住 院 记 录
婚姻：已婚 职业：无业年纪：31岁
性别：女 平易近族：汉族 病史陈述者：患者本身
主诉：间断性右下腹痛伴月经平常2年,加重1月余.
现病史：患者近2年来常自发右下腹隐痛,于活动.受凉.月经前后及经期加重,有时痛苦悲伤激烈,不克不及活动,歇息或热敷下腹可缓解,最长中断40分钟,激烈痛苦悲伤发生发火时可伴头晕.乏力.恶心,不伴尿频.尿急.尿痛,不伴发烧.近1月余,患者自发痛苦悲伤程度加重,发生发火次数加倍频仍,于当地病院就诊,行黑色B超提醒“囊肿.肌瘤”,具体不详,未予治疗.遂就诊于我院,行B超提醒：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区,宫内节育器.患者平昔经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天停止,量更少.白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂过敏,自行停药.近1周患者因外出便利干净自发白带污浊,呈“豆腐渣样”,异味加重.入我院后外阴瘙好转.自发病以来,患者精力好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无显著转变.
既往史：否定高血压.糖尿病.高脂血症,否定心脏病.肾病史,否定肝炎.结核病史.否定外伤史,青霉素.前锋过敏,否定输血史,否定药物食物过敏史.
小我史：生于河北,久居当地.不嗜烟酒.否定放射线.毒物接触史,否定疫区疫水接触史.
月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×,G2P1,打胎一次.避孕环避孕.9年前剖宫产生下一子,爱人和儿子体健.
家族史：怙恃体健,否定家族遗传性疾病及相似疾病.
体 格 检 查
T 36.4℃, P70次/分, R 18次/分, BP100/70mmHg,BMI24 kg/㎡
发育正常,养分优越,中等体型,面庞正常,神志清晰,步入病房,自立体位,查体合作.全身皮肤无黄染.惨白.发绀,无皮疹及皮下出血,无肝掌.蜘蛛痣,皮肤弹性可.全身浅表淋凑趣未触及肿大.头颅无畸形,毛发散布平均,头颅无压痛;眼睑无水肿.下垂,眼球无凸出.凹陷,各向活动充分,无震颤,结膜无惨白,球结膜无充血.水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道未见平常排泄物,乳突无压痛.鼻无畸形,鼻腔通行,各副鼻窦无压痛;口唇无惨白.发绀,口腔粘膜完全无破溃,伸舌居中,无震颤,咽无充血,扁桃体不大.颈无抵抗,未触及颈动脉平常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大,未闻及颈部血管杂音.胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,双侧触觉语颤对称,未触及肋膜摩擦感,双肺叩清音,肺下界分离位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未及肋膜摩擦音.心前区无平常隆起,未触及心尖搏动,各瓣膜区未触及震颤,未触及心包摩擦感,叩诊心界不大,心律不齐,心率70次/分,第同心专心音强弱不等,P2专 科 检 查外阴已婚未产型,阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,干净度
Ⅲ度,无滴虫,微生态检讨可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无平常.宫颈未产型,可见尾丝,宫体中位,稍大,质硬,活动度好,无压痛.举痛.双附件未及.
辅 助 检 查
B超：右卵巢囊肿---巧囊？
左卵巢内钙化区
宫内节育器
初步诊断：右卵巢附件肿物---巧囊？
盆腔子宫内膜异位症？
外阴阴道假丝酵母菌病
宫内节育器
剖宫产术后
初次病程日记
一.病例特色：
1.患者31岁青年女性,慢性病程.
2.主因“间断性右下腹痛2年,加重1月余”入院.患者近2年来常自发右下腹隐痛,于活动.受凉.月经及前后加重,有时痛苦悲伤激烈,不克不及活动,歇息或热敷下腹可缓解,最长中断40分钟.近1月余,患者自发痛苦悲伤程度和频率增长,遂就诊于我院.患者平昔月经时光2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天停止,量更少.非月经期白带中有血丝,有血腥味,同房后加重.外阴瘙痒1月余,白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周.
3.既往史：9年前行剖宫产,青霉素.前锋过敏,自述对玉米须过敏.
4.专科检讨：外阴已婚未产型,阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,干净度Ⅲ度,无滴虫,微生态检讨可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无平常.宫颈未产型,可见尾丝,宫体中位,稍大,质硬,活动度好,无压痛.举痛.双附件未及.
5.帮助检讨：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区,宫内节育器.
二.诊断及辨别诊断：
1.右卵巢附件肿物---巧囊？:患者育龄女性,慢性右下腹痛2年,于月经期前后加重,B超提醒：右卵巢附件肿物---巧囊？应联合术中及病理明白诊断.需与以下疾病辨别：（1）盆腔炎性疾病：患者曾行剖宫产一次,刮宫一次,是盆腔炎性疾病的高危身分.患者下腹痛,多为中断性隐痛,活动后加重,阴道不规矩流血淋漓不尽均支撑该诊断,应进一步完美CRP.ESR.宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检讨,并联合术中及术后病理明白诊断.（2）盆腔淤血分解征:患者育龄妇女,慢性右下腹痛2年,于月经期前后加重,近2年来月经量较前削减,有流产史,妇科检讨未见显著平常,联合术中及病理明白诊断.（3）包裹性积液：患者9年前行剖宫产,慢性右下腹痛2年,不克不及消除术后粘连后盆腔形成包裹性积液,激发慢性痛苦悲伤.可联合腹部B超.术中及病理明白诊断.（4）晚期妇科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹痛2年,
白带中有血丝伴异味2年,超声示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区,不克不及消除晚期妇科癌肿,可联合术中及病理明白诊断.
2.盆腔子宫内膜异位症？：依据该患者病史.查体及帮助检讨,盆腔子宫内膜异位症是巧克力囊肿产生的重要原因,若巧囊诊断成立,盆腔子宫内膜异位症诊断根本可以确立.具体辨别如前述.
3.外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒1月余,白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周.阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,干净度Ⅲ度,无滴虫,微生态检讨可见假丝酵母菌芽孢及菌丝,诊断根本明白.
4.宫内节育器：病史及超声供给,诊断明白.
5.剖宫产术后：病史供给,诊断明白.
三.诊疗筹划：
1.完美血.尿.便通例,凝血,生化,感筛,胸片,心电图,CA125,AFP,HCG.
2.尿妊免.CRP.ESR
3.腹腔镜探查,术中取病理.
