本 人_____（工伤个人编号 __________） ， 性别_____，身份证号码_____， 住址__________ 。 工伤时间 __________，工伤认定书编号：__________。 伤残等级_____于_____月_____日解除（终止）劳动关系，并中止工 伤保险关系，现申请领取一次性救助金。
申请人：
_____年_____月_____日
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