申请人：_________________，女，_____族，__________年_____月_____日出生，住__________，电话：_________________
申请事项
请求对医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。
事实理由
申请人诉__________区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。申请人也坚持认为__________区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《高级人民关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。
此致
__________区人民
申请人：______________
申请日期：_________________
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