申请人：张某，男， 年 月 日出生，汉族，现住址： 电话：
被申请人：某某有限公司
地址：即墨市 事处 号 电话：
法定代表人：
申请事项：
一、依法解除双方劳动关系。
二、裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金13740元，一次性工伤医疗补助金28177.28元，一次性伤残就业补助金44027元，以上共计人民币85944.28元。
三、裁决被申请人支付申请人经济补偿金2400元。
事实与理由：x年6月5日，申请人到被申请人处工作，从事缝纫工。x年12月1日上午8时许，申请人在上班途中，发生致申请人受伤的交通事故。x年1月10日，即墨市劳动局认定申请人为因公负伤，x年4月23日，青岛市劳动能力鉴定委员会确认申请人为七级伤残。后，被申请人拒不自觉支付申请人工伤待遇，故依法申请仲裁，请求贵委依法裁决。
此致
即墨市劳动争议仲裁委员会
申请人：
x年5月30日
