吴江市建设工程质量检测中心有限公司
委托单位 建设单位 工程名称 工程地址 监理单位 委托日期 送样人签字 样品名称 检测依据 出厂编号 样品来源和 特性描述 样品特性 抽样方式 随样品附件和 技术文件 样品分类 报告提交方式 报告形式 委托方通讯地址 备注 等级 要求完成 时间 数 量 成型日期 天 性能待查：□ 年 月 日 材料试验送样单
江苏华电吴江热电有限公司 江苏华电吴江热电有限公司 锅炉除尘改造工程3#炉 联系电话 见证员签字 包装方式 样品来源 送样：□ 抽样：□ 施工单位：科林环保装备股份有限公司 工程编号： 要求对上述样品和文件保密：□ 无要求：□ 型号规格 部位 产地 养护条件 自取：□ 挂号邮寄：□ 特快专递：□ 电子邮件：□ 简易格式：□ 标准格式：□ 样品处置方式 中心处理：□ 委托方取回：□
