓名： 参 加 、 社 区 服 务 活 动 情 况 记 录 】 及 评 价 序号 - 1 ` 2 3 4 5 服务 时间 者 > 班主任签名： 年 月 服务社区 组织服务内容 表现评价 自我评组织者价 评价 — ！ 社区服务活动综合评定等级： 日 学 分 认 定 班主任意见 | （在相应栏签名） 教务处审查意见 学校主管领导审批意见 合格 不合格 合格 ? （2（0分） （2分） 不合格 分） （0分） 合格 （2分） 不合格 （0分） 说明： 1、自评、组织者评价、综合评定均采取等级制，评定等级为：优、良、合格、不合格。

2、本表作为每学年社区服务学分认定表，高中阶段每学年活动时间不少一周，认定2学分，三年总计6学分。

3、社区服务活动综合评定由班主任根据组织者的评价意见评定。