面向医保的医嘱智能面向医保的医嘱智能指引智能指引系统的指引系统的开发与应用系统的开发与应用 赵霞 田燕 陈穗芬 陈伟元 ① 广州军区广州总医院信息中心，510010，广州市流花路111号 ② 成都木老仁康软件信息有限公司，610041，成都市武侯区人民南路四段49号 摘 要方法： 要 目的：目的：开发一套面向医疗保险患者的以临床医嘱智能指引信息系统。方法方法：使用嵌入式对医嘱行为进行提示和监控，采用智能知识库对医保法规进行贯彻执行。结果结果：结果：将医保性法规对医嘱的监管由静态的被动的事后惩罚转向动态的实时的事前指引，将性法规的变化及时地反映给临床一线的医嘱制定者。结论结论： 结论：系统使医院在医保范围内更好地为患者服务。 关键词 关键词 医嘱监控 智能 医保 ①①①② 1 引言 引言 目前，全国各地先后出台了医保制度改革总体规划和实施方案，地级以上市基本都已建立了基本医保制度，覆盖人群超过1亿。实施医保后，患者最关心的就是治疗效果与住院费用的报销比例。如果在整个诊疗活动中，医生不能在诊疗期间有效控制医保范围内用药与治疗项目，势必会造成患者出院结算时自费项目增多，往往导致患者拒付的现象发生。由于医保患者在院治疗期间，报销费用由医疗服务机构预先垫付，医保中心定期地给疗服务机构下拨医保报销费用，患者一旦拒付，已经产生的治疗费用，则会给医疗服务机构造成损失，最终落实到科室或医生造成个人经济利益的损失。但药品和诊疗项目多达几千种，要让医生记住哪些是医保目录内的项目很困难，并且医保相对较多、较复杂，医生对医保的理解程度有所不同，如果每次下达医嘱前都去查对医保目录内的药品或诊疗项目以及相关的医保，必然会增加医生的心理负担与工作负担。 针对这种情况，我院开发了一套面向医保患者以临床医嘱为源头的智能指引信息系统，该系统将医保性法规对医嘱的监管由静态被动的事后惩罚转向动态实时的事前指引，将性法规的变化及时地反映给临床一线的医嘱制定者，从而在医保范围内更好的为患者做好医疗服务。 [1]2 系统架构 系统架构 目前，国内医疗机构为满足医保系统的接入基本上采用了医保前置服务器和嵌入式接口方式与原有的HIS系统进行对接。医保中心根据本地区的医保，负责维护基本医疗保险和工伤保险药品以及治疗项目目录。同时还负责审核参保人员报销费用清单。 医嘱智能指引系统针对上述情况，将HIS系统的药品数据、诊疗项目数据与医保相关数据进行对接，医政管理门部通过后台的数据定义工具，根据性医疗法规定义相关监控规则，通过前台工作站进行无缝衔接技术嵌套后，对医生下达患者治疗医嘱或处方进行全方位的监控。同时，辅助医生在范围内进行治疗方案的决策支持。 图1 3 系统 系统特点系统特点 特点 3.1“3.1“规范”规范”与“弹性”弹性”相结合 相结合 该系统的监控规则和数据维护由医政管理部门根据本地的性法规，同时结合医院的实际情况自行定义。既遵守了国家和当地对医保的规章制度，又体现了医院具体的医保管理方式。 3.2易升级、易升级、维护工作量小 前台工作站与系统服务器之间的通讯采用了常用的标准维护工作量小通讯协议和标准的XML数据传输格式，使工作站部署简单。 3.3运行稳定、运行稳定、高并发量 系统使用了“软件网关”和“缓存”机制，有效地提高了高并发量访问速度和负载能力，使系统在异步通讯和负载平衡以及高并发运行时，系统性能的稳定性等方面得到了很好的解决，有效地预防了因产品功能嵌套所带来的HIS系统运行不稳定等现象发生。 3.4针对医嘱制定进行实时动态指引 针对医嘱制定进行实时动态指引 该系统采用智能知识库系统，将医保性法规对医嘱的监管由静态被动的事后惩罚转向动态实时的事前指引，将性法规的变化及时地反映给临床一线的医嘱制定者。 4 系统4 系统功能系统功能 功能 图2 4.1下达医嘱前的提示性信息 下达医嘱前的提示性信息 4.1.1项目简要提示信息 临床医生在开医嘱或处方时，系统自动提示该药品或诊疗项目简要提示信息项目相关信息（费用等级、自付比例、报销金额、自付金额、给药说明等）。 图3 4.1.2即时性辅助决策提示 即时性辅助决策提示 即时性辅助决策提示主要是给医生在下达医嘱时，及时告知下达的当前医嘱存在不符合医政管理部门定义的使用范围，由医生根据患者的病情需要进一步做出决策。主要针对患者费别变更提示；限门、限专、限二专或限工伤项目提示；贵重药品提示；单项材料超千元提示；临床抗生素分级管理提示等。 4.2医保项目合理性监控 医保项目合理性监控 医生在下达的医嘱或处方完成之后，执行“保存”或“提交”时，系统自动对当天患者所有医嘱进行合理性应用监控。通过对医生开具的医嘱或处方进行监控，使医保项目的合理性应用又多了一道防火墙。 图4 4.2.1自费项目监控 有效地防止医生对医保的理解程度不同和宣讲力度不够需自费项目监控要自费或部分自费的药品和诊疗。若医生没有事先告之患者，系统在发现自费项目时，自动提示医生在使用之前有义务告知患者或其家属，并要求打印相应的“自费项目使用同意书”和填写使用理由，该理由的填写将被系统采集，提供给医政管理部门进行统计分析。 4.2.2对三线抗生素及使用数量的监控 根据《抗菌药物临床应用指导原则》中“抗对三线抗生素及使用数量的监控菌药物临床使用权限管理”规定，对二线、三线抗生素使用时，必须符合职称身份才能使用，系统根据当前医生的职称进行监控，如发现不符合职称用药情况，自动提示医生填写使用理由，该理由的填写将被系统采集，提供给医政管理部门进行统计分析，有效地监督抗生素的合理应用。 4.2.3限门项目监控 限门项目监控 医保规定限门项目只能用于门诊患者，不能用于住院患者，否则医保中心将会对该费用进行卡控，系统如果监控到当前医嘱存在限门，自动提示医生调整给药方案，否则医嘱不能正常“保存”或“提交”。 4.2.4限专、限专、限二专项目监控限二专项目监控 医保规定限专项目只能用于相关疾病的适应症，项目监控不能用于其它疾病，否则医保中心将会对该费用进行卡控，系统如果监控到当前医嘱存在限专、限二专，自动提示医生当前患者的疾病是否与医保规定的疾病适应症相符，如有不符及时调整给药方案。 4.2.54.2.5限工伤项目监控 医保规定限工伤项目只能用于工伤患者，不能用于普通限工伤项目监控住院患者，系统如果监控到当前医嘱存在限工伤，自动提示医生当前患者是否属于工伤患者，如果不是则及时调整给药方案。 4.2..2.6贵重药品监控 贵重药品监控 系统根据当前医嘱监控是否存在贵重药品，如果存在自动提示医生该药品属于贵重药品在使用前请填写申请表和附带相关的化验报告单，否则将做自费处理，同时填写使用理由，该理由的填写将被系统采集，提供给医政管理部门进行统计分析。 4.2.74.2.7单项材料超千元监控单项材料超千元监控 系统根据当前医嘱监控是否存在单项材料超千元，如果材料超千元监控存在自动提示医生该单项材料超千元，在使用之前必须填写项目审批表，否则将做自费处理，同时填写使用理由，该理由的填写将被系统采集，提供给医政管理部门进行统计分析。 4.3医保及病人费用分摊数据查询 医保及病人费用分摊数据查询 4.3.1医保信息查询医保信息查询 信息查询 该信息查询中心是一个运行程序，不需要嵌套在医生工作站上，拷贝即可以使用，通过该模块可以查阅到国家及当地的医保性文件、医保费用等级、自付比例、给药说明等。 4.3.24.3.2医保病人预结算费用分摊控制信息及时查询 医保病人预结算费用分摊控制信息及时查询 临床医生可以通过“医保病人费用预结算”功能，可以随时地了解病人医保费用的分摊情况，很好地把握病人是否可以透支，预交金是否足以支付住院期间自付项目的费用等。 图5 4.4医政管理部门在线监管 医政管理部门在线监管 医政管理部门通过该工作站，可以实时在线地查看全院在院医保患者的分布情况，以及每一个患者当前的费用、预交款、自付金额、报销金额、自付比例和报销比例等。同时还可以审查每一个患者有多少属于自费项目是否合理、是否存在限门、限工伤、限专等治疗项目，从而使医政管理部门的监管力度得到进一步的提高。 4.5医嘱监控结果采集数据统计分析工作站 医嘱监控结果采集数据统计分析工作站 系统自动把医生在下达医嘱或处方的过程当中填写的使用理由进行数据采集，供医政管理部门进行统计分析，如按科室、医生统计、监控项目、监控结果、使用理由、抗菌药物使用情况及抗菌药物使用率排序、按品种和用药次数统计全院科室及医生抗菌药物使用前五位情况，等等。 5 系统效益 系统效益 系统效益 医嘱智能监控指引系统有效地加强了医生对医保的了解，减少了因不了解医保造成的个人扣罚；智能化地告知医生相关医保，减轻医生的心理负担与工作负担；及时便捷地获知最新医保，辅助医生进行治疗决策[2]；提高医院的信息化服务和医政管理部门的监管力度，为医院带来了良好的社会效益。 参考文献 参考文献 [1] www.mlrkon.com [2] 医保合理医疗智能系统监督医生开处方不出错. http://news.sina.com.cn/c/2008-08-26/043114355250s.shtml
