甲方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________
乙方：_________________
法定代表人(负责人)：_________________。
甲乙双方就_________________一案，关于赔偿问题达成如下协议：
1、________________
2、________________
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交_________________市卫生局一份备案，具有同等法律效力。
甲方：_________________(签字并按手印)
_____________年________________月_________________日
乙方：_____________盖章(法定代表人签字)
________________年_____________月_________________日
